A型肉毒毒素注射聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中后肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣的療效觀察

袁文超　楊　堅(jiān)　靳令經(jīng)

1)上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院　上海　200092　2)上海徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科　上海　200031

?

A型肉毒毒素注射聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中后肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣的療效觀察

袁文超1，2)楊堅(jiān)2)靳令經(jīng)1)

1)上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海2000922)上海徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科上海200031

目的觀察A型肉毒毒素注射運(yùn)動(dòng)療法治療對(duì)于腦卒中后肘關(guān)節(jié)屈肌痙攣患者肌張力和運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法對(duì)20例腦卒中后肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各15例。治療組患者采用對(duì)于肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣肌肉進(jìn)行A型肉毒毒素注射結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療，對(duì)照組采用口服巴氯芬藥物治療結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療。在治療前、治療后第1周、第6周和第12周應(yīng)用改良Ashworth量表(MAS)和Fugl-Meyer量表(FMA)上肢評(píng)估量表進(jìn)行比較。結(jié)果2組治療后MAS評(píng)分及FMA評(píng)分均較治療前呈持續(xù)下降趨勢(shì)(P<0.05，0.01)，且治療組更低于對(duì)照組(P<0.05，0.01)。結(jié)論A型肉毒毒素注射結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)降低腦卒中患者肘關(guān)節(jié)屈肌肌張力，提高運(yùn)動(dòng)功能及生活自理能力更加優(yōu)于普通治療。

A型肉毒毒素；運(yùn)動(dòng)療法；腦卒中；痙攣

我國(guó)腦卒中發(fā)病率為190/10萬，隨著年齡的升高，發(fā)病率逐年升高。痙攣是腦卒中后常見的并發(fā)癥，有80%～90%的患者會(huì)存在不同程度的痙攣[1]。腦卒中后肢體功能障礙是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損失所至的姿勢(shì)反射機(jī)制的紊亂，主要表現(xiàn)為上肢屈肌肌張力增高，肌肉痙攣，影響腦卒中患者上肢的功能恢復(fù)，降低其生活質(zhì)量[2]。有報(bào)道[3]認(rèn)為，應(yīng)用A型肉毒毒素注射治療可改善腦卒中后肌肉痙攣。此次研究對(duì)腦卒中后肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣的患者以A型肉毒毒素注射聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法，觀察其對(duì)于肌張力、運(yùn)動(dòng)功能及生活自理能力的改善作用。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013-11—2014-11在我院康復(fù)科病房及門診的腦卒中患者30例，男18例，女12例；腦出血16例，腦梗死14例。按照隨機(jī)數(shù)字表達(dá)將患者分為治療組(A型肉毒毒素結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法組)15例和對(duì)照組(巴氯芬結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法組)15例，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)根據(jù)1995年全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；(2)首次發(fā)病；(3)肘關(guān)節(jié)屈肌按改良Ashworth評(píng)定量表(modifiedAshworthscale，MAS)評(píng)定+1～3級(jí)；(4)發(fā)病在3個(gè)月～1a；(5)生命體征平穩(wěn)

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)既往有骨關(guān)節(jié)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙；(2)精神障礙患者；(3)惡性腫瘤；(4)重度心臟疾病患者；(5)嚴(yán)重肺部感染；(6)無法耐受運(yùn)動(dòng)量的患者；(7)注射部位有感染；(8)1周內(nèi)有發(fā)熱或服用某些借助神經(jīng)肌肉接點(diǎn)傳遞障礙的藥物。

1.4方法治療組采用A型肉毒毒素注射按照《肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國(guó)指南(2010)》[5]及歐洲共識(shí)[6]建議的評(píng)估和治療方法、劑量及注射部位治療，采用徒手牽拉指壓法定位肌腹及注射點(diǎn)。取注射用BTX-A保妥適(AllerganInc，Irvine，CA)100U，用4mL滅菌蒸餾水稀釋，抽取至1mL注射器中，即配即用。選取肱二頭肌、肱橈肌及肱肌。每次肉毒毒素注射總量不超過200U。注射1周內(nèi)避免使用鏈霉素、慶大霉素及奎寧類藥物，以避免藥物之間相互作用影響結(jié)果。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練采用方法：抗痙攣體位擺放，利用等角速度CPM被動(dòng)牽伸肘關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)負(fù)重及肌腱擠壓訓(xùn)練。對(duì)照組：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法同治療組。并且口服巴氯芬片(寧波天衡制藥有限公司)，3次/d，30mg/次，療程為12周。

1.5療效觀察方法(1)肌張力評(píng)定：采用改良Ashworth量表(modifiedAshworthscale，MAS)進(jìn)行分級(jí)評(píng)定[7]。(2)運(yùn)動(dòng)功能：按簡(jiǎn)易Fugl-Meyer(FMA)。

2　結(jié)果

2組治療1周、6周MAS評(píng)分均較治療前呈持續(xù)下降趨勢(shì)(P<0.05、0.01)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05、0.01)。12周時(shí)對(duì)照組MAS與6周時(shí)無明顯改變，治療組MAS出現(xiàn)不同程度的反彈，但仍明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。2組治療后1周、6周FMA評(píng)分均較治療前呈持續(xù)升高趨勢(shì)(P<0.05、0.01)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05，0.01)；12周時(shí)對(duì)照組FMA較6周時(shí)呈上升趨勢(shì)，治療組FMA則呈下降趨勢(shì)，但仍明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1　2組MAS、FMA評(píng)分比較

注：與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組比較，cP<0.05，dP<0.01

3　討論

肉毒毒素是一種細(xì)菌外毒素，在無氧條件下，梭狀芽孢桿菌通過繁殖產(chǎn)生。肉毒毒素是一個(gè)復(fù)合體，由神經(jīng)毒素、血凝素和非血凝素蛋白結(jié)合而成。從分子結(jié)構(gòu)上分為一個(gè)重鏈和一個(gè)輕鏈，中間由一個(gè)二硫鍵鏈接。肉毒毒素的重鏈可高度選擇在周圍膽堿能神經(jīng)元的特殊靶點(diǎn)結(jié)合，使整個(gè)毒素滲入到突觸中，輕鏈則作用于神經(jīng)元內(nèi)，使得進(jìn)入胞漿的毒素可以阻斷神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放，從而產(chǎn)生化學(xué)性失神經(jīng)支配，達(dá)到局部肌肉放松的作用。如直接在痙攣肌肉的運(yùn)動(dòng)終板處注射少量的A型肉毒毒素，只要運(yùn)動(dòng)終板定位正確，可產(chǎn)生極為有效的緩解痙攣?zhàn)饔谩５舛径舅刂委煹男Ч⒉皇墙K身的，經(jīng)過一段代謝后，肌肉內(nèi)會(huì)生成新的神經(jīng)接頭和軸突代替了由肉毒毒素結(jié)合后無功能的神經(jīng)肌肉接頭，肌肉神經(jīng)末梢又將釋放足量的乙酰膽堿，神經(jīng)肌肉支配功能再次恢復(fù)，肌肉再次進(jìn)入痙攣狀態(tài)。這個(gè)代謝的過程往往需要3個(gè)月左右，因此肉毒毒素注射治療的療效維持時(shí)間也平均3個(gè)月左右。A型肉毒毒素是肉毒毒素中的一個(gè)亞型，有高度選擇性，可直接作用于外周膽堿能神經(jīng)末梢，抑制乙酰膽堿釋放，且不易通過血腦屏障，所以重復(fù)注射相對(duì)安全性較高。因此A型肉毒毒素注射可簡(jiǎn)便安全且有效的降低局部肌肉痙攣。近年來國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究均證實(shí)在運(yùn)動(dòng)終板區(qū)域注射A型肉毒毒素治療的療效顯著，且全身不良反應(yīng)小。研究[8]表明，肉毒毒素注射治療經(jīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢有靶向結(jié)合療效，對(duì)感覺神經(jīng)末梢無任何影響，療效及不良反應(yīng)均優(yōu)于其他治療方法。

腦卒中后大多數(shù)患者在發(fā)病3個(gè)月左右出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肌肉痙攣，痙攣是中樞神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后所致。長(zhǎng)時(shí)間的肌肉痙攣會(huì)導(dǎo)致肌肉和肌腱攣縮、畸形、疼痛、最終產(chǎn)生功能障礙，并使得生活質(zhì)量下降。臨床上常常使用抗痙攣藥物治療，如巴氯芬等。但如此次研究發(fā)現(xiàn)使用巴氯芬的部分患者在降低屈肘肌肌張力的同時(shí)有其他肌肉肌張力的下降，如下肢伸肌肌張力下降，導(dǎo)致患者在用藥后主訴乏力、站立行走不穩(wěn)等，更有部分患者用藥后出現(xiàn)胃腸道不適反應(yīng)，而A型肉毒毒素治療組無此類不良反應(yīng)。

本文結(jié)果顯示，采用A型肉毒毒素治療組的15例患者在治療后1周、6周、12周分別與治療前比較，肉毒毒素注射后的3個(gè)時(shí)間段的MAS評(píng)分均較治療前的MAS評(píng)分有明顯下降1～2個(gè)等級(jí)；并且對(duì)于這3個(gè)時(shí)間段的FAS評(píng)分也進(jìn)行了比較，較治療前FAS評(píng)分提高。證明A型肉毒毒素結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中后肘關(guān)節(jié)痙攣有效，可降低肘關(guān)節(jié)屈肘肌肌肉張力，早期卒中后患者的肢體在降低了肌肉張力的限制后，有利于分離運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)，提高了患上肢近端的功能，有益于肢體康復(fù)。再將治療組15例患者與對(duì)照組15例患者相比，治療前FAS評(píng)分和MAS評(píng)分無顯著差異，而治療后1周、6周和12周治療組的MAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，F(xiàn)AS評(píng)分均較對(duì)照組高，并在第6周時(shí)差異最大。證明A型肉毒毒素結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中后肘關(guān)節(jié)痙攣較傳統(tǒng)藥物運(yùn)動(dòng)療法更有效，更有利于肢體功能恢復(fù)。

本研究顯示，肉毒毒素注射治療的患者大多在治療6周左右肌張力最低，12周左右出現(xiàn)肌張力回升。分析原因與肌肉細(xì)胞代謝有關(guān)，肉毒毒素抑制乙酰膽堿釋放達(dá)到放松肌肉作用。當(dāng)肉毒毒素注射治療療效顯現(xiàn)后，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練進(jìn)一步降低了痙攣肌肌張力，因此6周左右的肌張力最低，上肢功能最高。而12周時(shí)肉毒毒素經(jīng)肌體自身代謝作用逐步減少，乙酰膽堿再次增多，導(dǎo)致肌肉肌張力回升，因而出現(xiàn)反彈。治療期間需把握肉毒毒素注射后的12周為康復(fù)最佳時(shí)間，在此期間努力提高肢體功能。

腦卒中后肌痙攣是一個(gè)復(fù)雜的問題，臨床治療方法眾多但缺乏規(guī)范，尤其是A型肉毒毒素注射治療。每個(gè)患者的情況不同，如何做到個(gè)體化最佳注射方案及注射后的個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案調(diào)整還需深入探討。

[1]張穎，楊堅(jiān)，高寧沁.芍藥甘草湯結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中后肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣的臨床研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2012，46(11)： 47-50.

[2]王瑞臣.A型肉毒毒素肌腹注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢痙攣的改善作用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，11(36)：5 354-5 355.

[3]邵宇權(quán)，胡興越.A型肉毒毒素局部注射治療肢體肌張力障礙及痙攣的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29：479-480.

[4]衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療常規(guī)(上冊(cè))[M].北京：華夏出版社，1999：59.

[5]中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì).肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國(guó)指南(2010)[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志 ，2010，25(6)：595-620.

[6]WisselJ，WardAB，ErztgaardP，etal.EuropeanconsensustableontheuseofbotulinumtoxintypeAinadultspasticity[J].JRehabilMed，2009，41(1)：13-25.

[7]BohannonRW，SmithMB.InterraterreliabilityofamodifiedAshworthscaleofmusclespasticity[J].PhysTher，1987，67(2)：206-207.

[8]魏英玲，閻勇，劉世文.A型肉毒毒素在腦卒中肌痙攣康復(fù)治療中的應(yīng)用[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)報(bào))，2004，30(4)：659-661.

(收稿2015-07-18)

R743.3

A

1673-5110(2016)16-0076-02