超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究

張　宇

鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科　鄭州　450000

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超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究

張宇

鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科鄭州450000

目的分析超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇在我院接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換治療的患者96例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組各48例。對(duì)照組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，連續(xù)2d。觀察組 術(shù)后接受超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯。比較2組靜息狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)間段的VAS評(píng)分，比較2組術(shù)后不同時(shí)間段肌力評(píng)級(jí)變化，對(duì)比2組對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度，同時(shí)觀察鎮(zhèn)痛期間2組不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果觀察組靜息狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)間段的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后鎮(zhèn)痛12h、24h、48h，觀察組的肌力評(píng)級(jí)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度(100.0%)明顯高于對(duì)照組(78.2%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率7.3%，對(duì)照組為29.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換后鎮(zhèn)痛中具有重要應(yīng)用價(jià)值，能夠顯著減輕患者的疼痛感，改善肌力評(píng)級(jí)，提高患者的滿意度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；超聲引導(dǎo)；連續(xù)股神經(jīng)阻滯；鎮(zhèn)痛效果

膝關(guān)節(jié)疾病在臨床上十分常見，多發(fā)于中老年人群，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的繼發(fā)性骨質(zhì)增生和退行性變，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響，特別是膝關(guān)節(jié)疾病發(fā)展到終末期，患者的痛苦更加明顯[1]。目前，臨床上主要應(yīng)用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)疾病，通過人工膝關(guān)節(jié)假體替代受損的膝關(guān)節(jié)表面，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，取得滿意效果。臨床實(shí)踐治療發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后50%左右的患者會(huì)伴隨劇烈疼痛，25%左右的患者伴中度疼痛，不利于術(shù)后患者的康復(fù)預(yù)后，影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并且術(shù)后的急性疼痛可能演變成慢性疼痛，危害嚴(yán)重[2]。術(shù)后常規(guī)的自控鎮(zhèn)痛的效果并不理想，且不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，而超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯的成功率較高且不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，廣泛應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛中，受到患者和醫(yī)務(wù)人員的一致好評(píng)。本研究主要研究分析超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014-01—2015-07在我院接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換治療的患者96例為研究對(duì)象，均結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查確診，符合手術(shù)指證。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成2組各48例。對(duì)照組男27例，女21例；年齡49～77歲，平均(66.2±7.3)歲；原發(fā)病：骨性關(guān)節(jié)炎29例，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形10例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例。觀察組男26例，女22例；年齡46～79歲，平均(66.8±7.7)歲；原發(fā)病：骨性關(guān)節(jié)炎26例，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形12例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例。排除智力障礙、穿刺部分感染、嚴(yán)重臟器功能衰竭患者，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。2組一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組均在全身麻醉下展開手術(shù)治療，觀察組待手術(shù)結(jié)束完全清醒后將拔除氣管導(dǎo)管，患肢外旋15°并仰臥，選擇應(yīng)用便攜式二維超聲儀，通過超聲探頭展開持續(xù)性股神經(jīng)阻滯。于患者腹股溝下方2cm部位實(shí)施斜軸位掃描，獲取清楚的骼恥弓筋膜處外側(cè)股神經(jīng)橫斷的影像圖片后，選擇16G靜脈注射套管針進(jìn)針，進(jìn)針部位為皮膚與掃描面呈30 ℃的大腿外側(cè)，密切注意套管針的移動(dòng)部位，當(dāng)套管針移動(dòng)至股神經(jīng)附近時(shí)，確保回吸無(wú)血后注射適量的氯化鈉溶液，當(dāng)股神經(jīng)周圍存在氯化鈉溶液擴(kuò)散的現(xiàn)象時(shí)，需要注射20mL羅呱卡因，并擴(kuò)大股神經(jīng)周圍間隙，然后放置硬膜外導(dǎo)管，再次注入適量的氯化鈉溶液，當(dāng)神經(jīng)周圍仍然存在擴(kuò)散的現(xiàn)象時(shí)就能夠固定導(dǎo)管，否則須調(diào)整導(dǎo)管至滿意的狀況后再固定導(dǎo)管。對(duì)照組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為100mL生理鹽水與1.0mg芬太尼混合，首次劑量20mL，背景劑量2mL/h，自控鎮(zhèn)痛泵1mL/次，時(shí)間控制在30min。觀察組超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛藥物為120ml濃度為25%的羅哌卡因，首次劑量20mL，背景劑量2ml/h，自控鎮(zhèn)痛泵3mL/次，時(shí)間控制在30min。研究對(duì)象均在進(jìn)行功能鍛煉的30min前實(shí)施自控鎮(zhèn)痛泵1次，連續(xù)2d。

1.3觀察指標(biāo)(1)比較2組靜息狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)間段的VAS評(píng)分，VAS評(píng)分越低，表明患者的疼痛感越低[3]。(2)比較2組術(shù)后不同時(shí)間段肌力評(píng)級(jí)的變化，肌力評(píng)為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)，級(jí)數(shù)越高，肌力越正常。(3)對(duì)比2組對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度，主要分為滿意、較為滿意、不滿意三種程度。(4)觀察鎮(zhèn)痛期間2組不良反應(yīng)的發(fā)生情況，主要包括惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢、低氧等。

2　結(jié)果

2.12組VAS評(píng)分比較觀察組靜息狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)間段的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1　2組靜息狀態(tài)下不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較±s，分)

表2　2組運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較±s，分)

2.22組肌力評(píng)級(jí)比較術(shù)后鎮(zhèn)痛12h、24h、48h，觀察組的肌力評(píng)級(jí)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組術(shù)后不同時(shí)間段肌力評(píng)級(jí)比較±s，級(jí))

2.32組鎮(zhèn)痛效果滿意度比較觀察組對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=13.469，P<0.05)。見表4。

表4　2組鎮(zhèn)痛效果的滿意度比較　[n(%)]

2.42組不良反應(yīng)比較觀察組鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢分別為2例、1例、1例，不良反應(yīng)發(fā)生率7.3%；對(duì)照組分別為10例、4例、2例，不良反應(yīng)發(fā)生率29.1%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=8.800，P<0.05)。

3　討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要應(yīng)用于骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病的治療中，能夠顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。文獻(xiàn)[4]報(bào)道，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛一定程度上影響了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床推廣。資料[5]顯示，50%的接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者早期均存在劇烈疼痛，而50%的患者的疼痛得到了適當(dāng)?shù)目刂啤Ｄ壳埃R床主要采用自控硬膜外鎮(zhèn)痛、自控靜脈鎮(zhèn)痛以及連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)阻滯能夠顯著緩解術(shù)后患者的疼痛，但其對(duì)導(dǎo)管位置的要求高，且會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，需要與超聲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用[6]。

連續(xù)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵在于放置導(dǎo)管的導(dǎo)管頭端與神經(jīng)的位置關(guān)系。超聲引導(dǎo)下展開股神經(jīng)旁置管，同時(shí)在腹股溝外側(cè)向腹股溝韌帶進(jìn)針，進(jìn)行導(dǎo)管的放置和神經(jīng)的定位[7]。平行腹股溝韌帶置管能夠使得骸關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)軸與導(dǎo)管接近平行，導(dǎo)管不容易折疊和移位。與靜脈注射麻醉藥物比較，連續(xù)神經(jīng)阻滯可以準(zhǔn)確定位，快速持續(xù)地阻滯神經(jīng)，有效起到松弛肌肉、鎮(zhèn)痛的效果，并且能夠防止對(duì)神經(jīng)的損傷、降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率[8]。本次研究結(jié)果顯示觀察組在靜息狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)間段的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)，這表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯可顯著減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛12h、24h、48h，觀察組的肌力評(píng)級(jí)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯可有效改善患者的肌力評(píng)級(jí)。觀察組對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度明顯高于對(duì)照組對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯可大幅提高患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度。觀察組鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)的發(fā)生率為7.3%，對(duì)照組鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)的發(fā)生率為29.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯可明顯降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上，超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換后鎮(zhèn)痛中具有重要應(yīng)用價(jià)值，能夠顯著減輕患者的疼痛感，改善肌力評(píng)級(jí)，提高患者的滿意度，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床推廣。

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(收稿2015-10-18)

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1673-5110(2016)16-0057-02