立體定向手術與傳統(tǒng)開顱手術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效比較

孫　偉

河南信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科　信陽　464000

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立體定向手術與傳統(tǒng)開顱手術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效比較

孫偉

河南信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科信陽464000

目的評價立體定向手術與傳統(tǒng)開顱手術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效。方法回顧性分析我院收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的病歷資料，根據(jù)手術方式分為立體定向組(A組)與傳統(tǒng)手術組(B組)，對比2組病死率與術后1aGOS評分。結果共198例患者納入研究，其中A組84例，B組114例，術后30d內(nèi)共死亡64例，其中立體定向組23例，傳統(tǒng)手術組41例，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.203)，于年齡≤60歲或血腫體積≤60mL患者，立體定向組病死率明顯低于傳統(tǒng)手術組；術后1aGOS評分>3分者A組33例，B組20例，A組明顯高于B組(P=0.001)。結論立體定向手術是治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的有效方式，尤其對于年齡≤60歲、血腫體積≤60mL的患者，立體定向手術較傳統(tǒng)開顱手術可以降低病死率，改善患者預后。

高血壓腦出血；基底節(jié)區(qū)；立體定向手術；開顱手術

高血壓腦出血(Hypertensiveintracranialhemorrhage，ICH)是導致我國中老年人死亡的主要因素之一，是基于高血壓動脈硬化性腦內(nèi)小動脈破裂而形成血腫的一種自發(fā)性腦血管疾病。50%～70%ICH位于基底節(jié)區(qū)，發(fā)病后30d內(nèi)病死率達33.3%～50.6%[1]。目前，關于ICH首選哪種手術方式尚有爭議，近年來越來越多的研究主張盡可能清除血腫的同時減少對正常腦組織的損害[2]。立體定向手術定位準確，對正常腦組織損傷較小，日益受到關注。本研究比較立體定向手術與傳統(tǒng)開顱手術治療的療效，旨在探討基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的合理治療方案。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我科2012-04—2014-04手術治療的自發(fā)性高血壓腦出血患者198例，根據(jù)手術方式分為立體定向組(A組)84例與傳統(tǒng)手術組(B組)114例。納入標準：(1)患者有明確的高血壓史；(2)手術前無高顱壓危象或腦疝形成；(3)隨訪時間至少1a；(4)病歷資料完整；(5)采用立體定向手術或者開顱血腫清除術。排除標準：(1)手術前患者已腦疝形成，瀕死狀態(tài)；(2)病歷資料不完整。

立體定向組平均年齡(59.4±14.5)歲，其中≤60歲45例；女22例，男62例；術前GCS評分平均(8.6±3.6)分，其中15～13分17例，12～7分37例，6～3分30例；平均血腫體積(53.7±23.4 )mL，其中≤60mL者61例，>60mL者23例。傳統(tǒng)手術組平均年齡(55.3±11.1)歲，其中≤60歲85例；女32例，男82例；術前GCS評分平均(7.8±3.2)分，其中15～13分13例，12～7分51例，6～3分50例；平均血腫體積(58.9±22.5)mL，其中≤60mL者70例，>60mL者44例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法與操作要點開顱手術：根據(jù)CT掃描以血腫為中心，做患側馬蹄形皮瓣，大小視血腫大小及部位而定。放射狀剪開硬腦膜，經(jīng)側裂或顳葉切開腦島皮質進入血腫腔，清除血腫后減張縫合硬腦膜，常規(guī)去骨瓣減壓，血腫腔置管引流。立體定向手術：(1)一般采用局部麻醉，必要時可加用鎮(zhèn)痛劑；(2)安裝定向儀框架；(3)CT掃描定位，計算血腫量，并確定手術靶點；(4)頭皮切開和顱骨鉆孔，入顱點選擇避開重要功能區(qū)且距血腫較近處；(5)安裝定向儀導向裝置；(6)血腫清除，置入細穿刺針試抽，液化的血腫可直接行血腫抽吸，較黏稠者可用尿激酶鹽水沖洗抽出，血腫排出量以術前計算量的70%～85%為宜；(7)結束手術，固定引流管，縫合頭皮，卸下立體定向儀，包扎切口；術后經(jīng)常檢查引流管是否通暢及引流液顏色，定時復查頭部CT及用尿激酶溶解殘余凝血塊。

2　結果

術后立體定向組11例死于術后再出血，5例死于中樞衰竭，5例死于消化道出血及肺炎等并發(fā)癥，2例死于心肌梗死。傳統(tǒng)手術組18例死于術后再出血，9例死于中樞衰竭，12例死于消化道出血等并發(fā)癥，2例死于肺梗死。相關性分析可見年齡≤60歲、血腫體積≤60mL患者，立體定向組病死率明顯低于傳統(tǒng)手術組。見表1。

患者長期預后采用術后1a患者GOS評分進行評價，GOS>3分為預后良好，GOS≤3分為預后較差。見表2。同樣對于年齡≤60歲、血腫體積≤60mL患者，立體定向組GOS評分高于傳統(tǒng)手術組。

表1　術后30 d死亡相關因素分析　(n)

表2　2組術后1 a GOS評分相關因素分析　(n)

3　討論

顱內(nèi)出血對腦組織可以造成原發(fā)性損害，如顱內(nèi)高壓、腦疝等。研究[3]報道，對于體積<60mL的血腫，其占位效應并非主要的致傷機制，溢出血管的血紅蛋白對周圍腦組織的毒性作用是影響患者預后的主要因素，早期清除血腫，不但可以降低病死率，還可以提高長期生活質量。

開顱血腫清除術是治療高血壓腦出血的經(jīng)典方法，優(yōu)點有視野清楚，血腫清除徹底，止血可靠，減壓徹底等；然而其手術時間較長，對腦組織損傷較大，術后可能出現(xiàn)水電解質紊亂等。Mendelow等[4]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患都發(fā)病后6個月的病死率和生活質量無明顯差異。最近該研究第二期[5]結果顯示，同樣與保守治療相比，早期手術并未能降低發(fā)病后6個月時病人的病死率，生活質量亦未有明顯提高。所以對于高血壓腦出血開顱血腫清除術的療效未必有術者期望的好，原因可能是開顱手術本身對患者帶來的損傷所致。

Zhou等[6]研究表明，立體定向術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血短期病死率無明顯差異，但立休定向手術組遠期預后明顯提高。本研究結果也發(fā)現(xiàn)，2組術后30d病死率無明顯差異(P=0.203)，但術后1a患者的生活狀況(GOS評分)A組明顯優(yōu)于B組(P<0.001)。相關性分析發(fā)現(xiàn)年齡與患者的預后有關，年齡≤60歲者A組術后30天病死率明顯低于B組，術后1a患者生活狀況也明顯優(yōu)于B組；年齡>60歲者2組間短期與長期預后無明顯差異。血腫體積是另一個影響預后的重要因素，血腫量>60mL者，2組患者預后無明顯差異，血腫量≤60mL者，術后30d病死率A組明顯低于B組(P=0.021)，術后1a患者的生活狀況A組亦明顯優(yōu)于B組(P=0.003)。表明，對于年齡≤60歲，血腫體積≤60mL的高血壓腦出血患者，采用立體定向手術治療患者受益較開顱手術高。

立體定向手術治療高血壓腦出血具有以下優(yōu)點：(1)創(chuàng)傷小，定位準，術后恢復快；(2)局麻下即可進行，手術時間短；(3)手術創(chuàng)傷小，腦損傷輕微，對其他系統(tǒng)器官干擾較小。特別適合清除位于腦深部如丘腦的血腫，也適合對老年人，身體狀況較差的病人。但對于已有高顱壓危象特別是已發(fā)生腦疝者，此術式并不能改變預后，對于出血時間較長，出血量較大(>60mL)、腦水腫明顯者，此術式減壓效果不明顯，應慎用，而開顱血腫清除加去骨瓣減壓術則能顯示優(yōu)越的減壓效果。兩種術式各具優(yōu)點，應在實際工作中靈活掌握。

[1]FogelholmR，MurrosK，RissanenA，etal.Longtermsurvivalafterprimaryintracerebralhaemorrhage：aretrospectivepopulationbasedstudy[J].JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76(11)：1 534-1 538.

[2]ZhouH，ZhangY，LiuL，etal.Aprospectivecontrolledstudy：minimallyinvasivestereotacticpuncturetherapyversusconventionalcraniotomyinthetreatmentofacuteintracerebralhemorrhage[J].BMCNeurol，2011，11：76.

[3]MillerCM，VespaPM，McArthurDL，etal.Framelessstereotacticaspirationandthrombolysisofdeepintracerebralhemorrhageisassociatedwithreducedlevelsofextracellularcerebralglutamateandunchangedlactatepyruvateratios[J].NeurocritCare，2007，6(1)：22-29.

[4]MendelowAD，GregsonBA，F(xiàn)ernandesHM，etal.EarlysurgeryversusinitialconservativetreatmentinpatientswithspontaneoussupratentorialintracerebralhaematomasintheInternationalSurgicalTrialinIntracerebralHaemorrhage(STICH)：arandomisedtrial[J].Lancet，2005，365(9 457)：387-397.

[5]MendelowAD，GregsonBA，RowanEN，etal.Earlysurgeryversusinitialconservativetreatmentinpatientswithspontaneoussupratentoriallobarintracerebralhaematomas(STICHII)：arandomisedtrial[J].Lancet，2013，382(9 890)：397-408.

[6]ZhouH，ZhangY，LiuL，etal.Minimallyinvasivestereotacticpunctureandthrombolysistherapyimproveslong-termoutcomeafteracuteintracerebralhemorrhage[J].JNeurol，2011，258(4)：661-669.

(收稿2015-10-14)

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