高血壓腦出血手術治療近期預后的影響因素

尹乾坤

河南濮陽市人民醫院神經外科　濮陽　457000

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高血壓腦出血手術治療近期預后的影響因素

尹乾坤

河南濮陽市人民醫院神經外科濮陽457000

目的分析高血壓腦出血手術治療近期預后的影響因素。方法以我院收治的100例高血壓腦出血患者為研究對象，患者出院時行ADL(日常生活能力)評分分級，根據評分結果分為預后良好組(1～3級)與預后不良組(4～6級)，統計并比較2組臨床資料，包括年齡、術前GCS評分、出血部位、手術時機、術后是否再出血等，對影響近期預后指標行單因素及多因素Logistic分析。結果預后良好組術前GCS評分明顯高于預后不良組，手術時機明顯長于預后不良組、腦實質內出血量明顯少于預后不良組(P<0.005)；預后良好組瞳孔異常率、幕上出血率、術后再出血率分別為1.7%、98.3%、0.0%，較預后良好組的50.0%、70.0%、20.0%差異有統計學意義(P<0.001)。多因素Logistic分析影響手術治療近期預后的獨立危險因素包括術前GCS評分及術后再出血。結論高血壓腦出血手術近期預后影響因素較多，其中術前GCS評分及術后再出血為其獨立危險因素。

高血壓腦出血；手術；近期預后；影響因素

高血壓腦出血為臨床一種常見急重癥，具有高病死率、高致殘率特點。傳統高血壓腦出血發病后30d病死率為30%～50%[1]，且存活患者中部分存在不同程度神經功能障礙。目前臨床治療高血壓腦出血以手術為主，特別是出血量較大、腦中線明顯移位者，以早期血腫清除，降顱內壓為根本目的[2]，有利于預后。但術后預后可能受疾病嚴重程度、術后再出血等多因素影響。本研究通過Logistic多因素分析高血壓腦出血手術治療后近期預后影響因素，旨在為術后近期預后改善提供依據。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2013-02—2015-02收治的高血壓腦出血患者100例，均有明確高血壓史，均經顱腦CT或MRI檢查、手術病理證實，病歷資料均完整。男54例，女46例；年齡33～82歲，平均(54.1±10.2)歲；血腫部位：幕上87例(基底節、丘腦區81例，皮質下6例)，幕下13例(腦干10例，小腦3例)；幕上平均出血量(43.6±26.5)mL，幕下平均出血量(17.4±9.8)mL。術前GCS評分：3～7分46例，8～12分32例，13～15分22例。

1.2方法收集并整理所有患者病例資料，包括年齡、性別、頭顱CT征象、術前癥狀及體征(顱內壓上升、偏癱或失語)、手術方案、手術時機、術后再出血等。其中手術方案：對于幕上出血患者來說，行單純側腦室外引流術16例，小骨窗開顱血腫清除術12例，鉆孔血腫抽吸術45例，骨瓣開顱血腫清除術14例。10例腦干出血患者行單純側腦室外引流術；3例小腦出血患者則行枕部骨窗開顱血腫清除術。手術時機：發病12h內手術56例，13～24h手術15例，24h～48h手術14例，48h～72h手術9例，72h以上者6例。術后所有患者均接受抗感染、補液等對癥治療。術后再出血8例，術后24h內再出血7例，單側側腦室外引流術后第3天出血1例。所有患者平均住院(19.8±15.4)d，出院時行ADL(日常生活能力)評分分級，共6級，1級表示恢復正常，6級表示死亡。1～3級為預后良好組，共60例，4～6級為預后不良組，共40例。

2　結果

2.1高血壓腦出血手術近期預后單因素分析2組術前GCS評分、瞳孔異常、出血部位、手術時機、腦實質內出血量及術后再出血發生率比較差異均有統計學意義(P<0.05)，2組性別比例、年齡、出血破入腦室發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　高血壓腦出血患者手術近期預后影響單因素分析

2.2高血壓腦出血手術近期預后多因素分析對單因素中P<0.05的變量進行賦值：術前GCS評分(中位數9分及以上=1分，9分以下=0分)、瞳孔異常(是=1分，否=0分)、出血部位(幕上=1分，幕下=0分)、出血量(較多=1分，相對少=0分)、手術時機(6h內=1分，其他=0分)、術后再出血(是=1分、否=0分)。Logistic分析近期后獨立危險因素：術前GCS評分、術后再出血。見表2。

表2　高血壓腦出血手術近期預后多因素Logistic回歸分析

3　討論

目前，臨床治療高血壓腦出血關鍵在于早期清除血腫，降顱內壓[3]。近年來隨著影像學技術及微創手術的不斷發展，高血壓腦出血診療水平不斷提高，但其預后仍較差，病死率及致殘率較高[4]。這可能與疾病嚴重程度、手術時機、腦出血量大等有關。為此了解高血壓腦出血手術治療近期或遠期預后影響因素對改善其預后具有十分重要的意義。

目前，關于高血壓腦出血手術治療后預后影響因素研究較多，但報道結果不同，這可能與病例選擇范圍、納入分析指標不同等有關。本研究將患者性別、年齡、臨床癥狀及體征(瞳孔異常、出血部位、腦實質出血量)、手術時機、術后再出血等指標納入分析，以出院時ADL評分分級為化組依據，單因素分析發現預后良好組與預后不良組在術前GCS評分、瞳孔異常、出血部位、出血量、手術時機及術后再出血上比較差異無統計學意義(P<0.05)，其中瞳孔異常、出血部位與GCS評分密切相關，通常幕上出血量相對少，GCS評分一般較高，預后相對良好，即使幕上出血量較大，但受出血速度慢等代償因素影響，患者意識障礙也不是很嚴重，因而預后相對好[5]；而幕下出血患者通常意識障礙嚴重，預后差。多因素Logistic回歸分析表明高血壓腦出血手術治療近期預后獨立危險因素包括術前GCS評分和術后再出血發生。其中GCS評分是對機體出血部位、出血量、瞳孔變化等多種因素綜合反映[6]，是評價術后近期預后或遠期預后的重要指標。吳有志等[7]研究表明，患者年齡、出血量、手術時機、術前GCS評分及術后并發癥是高血壓腦出血預后影響高危因素，而本研究表明，出血量、出血部位不是近期預后獨立影響因素，可能與本組數據(平均出血量均在50mL以下)選擇有關。再出血作為高血壓腦出血術后嚴重并發癥，主要由術前出血量較大、術后顱內壓變化梯度大有關，而再出血會導致顱內壓上升，若處理不當可能導致患者死亡，預后差。為此術后24h內需全面加強患者頭顱CT復查及生命體征監測，以便及時發現顱內再出血。蒲建章等[8]認為，手術時機是老年高血壓腦出血手術治療預后的危險因素，建議發病7h內手術。而本研究則發現預后良好組手術時機中位數明顯長于預后不良組，提示預后良好組手術時機更晚，這可能與手術時機人為選擇有關。本研究中手術時機不是高血壓腦出血手術治療近期預后的獨立危險因素。

綜上所述，高血壓腦出血手術治療近期預后影響因素包括術前GCS評分、手術時機、術后再出血等，其中獨立危險因素為術前GCS評分及術后再出血，臨床值得進一步研究。

[1]李勇.高血壓腦出血手術預后的多因素分析[J].醫學臨床研究，2012，29(3)：449-451.

[2]王垚，高建秋，馬宗謙，等.青年高血壓腦出血手術預后影響因素分析[J].中國臨床醫生，2015，12(1)：28-30.

[3]黃明火，羅杰，徐春林，等.老年高血壓腦出血的手術治療及其預后影響因素[J].中國老年學雜志，2013，33(20)：5 115-5 116.

[4]王上橋.微創手術治療高血壓腦出血及預后影響因素分析[J].海南醫學院學報，2010，16(7)：887-889.

[5]鄧發斌，游潮，李浩，等.微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血的預后影響因素分析[J].現代預防醫學，2010，37(13)：2 549-2 551.

[6]朱建艇，張捷，楊崇陽，等.影響手術治療高血壓腦出血患者預后的因素分析[J].中國臨床神經外科雜志，2011，16(9)：530-532，535.

[7]吳有志，羅良生，張健，等.高血壓腦出血患者診療及預后的影響因素[J].中國老年學雜志，2013，33(14)：3 328-3 329.

[8]蒲建章，蘇群.老年高血壓腦出血手術治療預后的影響因素分析[J].中國綜合臨床，2013，29(3)：305-307.

(收稿2015-07-29)

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1673-5110(2016)16-0082-02