AHRQ評(píng)價(jià)國(guó)家醫(yī)療保健質(zhì)量與差異性的方法及應(yīng)用概述

黃超，趙靖

(國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心，北京市 100044)

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?他山之石?

AHRQ評(píng)價(jià)國(guó)家醫(yī)療保健質(zhì)量與差異性的方法及應(yīng)用概述

黃超，趙靖

(國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心，北京市 100044)

通過(guò)介紹美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(AHRQ)對(duì)美國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健質(zhì)量和差異性的評(píng)價(jià)方法及其在評(píng)價(jià)美國(guó)各州醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效方面的應(yīng)用，旨在為建立完善我國(guó)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系評(píng)價(jià)，使我國(guó)居民享有更加公平、可及、高質(zhì)量的醫(yī)療保健提供有益的借鑒。

AHRQ；醫(yī)療保健質(zhì)量；醫(yī)療保健差異性；績(jī)效評(píng)價(jià)

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.027

根據(jù)1999年醫(yī)療保健研究與質(zhì)量法案規(guī)定，美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(Agency for American Healthcare Research and Quality,AHRQ)自2003年開(kāi)始，每年都要代表美國(guó)衛(wèi)生與人口服務(wù)部向國(guó)會(huì)提交國(guó)民醫(yī)療保健質(zhì)量報(bào)告(National Healthcare Quality Report)與國(guó)民醫(yī)療保健差異報(bào)告(National Healthcare Disparities Report)[1-2]。自2014年開(kāi)始，國(guó)家醫(yī)療保健質(zhì)量與差異性報(bào)告被整合到一份報(bào)告中，即國(guó)民醫(yī)療保健質(zhì)量與差異性報(bào)告(National Healthcare Quality and Disparities Report,QDR)。QDR提供了一個(gè)綜合性的觀點(diǎn)，反映了美國(guó)大眾獲得醫(yī)療保健的質(zhì)量，以及不同種族、民族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體在醫(yī)療保健體驗(yàn)方面的差異性及變化趨勢(shì)。此報(bào)告的目的是評(píng)估美國(guó)國(guó)家和各州醫(yī)療衛(wèi)生體系的績(jī)效，確認(rèn)優(yōu)勢(shì)和不足。決策者可以利用此報(bào)告的數(shù)據(jù)來(lái)明確已經(jīng)取得的成功，也可用于指導(dǎo)未來(lái)的工作以實(shí)現(xiàn)更加協(xié)調(diào)、可負(fù)擔(dān)的和公平的醫(yī)療保健。

1　指標(biāo)體系

QDR有三個(gè)評(píng)價(jià)維度，即醫(yī)療保健的可及性、醫(yī)療保健的質(zhì)量和國(guó)家質(zhì)量策略(National Quality Strategy,NQS)優(yōu)先項(xiàng)，包括來(lái)自40多個(gè)國(guó)家數(shù)據(jù)資源的250多項(xiàng)指標(biāo)，涵蓋了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與配置的廣泛領(lǐng)域[1,3]。

1.1醫(yī)療保健的可及性

此維度是評(píng)價(jià)全體美國(guó)居民或重點(diǎn)人群(具有更高風(fēng)險(xiǎn)獲得較差的醫(yī)療保健的人群)對(duì)醫(yī)療保健的可及性，追蹤可及性隨時(shí)間的變化，確定正在改善和未改善的影響可及性的因素。影響可及性的因素包括是否享有醫(yī)療保險(xiǎn)、通常的醫(yī)療保健來(lái)源、護(hù)理的及時(shí)性等。對(duì)低收入或少數(shù)人群的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入也加入到測(cè)量指標(biāo)之中。

1.2醫(yī)療保健的質(zhì)量

此維度是評(píng)估全體美國(guó)居民和重點(diǎn)人群享受的醫(yī)療保健的質(zhì)量，追蹤醫(yī)療保健質(zhì)量隨時(shí)間的變化，找出醫(yī)療保健中正在改善或是沒(méi)有改進(jìn)的方面。考察廣泛的服務(wù)領(lǐng)域(預(yù)防、急診治療、行為醫(yī)學(xué)服務(wù)、慢性病管理)和設(shè)施領(lǐng)域(醫(yī)生診室、衛(wèi)生中心、急診部、透析中心、醫(yī)院、精神衛(wèi)生和藥物濫用治療設(shè)施、護(hù)理院、臨終關(guān)懷中心等)。

1.2.1指標(biāo)的分類。(1)醫(yī)療保健的過(guò)程。指標(biāo)通常反映人們獲得所需醫(yī)療保健的比例，或是人們獲得不需要的醫(yī)療保健的比例。(2)醫(yī)療保健的結(jié)果。這些指標(biāo)通常反映不良事件或死亡的比率。這些指標(biāo)通常根據(jù)年齡、性別做調(diào)整，并發(fā)癥也做此調(diào)整。只有與醫(yī)療保健過(guò)程相關(guān)的死亡率才被追蹤。比如，結(jié)腸癌死亡率與結(jié)腸癌篩查有關(guān)，所以被追蹤。(3)病人對(duì)醫(yī)療保健的感受。這些指標(biāo)大多反映在接受醫(yī)療保健時(shí)遇到困難的人們的比例。(4)基礎(chǔ)設(shè)施。這些指標(biāo)反映不同醫(yī)療保健資源的可得性。這些指標(biāo)通常難以說(shuō)明不滿足醫(yī)療保健需求是由于資源少造成的，或是這些資源是不需要的。因此，這些指標(biāo)只在上述三類指標(biāo)不適用時(shí)才使用。

1.2.2指標(biāo)集的優(yōu)化。當(dāng)某項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集停止了或是新的科學(xué)數(shù)據(jù)證明該指標(biāo)不能反映高質(zhì)量的醫(yī)療保健，該項(xiàng)指標(biāo)就會(huì)被刪除。另外，當(dāng)某項(xiàng)指標(biāo)的整體表現(xiàn)水平超過(guò)95%也會(huì)被刪除(這些指標(biāo)的改進(jìn)空間不大)。當(dāng)一些服務(wù)的臨床指南設(shè)立新的目標(biāo)或新的頻度，某些指標(biāo)就會(huì)根據(jù)臨床建議作更改。被刪除或更改的指標(biāo)的數(shù)據(jù)還會(huì)一直收集，一旦這些指標(biāo)表現(xiàn)低于95%，會(huì)被重新加到報(bào)告中。

1.3國(guó)家質(zhì)量策略優(yōu)先項(xiàng)(NQS Priorities)

2010年，可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案規(guī)定美國(guó)衛(wèi)生和人類服務(wù)部負(fù)責(zé)確定并實(shí)施NQS，以實(shí)現(xiàn)更好的保健(通過(guò)提供以病人為中心的、可依賴的、可及的和安全的醫(yī)療保健，提高整體質(zhì)量)，健康人/健康社區(qū)(通過(guò)支持可信的干預(yù)措施解決行為、社會(huì)、環(huán)境中影響健康的決定因素，提高美國(guó)居民健康)和可負(fù)擔(dān)的保健(降低個(gè)人、家庭、雇主和政府在醫(yī)療保健質(zhì)量上的花費(fèi))。NQS是經(jīng)過(guò)透明的、與廣泛利益相關(guān)者相合作的流程建立的，超過(guò)300個(gè)團(tuán)體、組織和個(gè)人，分別代表了組成衛(wèi)生保健行業(yè)的各個(gè)部分與普通大眾，為NQS的制定提供了建議。NQS為確認(rèn)和優(yōu)化質(zhì)量改進(jìn)措施，分享借鑒成功經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ剑u(píng)估全國(guó)、各州和私人醫(yī)療保健提供者的成績(jī)提供了指導(dǎo)。NQS有6個(gè)優(yōu)先項(xiàng)，用以解決美國(guó)人面臨的最常見(jiàn)的健康問(wèn)題[1,3]。

(1)病人安全：通過(guò)在提供醫(yī)療保健時(shí)減少危害的發(fā)生使醫(yī)療保健更健康，追蹤醫(yī)療保健設(shè)施的安全性，包括醫(yī)院、護(hù)理院、家庭醫(yī)療設(shè)施、門(mén)診設(shè)施等。

(2)以人為中心的醫(yī)療保健：確保每一個(gè)人和家庭都參與到他們獲得的醫(yī)療保健中，檢查每個(gè)人獲得的醫(yī)療保健服務(wù)的經(jīng)歷，包括在醫(yī)院或是在家里獲得的；測(cè)量醫(yī)患溝通和患者滿意度。醫(yī)療保健需要適應(yīng)個(gè)體和家庭的環(huán)境，以及不同的文化、語(yǔ)言、健康意識(shí)、社會(huì)背景等。

(3)醫(yī)療保健的協(xié)調(diào)性：美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)在協(xié)調(diào)服務(wù)提供者和服務(wù)方面的表現(xiàn)，指標(biāo)也包括衛(wèi)生設(shè)施與衛(wèi)生技術(shù)的轉(zhuǎn)化。

(4)有效的治療：促進(jìn)對(duì)致死性疾病最有效的干預(yù)或治療，從心血管疾病開(kāi)始，對(duì)在美國(guó)致死率和發(fā)病率的主要疾病的治療。

(5)生活健康：與社區(qū)合作共同促進(jìn)有益生活健康的做法的廣泛使用。檢查醫(yī)療保健服務(wù)，特別是與臨床狀況相關(guān)的，如產(chǎn)婦和兒童健康，生活方式改善，臨床預(yù)防措施等。

(6)保健的可支付性：通過(guò)制定和推廣新的衛(wèi)生保健模式，使個(gè)人、家庭、雇員和政府更容易負(fù)擔(dān)優(yōu)質(zhì)的保健。討論衛(wèi)生保健的花費(fèi)，追蹤影響保健的經(jīng)濟(jì)障礙指標(biāo)，衛(wèi)生保健資源的不合理使用。

2　分析方法

2.1人群選擇

以前許多聯(lián)邦政府調(diào)查不包括在軍隊(duì)服役、在療養(yǎng)院、監(jiān)獄或精神病院的人群；許多機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不包括隸屬于國(guó)防部、退伍軍人事務(wù)部等的聯(lián)邦機(jī)構(gòu)設(shè)施。QDR對(duì)美國(guó)所有居民獲得醫(yī)療保健的質(zhì)量和可及性進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)年齡、性別、人種、收入、教育、醫(yī)療保險(xiǎn)等劃分為不同的重點(diǎn)人群(Priority Populations)，典型的劃分如下[3]。

(1)年齡：0～17歲,18～44歲,45～64歲,65歲及以上。

(2)性別：男和女。

(3)人種：白人、黑人、亞裔、夏威夷土著或其他太平洋島民、印第安裔美國(guó)人或阿拉斯加土著。

(4)族裔：西班牙裔和非西班牙裔。

(5)收入：貧窮、低收入、中收入和高收入。

(6)教育程度：低于高中文化程度，高中文化，大學(xué)及以上文化。

(7)醫(yī)療保險(xiǎn)：0～64歲分為任何商業(yè)保險(xiǎn)，僅公共醫(yī)療保險(xiǎn)，沒(méi)有保險(xiǎn)；65歲及以上分為Medicare和任何商業(yè)保險(xiǎn)，Medicare和其他公共醫(yī)療保險(xiǎn)，僅Medicare。

(8)殘障：基本行動(dòng)能力障礙包括運(yùn)動(dòng)、自我護(hù)理(日常生活活動(dòng))、家庭生活(生活工具使用)、需要感知功能的行為障礙(只限盲人和耳聾患者)等；復(fù)雜行動(dòng)能力障礙包括在工作、社區(qū)、社會(huì)和市民生活的障礙。

(9)需要特殊照料的兒童：0～17歲行動(dòng)能力障礙的兒童或是比其他大多數(shù)同齡兒童于需更多醫(yī)療護(hù)理的兒童。以下5項(xiàng)中至少一項(xiàng)滿足就認(rèn)為需要特殊照料：①需要或正在服用醫(yī)生開(kāi)藥；②需要和正在使用比通常其他大多數(shù)兒童更多醫(yī)療護(hù)理、精神護(hù)理或教育服務(wù)；③有障礙或沒(méi)能力做其他大多數(shù)兒童能做的事情；④需要或正在使用特殊的治療，如身體上、語(yǔ)言治療；⑤需要或正在使用在情緒、發(fā)展、行為問(wèn)題等方面的咨詢或治療。

(10)地理位置：大都市中心，大都市邊緣，中等城市，小城市，城鎮(zhèn)，非中心區(qū)(根據(jù)美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的城市-郊區(qū)分類方案)。

2.2標(biāo)桿基準(zhǔn)的選擇

選擇績(jī)效最好的前10%州的數(shù)據(jù)平均值作為標(biāo)桿基準(zhǔn)，數(shù)據(jù)來(lái)源包括至少30個(gè)州的數(shù)據(jù)。大多數(shù)標(biāo)桿基準(zhǔn)基于2008年的數(shù)據(jù)(當(dāng)時(shí)QDR使用這個(gè)方法時(shí)的最新可用數(shù)據(jù))。如果大多數(shù)州都能達(dá)到標(biāo)桿基準(zhǔn)，新的標(biāo)桿基準(zhǔn)就會(huì)設(shè)立。

2.3數(shù)據(jù)分析

2.3.1醫(yī)療保健質(zhì)量變化趨勢(shì)(如圖1)。采用加權(quán)對(duì)數(shù)線性回歸法，至少需要4個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)，計(jì)算模型如下[3]：

ln(M)=β0+β1Y，其中M是測(cè)量值，Y是測(cè)量年份，β0是曲線的截距或常數(shù)，β1是對(duì)應(yīng)年份Y的系數(shù)。

改善=年均變化率>1%/年(有利方向)，并且P<0.1；

惡化=年均變化率>1%/年(不利方向)，并且P<0.1；

不變=年均變化率≤1%/年或P≥0.1；

改善迅速=年均變化率>10%/年(有利方向)，并且P<0.1。

圖1　2013年美國(guó)醫(yī)療保健質(zhì)量變化趨勢(shì)[4]

2.3.2兩個(gè)亞群之間差異比較。通常是在同一個(gè)人群分類下，一個(gè)重點(diǎn)人群與一個(gè)參考人群比較(比如在人種特征下的白人和黑人比較)，評(píng)價(jià)兩個(gè)亞群之間在醫(yī)療保健可及性和質(zhì)量的差異(如圖2)。

圖2　2013年美國(guó)人群在醫(yī)療保健可及性方面的差異性[4]

最大的亞群通常作為參考組。比較依據(jù)為：

更好=重點(diǎn)組比參考組的差異絕對(duì)值在有利方面高>10%，并且P<0.05；

更差=重點(diǎn)組比參考組的差異絕對(duì)值在不利方面高>10%，并且P<0.05；

不變=兩組的差異絕對(duì)值≤10%或P≥0.05。

2.3.3醫(yī)療保健差異性變化趨勢(shì)。觀察2個(gè)亞群在醫(yī)療保健可及性或質(zhì)量上的差異是否隨時(shí)間變化(如圖3)。計(jì)算模型如下[3]：

M=β0+β1Y，其中M是測(cè)量值，Y是測(cè)量年份，β0是截距或常數(shù)，β1是對(duì)應(yīng)年份Y的系數(shù)。

改善=重點(diǎn)組與參考組的差異的年均變化率>1%/年(有利方向)，并且P<0.1；

惡化=重點(diǎn)組與參考組的差異的年均變化率>1%/年(不利方向)，并且P<0.1；

不變=重點(diǎn)組與參考組的差異的年均變化率≤1%/年或P≥0.1。

圖3　2013年美國(guó)醫(yī)療保健質(zhì)量差異性變化趨勢(shì)[4]

3　應(yīng)用

根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保健質(zhì)量與差異報(bào)告，AHRQ提供了以州為單位的醫(yī)療保健信息網(wǎng)上查詢工具——每州概覽(State Snapview)，包括各州醫(yī)療衛(wèi)生體系的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)、改進(jìn)情況等。 數(shù)據(jù)面向公眾開(kāi)放，并有專門(mén)數(shù)據(jù)庫(kù)(http://nhqrnet.ahrq.gov/inhqrdr/data/query)供公眾查閱對(duì)比。目標(biāo)是使公眾了解某一州的醫(yī)療保健質(zhì)量與全國(guó)整體水平的比較或是績(jī)效表現(xiàn)最好的州，幫助各州的行政官員和其公共或是私人合作者更好地了解此州的醫(yī)療質(zhì)量和差異性。數(shù)據(jù)每年更新，以便各州能夠追蹤各自指標(biāo)的年度改進(jìn)。此項(xiàng)工具會(huì)幫助州長(zhǎng)：(1)確定自己州的績(jī)效；(2)與其他州的醫(yī)療保健質(zhì)量的對(duì)比情況；(3)選出績(jī)效表現(xiàn)最好的州用于經(jīng)驗(yàn)交流與分享；(4)精確地查明自己州醫(yī)療保健質(zhì)量的缺點(diǎn)以便更有針對(duì)性地改進(jìn)。

4　總結(jié)

我國(guó)目前醫(yī)療資源分布和醫(yī)療服務(wù)水平存在較大的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，而我國(guó)尚未建立一套科學(xué)全面的對(duì)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)體系[5]。區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評(píng)價(jià)對(duì)指導(dǎo)區(qū)域醫(yī)療資源規(guī)劃，提高國(guó)家宏觀調(diào)控和監(jiān)管能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，提高居民的健康水平(特別是社會(huì)劣勢(shì)群體)有重要意義。

美國(guó)有50個(gè)州和1個(gè)特區(qū)，各州的醫(yī)療保健水平存在較強(qiáng)的地區(qū)差異。如美國(guó)西部各州(加利福尼亞

州除外)地廣人稀，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后，醫(yī)療保健服務(wù)水平落后于東部沿海地區(qū)；農(nóng)村或偏遠(yuǎn)城鎮(zhèn)地區(qū)同樣存在醫(yī)療人力資源的匱乏。因此，美國(guó)的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀與我國(guó)具有一定的可比性，AHRQ的評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)體系對(duì)我國(guó)具有一定的借鑒意義。建議我國(guó)盡快建立區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)體系，建立國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)資源，追蹤區(qū)域醫(yī)療資源分布、醫(yī)療保健質(zhì)量和差異的變化趨勢(shì)，指導(dǎo)區(qū)域醫(yī)療資源規(guī)劃，使我國(guó)居民享有更加公平、可及、高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)。

[1]Ricciardi R,Moy E,Wilson NJ.Finding the True North:Lessons From the National Healthcare Quality and Disparities Report[J].J.Nurs Care Qual,2016,31(1):9-12.

[2]Brady J,Ho K,Kelley E,et al.AHRQs National Healthcare Quality and Disparities report:an ever-expanding road map for improvement[J].Health Serv.Res.,2007,42(3):xi-xxi.

[3]Agency for Healthcare Research and Quality.National Healthcare Quality and Disparities Report:Introduction and Methods[EB/OL].[2016-05-25].http://www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhqdr14/intro.html.

[4]Agency for Healthcare Research and Quality.2014 National Health care Quality & Disparities Report.[EB/OL].[2016-05-25].http://www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhqdr14/index.html.

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(編輯徐佳)

R199

B

1672-4232(2016)04-0087-04

黃超(1985-)，女，助理研究員，博士學(xué)位；研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院管理、績(jī)效評(píng)價(jià)。

2016-06-07