影響COPD患者無創機械通氣效果的合并疾病相關因素分析

王晨

影響COPD患者無創機械通氣效果的合并疾病相關因素分析

王晨

目的觀察影響慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者無創機械通氣效果的合并疾病相關因素。方法回顧性分析呼吸科及ICU科使用無創機械通氣的225例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者的病史資料，分為無創通氣失敗組和成功組，分析呼吸衰竭的原因，并記錄APACHEII評分、查爾森基礎疾病權重指數（WIC）及WIC評分中未包含的其他合并癥。結果168例成功，57例失敗，失敗組明顯具有更高的APACHEII評分和WIC評分，失敗組合并肺炎及低白蛋白血癥的患者明顯多于成功組，差異均有統計學意義（均＜0.05）；WIC、APACHEII評分、血白蛋白、肺部感染是影響AECOPD患者無創機械通氣成功率的獨立風險因素。結論AECOPD患者無創機械通氣成功與否與APACHEII評分和WIC評分相關，最關鍵的基礎疾病因素是肺炎和低白蛋白血癥，WIC評分可以較好地評價無創機械通氣的AECOPD患者的預后。

肺疾病；無創機械通氣；預后

無創機械通氣是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩等無創方式將患者與呼吸機相連進行正壓通氣，與氣管插管和氣管切開等有創的連接方式存在顯著區別。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者急性呼吸衰竭早期使用無創機械通氣與單純常規藥物治療相比可明顯改善生存率［1］，但臨床上仍存在不少患者使用無創通氣效果不佳被迫改用有創機械通氣的情況。除了使用前宣教不夠、口鼻面罩的舒適性、操作者的水平及使用時的監護條件等常見因素外，臨床上發現像合并某些慢性阻塞性肺疾病（COPD）之外的疾病，比如肺炎、心血管疾病、神經系統疾病及重度肥胖者使用效果不盡人意。研究發現，COPD不是獨立單一的疾病，常合并其他基礎疾病，這些疾病嚴重影響患者的生存質量［2］。本文通過分析引起AECOPD慢性呼吸衰竭急性加重患者所合并的各種疾病，研究它們對無創通氣治療效果的影響。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2008年1月至2013年12月浙江省臺州市立醫院呼吸科及ICU科收治的使用過無創機械通氣的225例AECOPD患者。在條件允許時均通過肺功能檢查來診斷COPD，如果不能進行肺功能檢查則根據臨床病史、體格檢查及胸部HRCT掃描來判斷［3］。入選標準是：pH＜7.35、二氧化碳分壓（PCO2）＞45mmHg（1mmHg≈0.133kPa），以及以下3個標準之一：呼吸頻率＞20次/min、嚴重呼吸困難及呼吸困難Borg評分≥5。排除標準：（1）拒絕使用無創通氣；（2）患者面部畸形，沒有可匹配的面罩；（3）明顯的上消化道出血；（4）胃腸脹氣明顯，膈肌上抬影響呼吸；（5）存在上氣道阻塞；（6）急性缺血性心臟病；（7）心跳呼吸停止者，需要緊急氣管插管；（8）呼吸淺弱隨時可能暫停；（9）意識不清；（10）極度煩躁不安；（11）嚴重心律失常需要立即糾正；（12）術后患者；（13）腦卒中。

1.2方法記錄患者的年齡、性別、入院時的APACHE II評分，測定患者使用無創通氣前半小時和無創通氣后2 h以及無創通氣無效而氣管插管之前的動脈血氣分析。記錄患者合并查爾森基礎疾病權重指數（WIC）里所涉及的一系列急性和慢性基礎病，并記錄患者是否合并肺炎、低蛋白血癥、肥胖（定義為體質量指數＞35 kg/m2）、重疊綜合征（合并哮喘或睡眠通氣功能障礙）、長期臥床及既往肺切除術病史等。所有患者在連接無創機械通氣前均進行常規藥物治療，無效者才進行無創通氣。采用偉康VISION呼吸機，通氣模式采用雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），根據患者耐受狀況，潮氣量范圍在6～8 ml/kg，呼氣氣道正壓（EPAP）均≤5 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa）。根據患者舒適度及呼吸機流量壓力曲線及血氧飽和度檢測來判斷是否存在人機對抗來調整合適的呼吸機參數。如果患者癥狀無改善；在使用無創通氣時，意識惡化或煩躁不安；無法耐受呼吸機；血流動力學不穩定；需要及時終止無創機械通氣，及時氣管插管，以免延誤治療時機。

1.3評價標準血氧飽和度以＞90%為呼吸機治療目標。無創機械通氣成功：臨床癥狀改善、最終脫機；無創機械通氣失敗：脫機失敗或者需要氣管插管。癥狀無改善的判斷標準：使用無創呼吸機1～4 h后，PCO2無改善或加重，出現嚴重的呼吸性酸中毒（pH＜7.2）或者嚴重的低氧血癥［氧濃度＞50%時氧分壓（PO2）＜60 mmHg］。

1.4統計方法采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料以率表示，采用2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析，繪制受試者工作曲線（ROC）評估WIC評分和 APACHEII評分對無創機械通氣治療效果的預測價值。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1無創通氣失敗組與成組臨床指標比較無創通氣失敗組患者年齡、APACHEII評分、pH值、無創通氣前住院天數、白蛋白水平、肥胖、長期臥床、合并重疊綜合征、合并雙下肢中度以上浮腫、脊柱側彎、胸腔積液、肺栓塞、肺切除術與成功組差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表1。

2.2兩組所合并包含在查爾森評分內的基礎疾病比較失敗組所合并的充血性心力衰竭、腦血管疾病、偏癱、惡性腫瘤數量明顯高于成功組，差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表2。

表1　無創通氣失敗組與成組臨床指標比較

表2　兩組所合并包含在查爾森評分內的基礎疾病比較　　例（%）

2.3多因素Logistic回歸分析WIC、APACHEII評分、血白蛋白、肺部感染是影響AECOPD患者無創機械通氣成功率的獨立風險因素，而年齡和性別不是決定患者預后的獨立風險因素。見表3。ROC顯示WIC評分、APACHEII評分和二者合并后預測無創機械通氣成功概率的曲線下面積依次為 0.854、0.790、0.710。見封二彩圖3。

3　討論

COPD急性發作時患者的主要死因是呼吸衰竭［4］，使用無創機械通氣能改善AECOPD患者的癥狀，阻止其進一步快速惡化已成為共識［5］。無創機械通氣包括模式包括雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）和持續性氣道內正壓（CPAP）等多種氣道內正壓通氣模式，其中BiPAP是無創機械通氣的創始者偉康公司的注冊術語，其實質是壓力支持（PSV）或壓力控制（PCV）+呼氣末正壓（PEEP）。COPD所致呼吸衰竭的患者一般使用BiPAP模式，因其可以改善患者的通氣量，CPAP主要用于阻塞性睡眠通氣功能障礙。臨床上AECOPD患者的無創呼吸機使用效果跟急性呼吸衰竭的嚴重程度相關，也跟醫師的操作水平和監護條件相關。但除上述因素外，本研究發現，無創呼吸機的治療效果還跟患者是否合并肺炎和低蛋白血癥密切相關，所以對AECOPD患者入院后需要盡快明確是否合并肺炎及低蛋白血癥，評估患者預后和病情惡化的風險，及時使用抗生素和糾正低蛋白血癥，早期使用無創呼吸機，可以提高AECOPD患者的搶救成功率。

患者既往基礎疾病影響無創機械通氣治療的預后，關系著無創機械通氣的成功率，增加住院時間和住院費用。合并糖尿病、慢性心血管疾病及慢性腎病等患者使用無創機械通氣治療的效果往往較差，使用無創通氣之前對COPD患者進行危險度分層，有利于進行針對性的治療，降低病死率。許多COPD患者常合并一個以上基礎疾病，如何評價這些基礎疾病對于呼吸機治療效果的影響頗有難度。

WIC是查爾森等創建的一個基于患者基礎疾病的評分系統，其包括19個疾病種類，每個疾病權重1～6分不等，累積之和即為患者基礎疾病評分，常用于腫瘤和感染性疾病的分層和預測預后，但是WIC評分在COPD患者無創機械通氣治療效果的預測價值則少有研究。APACHEII評分是危重癥常用的評分系統，雖然其也考慮了患者的基礎疾病，但更關注急性生理狀況，而WIC評分則更關注患者的基礎疾病。本研究結果顯示COPD患者合并的基礎疾病影響患者無創機械通氣治療效果，WIC及APACHEII評分越高，患者無創通氣失敗的可能性越大，WIC評分是一個獨立的影響無創通氣治療效果的因素。

終上所述，單獨使用WIC評分來預測無創機械通氣治療效果，不如APACH EII評分準確，但是聯合 WIC評分和APACHEII評分則提高了預測的準確率。

表3　多因素Logistic回歸分析

［1］PlantPK，OwenJL，Elliott MW.Earlyuse of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards:a multicentre randomised controlled trial［J］.The Lancet，2000，355（9219）: 1931-1935.

［2］Divo M，Cote C，de Torres JP，et al.Comorbidities and risk of mortality In patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Am J Respir Crit Care Med，2012，186（2）:155-161.

［3］Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）and asthma［J］.Am Rev Respir Dis，1987，136（1）:225-244.

［4］Zielinski J，MacNee W，Wedzicha J，et al. Causes of death in patients with COPD and chronic respiratory failure［J］.Monaldi Archives for Chest Disease，1997，52 （1）:43-47.

［5］Nava S，Hill N.Non-invasive ventilation inacute respiratory failure［J］.The Lancet，2009，374（9685）:250-259.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.028

R563

A

1671-0800（2016）04-0470-03

2015-09-15

（本文編輯：陳志翔）

318000浙江省臺州，臺州市立醫院

王晨，Email：iamwcwq@ 163.com