超聲造影用于肝硬化合并小肝癌早期診斷意義評(píng)價(jià)

肖穎，徐棟

超聲造影用于肝硬化合并小肝癌早期診斷意義評(píng)價(jià)

肖穎，徐棟

目的探究超聲造影技術(shù)對(duì)肝硬化合并小肝癌早期診斷的臨床效果及意義，為臨床診斷及治療提供參考。方法對(duì)46例肝硬化合并小肝癌患者行超聲造影診斷，并在造影前后15d行CT、MRI及穿刺活檢，對(duì)比診斷結(jié)果、各病灶超聲造影時(shí)間、較超聲造影前后評(píng)分。結(jié)果通過(guò)造影前、后15 d對(duì)患者進(jìn)行CT、MRI及穿刺活檢檢查確認(rèn)存在46例小肝癌，病灶檢出為49個(gè)，且其中3例病灶＜2cm，1例伴有腹水患者，且以上病情在超聲造影檢查中均有良好體現(xiàn)。病灶檢出率為96.08%。超聲造影增強(qiáng)及達(dá)到峰值時(shí)間均以中-低分化癌最快，之后依次為高分化癌及透明細(xì)胞癌，而消退時(shí)間則以中-低分化癌最快，高分化癌最慢；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。進(jìn)行造影前，46例患者確認(rèn)惡性8例（17.39%），懷疑惡性19例（41.30%），不確定16例（34.78%），懷疑良性5例（10.87%）；行造影診斷后，確認(rèn)惡性40例（86.96%），懷疑惡性6例（13.04%）。造影前后確認(rèn)惡性、懷疑惡性比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。結(jié)論超聲造影技術(shù)對(duì)肝硬化合并小肝癌早期診斷效果顯著，尤其對(duì)小肝癌內(nèi)微小循環(huán)有良好體現(xiàn)，可行性高，值得推廣。

肝硬化；小肝癌；超聲造影；診斷

隨著肝硬化發(fā)病率逐年上升，由肝硬化進(jìn)而引發(fā)的肝癌發(fā)病率也隨之升高，臨床上常規(guī)采用超聲診斷，但因?yàn)楦闻K結(jié)構(gòu)和回聲異常，及肝臟內(nèi)小肝癌聲像圖明顯性不佳，嚴(yán)重影響小肝癌的早期診斷［1-2］。因此，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用MRI、CT及血管造影等方式進(jìn)行輔助診斷，但對(duì)于直徑＜1cm的微小病變?nèi)噪y以進(jìn)行診斷。筆者對(duì)浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院及浙江省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行治療的46例肝硬化合并小肝癌患者（共計(jì)51個(gè)病灶）進(jìn)行研究，主要對(duì)肝硬化合并小肝癌患者的超聲造影灌注時(shí)間、腫瘤診斷率及增強(qiáng)模式進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年10月至2015年1月在浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院及浙江省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行肝占位病變治療的患者，共計(jì)135例，對(duì)患者進(jìn)行超聲造影診斷，之后行手術(shù)病理診斷，結(jié)果顯示，共有肝硬化合并小肝癌患者46例（51個(gè)病灶），其中男31例，女15例；年齡（56.98±12.35）歲；病灶直徑均＜3 cm，其中1.0cm以下3個(gè)，1.1～1.5cm10個(gè)，1.6～2.0 cm 16個(gè)，＞2.1 cm 22個(gè)，病灶直徑平均為（2.50±0.69）cm。患者中有18例存在甲胎蛋白升高現(xiàn)象，其中甲胎蛋白水平＞400ng/ml的患者有10例。對(duì)患有小肝癌的46例患者行超聲造影之后15 d內(nèi)行手術(shù)病理檢查或穿刺活檢，并在超聲造影前后15 d內(nèi)進(jìn)行CT檢查。

1.2儀器與方法研究中采用的超聲對(duì)比劑SonoVue由博萊科公司生產(chǎn)，微泡采用磷脂微囊的六氟化硫，微泡平均直徑為2.5 m，且90%以上的微泡直徑＜8 m，pH 4.5～7.5。對(duì)比劑中加入5 ml0.9%氯化鈉注射液并進(jìn)行充分震蕩，使其全部溶解，抽取2.4 ml（有效劑量12 mg/人）由肘部淺靜脈注入，且保證注入時(shí)間為2 ～3s。選用Acuson Sequoia512及CPS超聲造影成像技術(shù)，探頭為4V1，選擇頻率為2～4 MHz。

造影：首先對(duì)患者肝臟進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，對(duì)病灶的大小、位置、數(shù)量、特征進(jìn)行記錄，作為超聲前期診斷，應(yīng)對(duì)患者肝腫瘤進(jìn)行詳細(xì)查看，以尋找可最大程度對(duì)多個(gè)腫瘤顯示的位置。之后調(diào)節(jié)至CPS選項(xiàng)，分別根據(jù)患者體質(zhì)量及病灶深度進(jìn)行輸出功率的調(diào)節(jié)，直至符合機(jī)械指數(shù)狀態(tài)。初步調(diào)節(jié)完成后，利用超聲儀進(jìn)行造影檢查，開(kāi)啟超聲儀內(nèi)部計(jì)時(shí)器，注射對(duì)比劑，對(duì)目標(biāo)部位的灌注和回聲信號(hào)進(jìn)行不間斷觀察，以保證其各時(shí)段數(shù)據(jù)完整，同時(shí)保證病灶鄰近部位的回聲情況。在造影的全過(guò)程中保持探頭固定并確保患者呼吸平穩(wěn)，以增強(qiáng)對(duì)患者微小病灶的檢測(cè)，同時(shí)對(duì)患者肋間進(jìn)行詳細(xì)檢查，注意盡量減少肋骨對(duì)檢查的干擾。獲得時(shí)相記錄后，立即對(duì)全肝進(jìn)行檢測(cè)，以檢查是否存在造影劑退出后呈弱回聲的病灶。對(duì)需要再次造影以確定顯像或需二次觀察病灶的患者于10 min后再次進(jìn)行造影檢查［3］。

通過(guò)時(shí)長(zhǎng)為7 min的高清晰病灶記錄，在對(duì)各時(shí)相及單幀靜態(tài)圖進(jìn)行判斷，每次觀察可選擇 3個(gè)以下病灶進(jìn)行觀察，由多名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行超聲評(píng)分及造影篩查，對(duì)灌注時(shí)相及消退時(shí)間進(jìn)行記錄，需觀看2次以上時(shí)段錄像，之后進(jìn)行評(píng)分及診斷。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］根據(jù)腫瘤形態(tài)及回聲特點(diǎn)，并結(jié)合彩超項(xiàng)目與造影時(shí)相等因素，對(duì)造影前、后患者超聲診斷進(jìn)行評(píng)分，確認(rèn)良性為1分，懷疑良性為2分，不確定為3分，懷疑惡性為4分，肯定惡性為5分。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD-檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1　肝內(nèi)團(tuán)塊自14s出現(xiàn)對(duì)比劑早期增強(qiáng)

圖2　肝內(nèi)團(tuán)塊 46 s大部分為低增強(qiáng)

2　結(jié)果

2.1診斷結(jié)果通過(guò)造影前、后15 d對(duì)患者進(jìn)行CT、MRI及穿刺活檢檢查確認(rèn)存在46例小肝癌，病灶檢出為49個(gè)，且其中3例病灶＜2cm，1例伴有腹水患者，且以上病情在超聲造影檢查中均有良好體現(xiàn)（圖1～2）。病灶檢出率為96.08%。

2.2各病灶超聲造影時(shí)間超聲造影增強(qiáng)及達(dá)到峰值時(shí)間均以中-低分化癌最快，之后依次為高分化癌及透明細(xì)胞癌，而消退時(shí)間則以中-低分化癌最快，高分化癌最慢；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　小肝癌病灶造影時(shí)間s

2.3比較超聲造影前后診斷情況進(jìn)行造影前，46例患者確認(rèn)惡性 8例（17.39%），懷疑惡性19例（41.30%），不確定 16例（34.78%）， 懷疑良性 5例（10.87%）；行造影診斷后，確認(rèn)惡性40例（86.96%），懷疑惡性6例（13.04%）。造影前后確認(rèn)惡性、懷疑惡性比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=12.22、14.38，均＜0.05）。

3　討論

目前，我國(guó)臨床上對(duì)肝硬化合并小肝癌診斷常采用超聲技術(shù)；但近年來(lái)有相關(guān)報(bào)道指出，當(dāng)小肝癌發(fā)生于患者肝硬化背景下，常不表現(xiàn)出明顯特征，高回聲病灶可達(dá)總數(shù)的20%甚至更高，難以與肝硬化結(jié)節(jié)相區(qū)分，直徑＜2 cm的小肝癌臨床檢出率低［5-7］。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，對(duì)患者進(jìn)行超聲造影，可清晰觀察到患者肝臟內(nèi)小腫瘤的血管灌注特征。同時(shí)，可以對(duì)肝臟實(shí)質(zhì)及病灶間的聲學(xué)差別進(jìn)行明顯區(qū)分，采用該技術(shù)，還可以對(duì)微循環(huán)灌注和腫瘤血管進(jìn)行全時(shí)段監(jiān)測(cè)，從而提高肝硬化合并小腫瘤的早期診斷水平［8］。

本次研究顯示，小肝癌灌注類型多樣，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行穿刺活檢，可根據(jù)分化程度及類別將腫瘤分為3個(gè)模式。由于肝臟以肝動(dòng)脈供血為主，而門(mén)靜脈則參與肝臟實(shí)質(zhì)80%以上的供血，因此，肝區(qū)出現(xiàn)的兩種造影增強(qiáng)呈現(xiàn)明顯差異，肝癌主要的造影模式為“快進(jìn)快出”［9-10］。由于高分化癌的供血常由肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈兩者共同作用。因此，微泡可能從門(mén)靜脈進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)注入，導(dǎo)致患者高分化癌呈現(xiàn)“快進(jìn)慢出”。檢測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的4個(gè)透明細(xì)胞癌，其中3個(gè)高回聲灶的增強(qiáng)表現(xiàn)在造影34～37 s，其余1個(gè)在造影22 s時(shí)出現(xiàn)輕度短暫強(qiáng)化，且以上病灶均在4～5s內(nèi)與肝臟發(fā)生同步。與其他病灶相比，該病灶腫瘤分化較好。

有研究指出［9］，超聲造影技術(shù)對(duì)微小腫瘤的診斷水平和檢出率均顯著高于超聲和CT檢查，通過(guò)對(duì)時(shí)相及動(dòng)脈期與實(shí)質(zhì)期的增強(qiáng)與消退情況的觀察，新發(fā)現(xiàn)3個(gè)病灶，且病灶直徑均在1.0 cm左右。根據(jù)造影的各時(shí)相規(guī)律，可對(duì)中-低分化病灶進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，對(duì)高分化病灶，根據(jù)動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，且消退緩慢等特征進(jìn)行診斷。

此外，采用該技術(shù)進(jìn)行診斷，須嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行。進(jìn)行超聲造影檢測(cè)前應(yīng)考慮患者是否存在增生結(jié)節(jié)；進(jìn)行檢測(cè)后，也存在因灌注模式不明確而誤診為良性的病灶，故一般對(duì)其進(jìn)行診斷時(shí)，需對(duì)同一時(shí)相記錄觀察兩次以上，才可確認(rèn)。超聲造影技術(shù)對(duì)小肝癌的觀察通常需要迅速調(diào)整到低機(jī)械指數(shù)基波狀態(tài)，有研究指出［10］，由于部分病灶增強(qiáng)時(shí)間極短，病灶時(shí)相變化較快；因此，常需多人對(duì)此進(jìn)行觀察，以提高診斷準(zhǔn)確性。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.036

R445.1

A

1671-0800（2016）04-0485-02

2015-12-10

（本文編輯：姜曉慶）

318000浙江省臺(tái)州，臺(tái)州市立醫(yī)院（肖穎）；浙江省腫瘤醫(yī)院（徐棟）

徐棟，Email；xudnj@163.com