標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)對(duì)重型顱腦損傷者腦血管痙攣的緩解效果觀察

易田康　王　政　伍　業(yè)

廣東省茂名市中醫(yī)院顱腦外科　茂名　525000

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標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)對(duì)重型顱腦損傷者腦血管痙攣的緩解效果觀察

易田康王政伍業(yè)

廣東省茂名市中醫(yī)院顱腦外科茂名525000

目的觀察標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)對(duì)重型顱腦損傷者腦血管痙攣的緩解效果。方法選擇我院2012-06—2014-12收治79例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(n=40)與B組(n=39)。A組行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)，B組行小骨窗開顱手術(shù)，比較2組恢復(fù)良好率、腦血管痙攣總發(fā)生率。結(jié)果A組恢復(fù)良好率為87.5%，明顯高于B組66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.872，P=0.027<0.05)。2組手術(shù)前腦血管痙攣總發(fā)生率分別為20.0%(8/40)、20.5%(8/39)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.003，P=0.955>0.05)；手術(shù)后A組腦血管痙攣總發(fā)生率為2.5%(1/40)，明顯低于B組15.4%(6/39)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.059，P=0.044<0.05)。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用利于減壓及血腫的徹底清除，預(yù)后與腦血管痙攣情況緩解更佳，優(yōu)勢(shì)明顯，值得應(yīng)用。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)；重型顱腦損傷；腦血管痙攣；血腫

重型顱腦損傷病情嚴(yán)重、易致殘，手術(shù)方式的選擇對(duì)于預(yù)后非常重要。有臨床研究提出[1]，重型顱腦損傷患者發(fā)生腦血管痙攣為影響預(yù)后的重要原因，因此緩解腦血管痙攣可有效改善預(yù)后，降低致殘率。本文以我院2012-06—2014-12收治79例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，觀察標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)對(duì)重型顱腦損傷者腦血管痙攣的緩解效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有顱腦外傷史，CT檢查明確顱內(nèi)出血灶，且符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②GCS評(píng)分3～8分；③符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)衰竭及其他器官嚴(yán)重受損或功能障礙者；②合并腦干損傷或發(fā)生出血性休克者；③既往腦血管病變、腦部腫瘤者；④合并嚴(yán)重高血壓者；⑤合并凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者。

1.1.3分組資料：選擇我院2012-06—2014-12收治79例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(n=40)與B組(n=39)。A組男24例，女16例，年齡22～66歲，平均(35.9±7.8)歲。受傷至就診時(shí)間1～3 h，平均(1.3±0.4)h。損傷類型：顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷20例，單純硬膜下血腫15例，其他5例。B組男22例，女17例，年齡26～62歲，平均(36.3±7.4)歲。受傷至就診時(shí)間1～4 h，平均(1.4±0.5)h。損傷類型：顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷22例，單純硬膜下血腫13例，其他4例。2組年齡、性別、受傷至就診時(shí)間、損傷類型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1A組：行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)：行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)予以減壓，常規(guī)消毒、全麻后，由顴弓上方做切口，沿著耳廓上方往后延伸，直至同側(cè)頂結(jié)節(jié)，逐步延伸至中線發(fā)際內(nèi)。常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣鉆孔開顱，掀起骨瓣仔細(xì)探測(cè)病灶位置并清除血腫與壞死腦組織，充分止血，結(jié)合硬膜處張力及硬膜下血腫情況決定骨窗去留。

1.2.2B組：行小骨窗開顱手術(shù)：以小骨窗開顱手術(shù)予以減壓，常規(guī)消毒、全麻，于患側(cè)額顳頂做切口開顱，骨窗大小約為5.0 cm×6.0 cm，于距離骨緣1 cm處呈倒U形剪開硬腦膜，取出血腫與壞死腦組織，若出現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)可反復(fù)進(jìn)行沖洗予以止血，之后留置引流管、逐層關(guān)閉。

1.3觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)(1)預(yù)后情況，具體應(yīng)用GOS評(píng)分進(jìn)行判定：1～5分分別代表死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復(fù)良好。比較良好率。(2)腦血管痙攣總發(fā)生率，于治療前后應(yīng)用顱彩超儀檢測(cè)大腦動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血流情況，據(jù)此計(jì)算痙攣指數(shù)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：局部血管發(fā)生痙攣且不超過(guò)50%，為1級(jí)；局部血管發(fā)生痙攣但超過(guò)50%，為2級(jí)；腦組織出現(xiàn)廣泛性彌漫性痙攣，為3級(jí)。

2　結(jié)果

2.12組恢復(fù)良好率比較A組恢復(fù)良好率為87.5%，明顯高于B組66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.872，P=0.027<0.05)，見(jiàn)表1。

2.22組腦血管痙攣總發(fā)生率的比較2組手術(shù)前腦血管痙攣總發(fā)生率分別為20.0%(8/40)、20.5%(8/39)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.003，P=0.955>0.05)；手術(shù)后A組腦血管痙攣總發(fā)生率為2.5%(1/40)，明顯低于B組15.4%(6/39)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.059，P=0.044<0.05)，見(jiàn)表2。

表1　2組恢復(fù)良好率比較　[n(%)]

表2　2組腦血管痙攣總發(fā)生率比較　[n(%)]

3　討論

顱腦損傷為腦外科常見(jiàn)多發(fā)性疾病，多為外界暴力沖擊所致，預(yù)后差，已經(jīng)成為腦外科重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題[2]。重型顱腦損傷患者腦組織廣泛受損，病情進(jìn)展快，且易發(fā)生凝血異常，腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率高，主要原因?yàn)檠苁軗p、腦血流異常、血性腦脊液等[3-4]。手術(shù)為顱腦損傷有效治療方法，其中標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)與小骨窗開顱術(shù)均較為常用，但關(guān)于兩種手術(shù)方法對(duì)患者腦血管痙攣影響的相關(guān)研究較為缺乏[5]。本研究結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用具有更明顯優(yōu)勢(shì)，預(yù)后更佳，恢復(fù)良好率達(dá)87.5%，明顯高于B組66.7%，且腦血管痙攣情況得到更好緩解。以往多認(rèn)為[6-7]，小骨窗開顱術(shù)損傷更小，可減少腦組織在空氣中的暴露，利于預(yù)后的改善。但本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于重型顱腦損傷患者而言，由于顱內(nèi)壓惡性增高，因此小骨窗手術(shù)減壓效果有限[8]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)骨窗范圍較大且位置低，可充分暴露額葉前部、顳極、顳葉底部，操作視野良好，可徹底清除血腫及壞死腦組織[9]，顱內(nèi)減壓效果也更佳，在腦部血流的改善方面更有優(yōu)勢(shì)，有效緩解腦部血流異常問(wèn)題[10]，腦血管痙攣發(fā)生率因此更大幅度降低，獲得更佳緩解。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用利于減壓及血腫大的徹底清除，預(yù)后與腦血管痙攣情況緩解更佳，優(yōu)勢(shì)明顯，值得借鑒與推廣。

[1]劉勝文，王勝，劉星，等.重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的成因及機(jī)制探討[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(8)：804-806.

[2]屠傳建，宋大剛，柳建生，等.亞低溫治療對(duì)重型顱腦外傷合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2010，32(10)：1 492-1 494.

[3]于亮.尼莫地平防治創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期腦血管痙攣[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，18(3)：185-186.

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[7]周昌龍，孫曉川，賀學(xué)農(nóng)，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)治療重型創(chuàng)傷性顱腦損傷[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(8)：739-742.

[8]王正銳，李平，高永清，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷95例分析[J].山東醫(yī)藥，2009，49(30)：55-56.

[9]秦華平，官衛(wèi)，楊常春，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓治療顱腦損傷后對(duì)側(cè)硬膜下積液[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31(6)：505-506.

[10]林百喜，武衡，陽(yáng)綱要，等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣的原因分析及治療[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(5)：764-767.

(收稿2015-09-12)

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1673-5110(2016)17-0106-02