經鼻內鏡視神經減壓術治療外傷性視神經病的療效及預后的影響因素分析

胡衛群　劉釗臣　蔡佳玉

湖北孝感市中心醫院眼科 　孝感　432000

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經鼻內鏡視神經減壓術治療外傷性視神經病的療效及預后的影響因素分析

胡衛群劉釗臣蔡佳玉

湖北孝感市中心醫院眼科 孝感432000

目的探討經鼻內鏡視神經減壓術治療外傷性視神經病的療效及預后影響因素。方法對經鼻內鏡視神經減壓術治療的105例外傷性視神經病患者的臨床資料進行回顧性分析，采用單因素分析鼻內鏡視神經減壓術治療外傷性視神經病療效的影響因素。對有統計學意義的觀察指標進行多因素Logistic回歸分析。結果手術總有效率38.09%(40/105)。其中，術前尚存殘余視力者有效率80.00%(20/25)，術前不存在殘余視力者有效率25.00%(20/80)，差異有統計學意義(χ2=24.433，P<0.05)。單因素分析顯示，術前殘余視力、傷后至手術間隔時間及篩蝶竇積血與手術效果存在明顯的相關性(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，術前無殘余視力、傷后至手術間隔時間>3d及篩蝶竇積血是影響經鼻內鏡視神經減壓術治療外傷性視神經病療效以及預后的危險因素(P<0.05)。結論經鼻內鏡視神經減壓術治療外傷性視神經病的臨床療效并不十分令人滿意，特別是術前無殘余視力、傷后至手術間隔時間>3d及篩蝶竇積血的患者，手術療效較差。術前針對患者臨床特點制定相應的手術方案，對療效及預后均有一定的積極作用。

外傷性視神經病；鼻內鏡；視神經減壓術；預后

外傷性視神經病是否需要進行手術治療，以及手術指征與時機如何，臨床上存在較大爭議[1-2]。研究表明，激素與手術均不是治療外傷性視神經病最為有效的手段，對患者視力恢復并無較大幫助[3]。但也有研究認為，采用經鼻內鏡視神經減壓術治療外傷性視神經病，具有較高的臨床療效[4]。為進一步觀察經鼻內鏡視神經減壓術治療外傷性視神經病的臨床療效，分析影響手術治療外傷性視神經病的危險因素，筆者對我院收治的105例外傷性視神經病手術患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料納入經鼻內鏡視神經減壓術治療外傷性視神經病患者105例，均為我院2008-01—2014-06收治的手術病例，均為單眼病變。男94例，女11例；年齡7～64歲，平均(27.5±12.3)歲；病因：車禍傷84例，運動傷或斗毆10例，高處墜落傷7例，銳器刺傷4例；77例由外院或眼科轉入時已接受過糖皮質激素治療；28例直接入住我科，其中8例給予地塞米松10mg靜滴，q8h，治療48h后無明顯療效后接受手術治療，4例術前10～16h給予地塞米松30mg靜滴，16例直接進行急診手術，術前未予地塞米松靜滴。

1.2手術方法患者全身麻醉，經鼻內鏡根據Messerklinger術式對篩、蝶竇開放，小心清除竇內的積血以及碎骨片。充分顯露紙板、視神經管及頸內動脈隆起，進行常規視神經減壓術。其中39例同時接受眶尖減壓術，23例手術過程中發現無視神經管骨折未對神經鞘膜切開，3例由于合并腦脊液鼻漏，同時接受修補術。術后所有患者均予地塞米松30mg/d靜滴，1周后根據患者情況逐漸減少地塞米松使用劑量。

1.3研究方法對患者的臨床資料進行回顧性分析，對可能影響患者手術療效及預后的因素納入研究中，主要包括患者的年齡、意識障礙、術前殘余視力、傷后至手術時間、術前糖皮質激素使用情況、視神經管骨折、神經鞘膜切開及篩蝶竇積血等。

1.4統計學方法采用SPSS16.0統計學軟件包進行數據處理，計數資料用百分比(%)表示，單因素分析采用χ2檢驗，對單因素分析具有統計學意義的資料進行Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1術后療效術后隨訪6～36個月，以患者最后一次結束視力檢查為評估標準。手術總有效率38.09%(40/105)。術前尚存殘余視力者有效率80.00%(20/25)，術前無殘余視力者有效率25.00%(20/80)，差異有統計學意義(χ2=24.433，P<0.05)。

2.2影響療效及預后的單因素分析術前殘余視力、傷后至手術間隔時間及篩蝶竇積血與手術效果存在明顯相關性(P<0.05)。見表1。

表1　影響外傷性視神經病療效及預后的單因素分析　[n(%)]

2.3影響外傷性視神經病療效及預后的多因素Logistic回歸分析術前無殘余視力、傷后至手術間隔時間>3d及篩蝶竇積血是影響外傷性視神經病療效以及預后的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2　影響外傷性視神經病療效及預后的多因素Logistic回歸分析

3　討論

3.1術前殘余視力與療效本研究發現，術前有殘余視力者有效率達80.00%，顯著高于術前無殘余視力者的25.00%(P<0.05)。單因素與多因素分析發現，術前無殘余視力者臨床療效欠佳，術后視力恢復的可能性較小。結果表明，對尚存有殘余視力的外傷性視神經病患者進行經鼻內鏡視神經減壓術，能夠有效改善患者的視力。目前研究表明，存在殘余視力說明患者的視神經并未全部發生斷裂或壞死，仍有一定數量的視網膜神經節細胞(retinalganglioncells，RGCs)。而無殘余視力患者，視神經大多已發生完全斷裂或壞死，因此RGCs的存活數量較少或已全部死亡[5-6]。因此，臨床對于存在殘余視力患者，若糖皮質激素治療無明顯效果，應及時安排手術。對于無殘余視力患者，需根據患者的實際情況決定治療方案，若患者外傷后立即失明，表明視神經死亡或斷裂的可能性較大，手術意義不大。

3.2手術時機與療效目前，臨床上對于手術時機的選擇，仍存在爭議[7]。研究認為，術后7d內是手術治療外傷性視神經病的最佳時機，隨著時間的增加，臨床療效越差[8]。本研究將外傷至手術間隔3d為研究因素，發現3d內接受手術的患者臨床療效優于3d后接受手術者。因此，我們認為外傷性視神經病的手術時機越早越好，即使不能急診手術，也應在患者術后3d內進行。

3.3篩蝶竇積血與療效本研究發現，篩蝶竇積血患者術后療效不佳，其原因尚不清楚。研究認為，當后篩及蝶竇積血時間較長，能夠導致篩蝶竇內有害物質不能及時被排除，從而對視神經造成持續性的刺激并影響療效及預后[9-10]。因此，對于篩蝶竇積血患者，若接受糖皮質激素以及鼻減充血治療積血不能被順利排除時，應及時安排手術對積血進行清除，從而提高手術效果。

綜上所述，經鼻內鏡視神經減壓術治療外傷性視神經病的臨床療效并不十分令人滿意，特別對于術前無殘余視力、傷后至手術間隔時間>3d及篩蝶竇積血的患者，手術效果較差。術前根據患者臨床特點制定相應的手術方案，對療效及預后有一定的積極作用。

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(收稿2015-07-11)

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1673-5110(2016)16-0054-02