骨瓣開顱血腫清創術治療創傷性閉合性硬腦膜外血腫近期療效觀察

溫大平　崔　健　杭　軍

西安市第一醫院神經外科　西安　710002

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骨瓣開顱血腫清創術治療創傷性閉合性硬腦膜外血腫近期療效觀察

溫大平崔健杭軍

西安市第一醫院神經外科西安710002

目的探討骨瓣開顱血腫清創術治療創傷性閉合性硬腦膜外血腫近期臨床效果。方法選取118例創傷性閉合性硬腦膜外血腫患者，分成對照組59例，予內窺鏡血腫清除術，觀察組59例，予骨瓣開顱血腫清創術，觀察治療后近期療效。結果對照組治愈率低于觀察組(P<0.05)，病死率高于觀察組(P<0.05)；對照組感染、腦膜粘連發生率較觀察組低(P<0.05)，但再出血、癲癇、術后頭暈頭痛發生率較觀察組高(P<0.05)；觀察組手術時間、術中出血量、平均血腫引流量、置管時間、住院時間均較對照組高(P均<0.05)；2組術后3 d、1個月、3個月GCS評分較治療前均有所改善(P<0.05)，但觀察組改善效果優于對照組(P<0.05)。結論骨瓣開顱血腫清創術治療創傷性閉合性硬腦膜外血腫后近期療效總體良好。

骨瓣開顱術；血腫清創術；創傷性閉合性硬腦膜外血腫

隨著近些年交通事故傷越來越多，顱腦外傷在臨床上越來越常見。顱腦外傷時腦膜中動脈和腦膜靜脈因外傷后發生破裂，出血量增多造成硬腦膜和顱骨內板間粘連剝離，血液積存在此則會形成硬腦膜外血腫。而顱骨外側腔和顱骨內板間粘連較松弛，又加上腦膜中動脈在此緊連顳骨骨溝，顳骨又較薄容易骨折，故此處容易發生血腫[1]。治療上以手術治療為主，本次研究觀察骨瓣開顱血腫清創術治療創傷性閉合性硬腦膜外血腫近期臨床效果，以期提高臨床診治水平。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012-02—2015-02 118例創傷性閉合性硬腦膜外血腫患者為研究對象，分成2組，對照組59例，男39例，女20例；年齡21～58(46.4±3.2)歲；病程2 h～2 d，平均(5.1±1.3)h；平均血腫量(30.4±9.5)mL。觀察組59例，男40例，女19例；年齡20～60(46.6±3.4)歲；病程3 h～3 d，平均(5.4±1.2)h；平均血腫量(30.6±9.7)mL。2組患者在性別、年齡、病程、血腫量等方面比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。硬腦膜外血腫診斷標準參考第7版《實用外科學》頭顱血腫進行，且經頭顱CT、MRI證實。納入標準為外傷閉合性損傷，符合以上診斷標準，排除嚴重肝腎功能損害、凝血功能障礙等不能耐受手術治療者。均簽署知情同意書，征得患者及家屬同意后進行。

1.2方法對照組予內窺鏡下硬腦膜血腫清除術，結合CT檢查，選取鉆顱點，切開頭皮約3 cm，撐開器撐開后顱骨鉆孔，直視下吸除骨孔下血腫，置入內窺鏡吸引器和雙極電凝器后用在監測器圖像下進行操作，觀察血腫腔內情況，并逐一清除，遇硬腦膜表面出血時用雙極電凝法止血，滲血則用明膠海綿壓迫止血，用等滲鹽水反復沖洗，保持術野清晰，術后引流，血腫腔內注射等滲鹽水，48 h后拔除。觀察組予骨瓣開顱血腫清創術，術前常規備血、留置導尿，全麻成功后在CT定位明確后作馬蹄形切口，采用顳上回入路，直達病灶血腫腔，清除血腫后在顯微鏡下觀察豆紋動脈是否有活動性出血，存在出血則直視下止血，術中不損失血腫壁，切開硬腦膜后用生理鹽水沖洗，縫合硬腦膜并懸吊在骨窗邊緣骨膜上，硬腦膜處置后行腦室引流。術后對2組均保持呼吸道通暢，繼續脫水和激素治療，預防感染并使用促進神經功能恢復藥物治療。

1.3療效評定標準參考文獻[2]結合格拉斯哥昏迷量表評分(GCS評分)進行總療效評定，最高為15分，最低為3分，從睜眼、語言、運動三方面進行計分，分數越高則療效越好。治愈：臨床癥狀和血腫消失，體征恢復正常；好轉：臨床癥狀基本好轉，血腫基本消失；無效：臨床癥狀無改善或加重，重度殘疾或植物生存狀態；死亡：術后一切生命體征消失。觀察手術時間、出血量、平均血腫引流量、置管時間、住院時間，術前和術后3 d、術后1個月、術后3個月GCS評分變化情況。以紗布總質量計算手術出血量，以麻醉至手術結束為手術時間，術畢至拔管時間為拔管時間，以引流瓶中血腫引出量計算血腫量。觀察2組3個月內在并發癥發生率情況，包括再出血、感染、癲癇、術后頭暈頭痛、腦膜粘連等。

2　結果

2.12組總療效比較2組療效比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組總療效比較　[n(%)]

注：和對照組比較，△P<0.05

2.22組術后并發癥情況比較對照組在感染、腦膜粘連發生率上較觀察組低，而在再出血、癲癇、術后頭暈頭痛發生率上較觀察組高，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組術后并發癥發生率比較　[n(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05

2.32組治療后相關指標比較觀察組治療后手術時間、出血量、平均血腫引流量、置管時間、住院時間均較對照組高，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療后相關指標比較±s)

注：與對照組比較，△P<0.05

2.42組治療前后GCS評分比較2組術前GCS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后3 d、1個月、3個月GCS評分較治療前均有所改善，治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療后3 d、1個月、3個月觀察組較對照組差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組治療前后GCS評分比較

注：與同組治療前比較，▲P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

3　討論

創傷性閉合性硬腦膜外血腫是外傷后3 d內形成的硬腦膜外腔的血腫，占所有硬腦膜外血腫的85%以上[3]，早期診斷并迅速清除血腫，充分減壓是治療關鍵所在。在急性期，其突出表現為意識障礙進行性加重，由原發性昏迷轉為清醒狀態，再發展為朦朧、昏迷狀態。骨瓣開顱血腫清創術是近些年隨著神經外科技術逐漸發展而來的一種方法，其適應證很廣泛，凡是嚴重腦挫裂傷、腦水腫和較大的硬腦下血腫，GCS評分較低，頭顱CT有明顯的腦受壓，中線結構移位，顱底池受壓等均是手術適應證[4]。其優勢在于能直視下清除血腫和周圍壞死失活組織，也能嚴密止血，對腦疝時間長、腦水腫、腦腫脹等患者，采用骨窗開顱能明顯縮短開顱時間，能解除腦干受壓。研究[5]稱，采用骨瓣開顱清除血腫后腦組織會向減壓側骨穿膨出，代償了顱腦容積，解除了腦疝對腦干壓迫，有效保護了腦功能。結果顯示，采用骨瓣開顱血腫清創術治療后，治愈率有所提高，病死率和無效率有所下降，說明其能很好提高近期療效，且GCS評分提高顯著。這和報道結論是一致的，說明了骨瓣開顱血腫清創術減壓徹底，能促進血液回流，能使顳葉鉤回疝自行恢復，能防止腦組織由減壓等造成腦組織缺血壞死[6]。結合其在再出血、癲癇、術后頭暈頭痛上發生率有所下降，分析原因為直視下切開了側蛛網膜，沖洗了積血，達到腦脊液清晰，減少了腦血管痙攣等幾率，同時暴露充分，容易止血[7]。但從另外一方面說，骨瓣開顱血腫清除術創傷形大，暴露在空氣中容易形成感染，且相對微創手術來說剝離較多，容易發生腦膜粘連[8]。但本次研究中所有患者在感染、腦膜粘連對癥治療后感染控制完全，腦膜粘連未繼續擴散。說明該方法的安全性仍較高。結果還顯示，骨瓣開顱血腫清創術治療硬腦膜外血腫后在手術時間、出血量、平均血腫引流量、置管時間、住院時間等方面均較內窺鏡下血腫清除長，因該手術創傷性大，需開顱進行清除血腫，故手術時間長、出血量多。但結合報道[9-10]認為，硬腦膜外血腫容易并發腦疝，且會出現顱內遲發血腫形成，特別對于昏迷患者，內窺鏡下微創治療難以控制迅速變化病情，且清除血腫相對不徹底，病死率高，臨床上有較多患者因術后并發癥如再出血等死亡。而骨瓣開顱血腫清創術則可在直視下進行操作，止血徹底明確，綜合情況看，骨瓣開顱血腫清創術治療創傷性閉合性硬腦膜外血腫近期療效滿意。

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(收稿2015-08-10)

Short-term effects of bone flap craniotomy and evacuation of hematoma on treating traumatic closed epidural hematoma

WenDaping，CuiJian，HangJun

DepartmentofNeurosurgery，theFirstHospitalofXi'an，Xi'an710002，China

ObjectiveTo investigate short-term effects of bone flap craniotomy and evacuation of hematoma on treating traumatic closed epidural hematoma.MethodsOne hundred and eigteen cases with traumatic closed epidural hematoma were divided into control group (n=59) receiving endoscopic evacuation of hematoma and observation group (n=59) treated by bone flap craniotomy and evacuation of hematoma.The short-term efficacies of two groups were observed.ResultsThe control group showed lower curative rate and higher mortality than the observation group (AllP<0.05)；Compared with observation group，the control group had lower infection rate and occurrence rate of meningeal adhesion but higher re-bleeding rate，epilepsy，postoperative dizzy and headache rates (AllP<0.05).The operation time，amount of blood loss，average hematoma drainage volume，catheter time and hospital stays in the observation group were higher than those in the control group (AllP<0.05)；GCS scores 3d，one month and three months after treatment were improved in two groups，and the observation group showed superiority to the control group (P<0.05).ConclusionShort-term effects of bone flap craniotomy and evacuation of hematoma on treating traumatic closed epidural hematoma were favorable.

Bone flap craniotomy；Evacuation of hematoma；Traumatic closed epidural hematoma

R651.1+1

A

1673-5110(2016)17-0018-03