新醫改背景下醫院職能科室規范化管理*

彭玲，陽作松，楊新艷，陶秀萍，林美言，范樂勇

(桂林醫學院附屬醫院醫保管理科，桂林市 541001)

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新醫改背景下醫院職能科室規范化管理*

彭玲，陽作松，楊新艷，陶秀萍，林美言，范樂勇

(桂林醫學院附屬醫院醫保管理科，桂林市 541001)

職能科室作為醫院管理的中堅力量，是推動醫院實現“三個轉變”的主要力量，然而卻是當前醫院管理中的短板，對其實行規范化管理是醫院順應新醫改形勢的必然選擇。筆者分析了醫院職能科室管理存在的主要問題及原因，對其規范化管理的內涵、要求及方法進行了論述，并以醫院醫保科為例進行了案例分析。

新醫改；職能科室；規范化管理；醫保管理

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.014

自新醫改以來，改革醫保支付方式、實施公立醫院綜合改革、構建分級診療體系、醫師多點執業等政策措施不斷深入推進。在這一背景下，作為市場主體的醫院，尤其大型公立醫院，面臨著控制單體規模，轉變功能定位，下沉優質醫療資源，創新醫療服務模式，調整病種收治結構和收入結構，提升運行效率等一系列壓力和挑戰，而醫院主動對內部運行機制進行改革，逐步推進“三個轉變”，是順應新醫改形勢的必然選擇。職能科室作為醫院管理的中堅力量[1]，是推動醫院實現“三個轉變”的主要力量。然而，醫院職能科室表現出來的職責不清、服務意識不強、執行力不足、監督不力等問題[1-2]一直以來是醫院和社會的詬病，成為當前醫院管理的短板。分析其原因，既有體制機制因素導致的組織結構不合理、行政后勤人才隊伍建設滯后，也有管理理論和方法落伍導致的管控規則體系的缺乏和員工的低效率。因此，在國家層面積極革除體制機制弊端，同時，也應在醫院內部推陳出新，主動探索職能科室的規范化管理，建立健全管控規則體系，提升職能科室工作質量和效率，為實現“三個轉變”奠定堅實的基礎。

規范化管理是指通過一套公開透明、上下認同、系統完整、行之有效的規則實現的，目標嚴格指向企業價值增值和積累的管理[3]。在規范化管理實施過程中，內容上，應從決策制定、組織架構、崗位員工、運行流程和文化建設等方面展開[3-5]；方法上，應通過借鑒或引入現代管理方法，如ISO質量管理體系、JCI標準等，逐步建立健全管控規則體系；效果上，應充分體現人的主體性，實現規則制定參與的廣泛性、規則認同的廣泛性、人員遵從的廣泛性[3-6]。推行規范化管理是醫院實現由經驗管理向科學管理轉變的必經之路。國內經驗表明，規范化管理在提升醫院管理水平、改善服務品質、提高運行效率等方面有顯著成效。浙江大學醫學院附屬第二醫院在引入JCI標準后，通過調整組織結構、健全制度、優化流程、加強監管等一系列措施將手衛生依從性從2011年2月的48.3%提升至2012年12月的86.5%，患者跌倒/墜床發生率穩定在1.0‰左右[7]。北京協和醫院通過健全質量管理組織、制定質量目標、編寫體系文件、自查互查、持續改進等實踐將ISO質量管理理念、方法、思路融入醫院管理后，逐步提升了醫院整體管理水平，同時也增強了服務意識，其門診病人滿意度從2011年的88.0%上升至2013年的93.0%[8]。福建省三明市公立醫院在推行“三醫聯動”的基礎上，通過在醫院內部建立健全處方管控、收入分配、績效評價等管控規則，既將醫務性收入占比從2011年的39.9%提升至2013年的61.7%，同時，醫院收支和醫保基金超支問題也得到解決[9]。

1　醫院職能科室規范化管理的內涵和要求

醫院職能科室規范化管理是指以建立健全規則管控體系，提升職能科室服務、質控、營銷水平為目標所開展的一系列計劃、組織、領導、控制等工作的總和。這一定義包含三個層次的內涵：一是目標，挖掘職能科室在服務、質控、營銷等方面所具有的潛能并通過科學的管理方法使其得到充分發揮，其中承認職能科室人員的主體性，維護其主體地位是核心；二是途徑，逐步建立健全一套與醫院管理現狀和發展要求相適應的管控規則體系，引導職能科室人員努力進取，做好本職工作；三是方法，引進現代管理技術和方法，以提升職能科室在計劃、組織、領導、控制等方面的技能。

在實施規范化管理過程中，應通過管控規則體系的建立重點解決醫院職能科室的以下問題：

一是針對制度建設上存在的缺乏系統性、操作性不強、執行力差等問題[10],應對制度的制定、執行、持續改進進行規范。其中在制定環節，應對制度的起草、修訂、審核、發布等進行統一管理；在執行環節，要注重培訓，并輔以監督和考核；在持續改進環節，應根據條件變化適時對制度進行調整。

二是針對受決策制定人的主觀因素影響和決策信息被傳遞走樣以及決策過程中存在的信息缺乏等問題[11]，應對決策主體、方法、程序進行規范。其中健全三級質量管理組織體系及其運行機制，如定期召開委員會會議、科室質控小組會議、質控員會議，加強同各方的溝通與交流，在日常工作中做好調查研究工作，準確掌握國家大政方針和醫療市場動向，能較好地解決決策信息缺乏問題，同時也有助于提升決策的科學性、認同感和執行力。

三是針對服務意識、水平不足、不適應醫院轉型的問題[1]，應對職能科室的服務內容進行規范。其中發揮好對臨床科室的組織和啟動作用應成為職能科室的主要工作之一。這一方面要求職能科室加強對醫療市場的研究和預測，引領臨床科室發展；另一方面也要加強對臨床科室的監管，兼顧經濟效益和社會效益。

四是針對組織架構中存在的部門和崗位設置不合理，容易出現越位和缺位[12]，以及崗位職責和工作標準不夠具體或缺乏等問題，應對部門和崗位職責、工作標準進行規范。其中推行事業部制改革，對部門和崗位進行歸并和重組，有助于解決職能重疊及交叉帶來的越位和缺位問題，確保各部門、各崗位功能到位，各司其職；定期修正管理方案，改進管理措施，梳理崗位職責，有助于確保各項工作服從大局，統一步調。

五是針對崗位員工管理上存在的人才結構不合理、素質參差不齊、主觀能動性缺乏等問題[2]，應對人員配置、培訓、考核等進行規范。首先，應按照人才成長規律，分層次、分類別地開展在崗培訓，逐步提升職能科室工作人員的整體素質；其次，應根據人才群體結構優化原則，適當引進有管理、財務、法律等專業背景的人員，以及選拔熱衷于管理的醫學專業技術人員充實到職能科室人才隊伍；最后，建立健全與職能科室崗位特點相適應的績效管理和薪酬管理辦法，激勵各崗位員工發揮自身的主觀能動性，切實履行好崗位職責。

六是針對流程管理上存在的流程設置不合理、銜接不暢等問題[13]，應對運行流程的梳理、優化、重組進行規范。其中以“病人至上”和“服務臨床”的價值觀念為指導，根據患者或醫院有關部門的訴求，定期對各級各類流程進行梳理，并借助信息化手段對流程進行優化和改造，應成為職能科室規范流程管理的主要思路。

七是針對文化建設管理中重口號、重形象、重實體層而輕內涵的問題[14]，應對文化建設的規劃、實施、改進進行規范。其中把“人”作為管理的核心，把充分調動人員的主動性和積極性作為職能科室文化建設管理的目標，通過征集意見、公開討論、宣傳等程序逐步明確科室價值理念，通過不斷完善科室制度、職責、流程、操作規范等行為規范，將科室價值理念貫徹到日常工作中，使其成為職能科室規范文化建設管理的路徑。

2　醫院職能科室規范化管理方法

現代管理方法都是基于類似的過程進行管理，其主要順序都體現為PDCA循環(戴明環)。因此，在推行規范管理過程中，一方面應根據醫院管理現狀和發展要求，選擇合適的管理方法或融合不同的管理方法；另一方面，可將不同管理方法轉化為一組相互關聯的過程，即采用“過程方法”，建立、保持、改進規范化管理體系，如借鑒ISO9000標準提供的管理方法，結合醫院實際，建立集流程標準、問責制度、跟蹤表單三位一體的管控規則體系文件(見圖1)和基于過程的醫院職能科室規范化管理體系(見圖2)。實施過程中，可按以下步驟開展：一是組織學習，通過對“過程方法”理論知識的學習逐步轉變大家的觀念，樹立“過程是基礎，工作績效是過程的結果”的工作理念；二是運用戰略管理方法，對各職能科室的當前及今后面臨的形勢以及需要開展的工作和所需配置的資源進行分析、規劃，運用精益管理、流程再造、全面現場管理、頭腦風暴法等方法制定和審核部門職責、崗位說明書、業務流程圖、工作績效考評辦法等；三是組織施行，由質量管理部門和職能科室質控小組定期或不定期進行過程控制和結果控制，并實施PDCA動態循環管理。

3　醫院職能科室規范化管理實踐——以醫保科為例

3.1建立健全三級醫保管理組織體系及其運行機制

醫院近幾年逐步健全了三級醫保管理組織體系及其運行機制。如要求醫保科不定期組織召開醫保管理委員會會議，研究醫保管理中存在的問題并集體決策；定期舉辦醫保質控員會議，宣傳醫保政策，交流醫保工作經驗。這一做法通過明確決策主體、程序，提升了醫保決策的科學性，較好地解決了過往存在的主管院領導、醫保科科長、臨床科室主任獨自決策的弊端；同時也有利于統一各個層面的認識，提升了醫保決策的執行力。

圖1　管控規則體系文件的編寫示意圖

圖2　以過程為基礎的醫院醫保科規范化管理體系模式圖

3.2優化資源配置

優化資源配置是醫院最高管理者承擔管理職責的集中表現，可為職能部門更好地履行職責創造條件。近幾年，我院醫保科主要在以下四方面進行了嘗試：一是通過引進具有財會、管理專業背景的人員以及組織科內員工積極參加科內外的業務學習，逐步優化了科室人員配備和知識結構。二是加強了與職能交叉科室的溝通，如聯合財務科和門診部共同捋順了即時結報和政策咨詢等醫保業務流程，并印發了《醫保業務操作指南》和《醫保業務問題處理便簽條》等。三是本著構建和諧共贏的醫保患三方關系的理念，一方面逐步明確同醫保經辦機構之間的日常溝通和重點溝通的主體、內容及流程，提升溝通效率；另一方面逐步規范醫保科咨詢崗位的工作流程和標準，提升服務品質。四是借助信息技術對醫保住院批復、特檢特治特藥審批、醫保單病種申報、醫保門診處方點評等工作流程進行了簡化，并實現了無紙化。

3.3醫保科職能的實現

借鑒管理咨詢公司的做法，安排醫保科工作人員在科內進行輪崗，熟悉各項業務的流程、工作標準和跟蹤表單，逐步建立健全醫保科管控規則體系：

在服務活動上，醫保科一方面要求咨詢崗位人員按照工作流程和標準提供醫保政策咨詢服務及辦理各項醫保事務，收集工作中發現的問題并在科周會上進行匯報，另一方面實行季度輪崗制，新接替崗位的人員參照《醫保咨詢崗位說明書》及操作手冊可順利開展工作。這一做法有多項益處：一是規范了各項業務的操作，提升了服務品質；二是醫保科可以根據醫保咨詢崗位的服務量分布規律，動態調整人員配備，咨詢崗位工作人員由原來的日均2人縮減至現在的日均1.5人，提升了服務能力；三是定期進行輪崗，既有助于提升工作人員的綜合能力，也可以避免因長期從事同一崗位工作所帶來的職業倦怠以及可能由此造成的服務質量下降問題。

在質控活動上，醫保科遵循管理制度化、制度流程化、流程表單化的思路，借鑒信息化手段，逐步健全了從入院到出院再到費用結算的閉環管理。例如，在醫保住院批復上(起始環節)，分醫保類別、科室、病種，明確了不得納入醫保基金支付的疾病種類，并編制了配套的文件，質控崗位工作人員以此為依據，每日通過電子病歷系統對醫療費用是否按醫保記賬或即時結報進行控制；在醫保特藥特檢特治項目審批上(中間環節)，開發了在線審批功能，質控崗位工作人員依據《醫保審批手冊》對“三特”項目的使用進行審批、監測；在醫保結算上(終末環節)，分科室、醫生、病種三個層面對數據進行統計分析，并將結果反饋到醫生工作站。

在營銷活動上，醫保科認真履行醫院利益代言人的角色，并本著醫保患三方和諧共贏的價值觀念，通過多種途徑向醫保經辦機構傳遞醫院最新發展動態，并不定期組織臨床科室向醫保經辦機構介紹醫院新技術新業務開展情況。近幾年，在醫院積極參與和推動下，桂林市城鎮職工基本醫療保險按病種付費的疾病種類已經增加到66個。此外，預住院(日間手術)院前門診檢查費用納入醫保報銷試點工作也將于2016年啟動。醫院醫療技術水平的提升以及桂林地區醫療費用醫療保險支付方式的逐步完善，在減少本地患者轉外地救治、減少醫保基金支出和減輕患者疾病經濟負擔上發揮了積極的作用。

3.4測量改進分析

在測量改進分析上，一方面醫院質量管理委員會根據《三級綜合醫院等級評審標準》和《桂林醫學院附屬醫院綜合質量管理工作方案》每年修訂并發布《醫保科工作質量評價標準》，并每月進行測評，評價結果與醫保科績效掛鉤；另一方面醫保科質控小組根據《醫保科工作質量自查表》定期對科內各崗位工作進行督導、檢查、評價，并定期召開質控小組工作會議，對醫保管理工作中存在的問題及改進措施進行分析和決策。

3.5文化建設

文化建設滯后已經成為制約醫院職能科室服務品質和管理水平提升的最大瓶頸，集中體現在價值觀念中“病人至上”和“服務臨床”等意識的缺乏。為此，文化建設上，醫院醫保科主要從以下三方面進行探索：一是結合新醫改形勢和醫保科工作特點，經過集體討論將醫保科科訓確定為“和諧、共贏”，并提煉出了“八個一”的工作方針；二是推行科周會制度，每周二進行集體學習，以科訓為指導，對工作中存在的問題進行討論，統一認識，確保問題能夠得到及時、正確地解決；三是根據最新討論的結果對體系文件進行更正，并以此為指引督導工作人員按照規范開展工作。

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修回日期：2016-04-18

(編輯曹曉蕓)

廣西壯族自治區衛生廳自籌經費計劃課題(Z2014310)

?醫院經營?

R197

B

1672-4232(2016)04-0047-04

彭玲(1964-)，女，本科，副主任醫師，醫保管理科科長；研究方向：醫保管理。

2016-03-22