不同分型腦梗死患者血清載脂蛋白水平變化及意義

杰馬爾　何　蕾　李　藝　閆振文　彭　英

中山大學孫逸仙紀念醫院神經科　廣州　510120

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不同分型腦梗死患者血清載脂蛋白水平變化及意義

杰馬爾何蕾李藝閆振文彭英△

中山大學孫逸仙紀念醫院神經科廣州510120

目的探討急性腦梗死患者(ACI)不同TOAST亞型與載脂蛋白水平變化的關系及臨床意義。方法采用全自動生化分析儀檢測168 例ACI患者及86位正常人血清載脂蛋白B(ApoB)、載脂蛋白A1(ApoA1)并算出ApoB/ApoA1B值，對腦卒中各個TOAST亞型進行分析。結果ACI患者血清ApoB/ApoA1比值水平顯著高于對照組(P<0.01)，且ApoB/ApoA1比值水平與腦梗死分型(TOAST分型)有一定的關系。結論ACI患者ApoB/ApoA1水平明顯升高，及時檢測ApoB/ApoA1比值對ACI患者TOAST各型早期預防及病情判斷有不同臨床意義。

急性腦梗死；載脂蛋白；TOAST分型

載脂蛋白在脂蛋白代謝中具有重要的生理功能，目前已經發現很多種類，臨床通過測定血清載脂蛋白A1(apolipoproteinA1，ApoA1)、載脂蛋白B(apolipoproteinB，ApoB)，兩種均在肝臟合成。ApoA1和ApoB是高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的主要組成部分，分別占HDL-C總蛋白的60%～70%和LDL-C總蛋白含量的97%，其測定可分別直接反映HDL-C、LDL-C的水平[1]，動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是缺血性腦卒中基本病因之一，AS主要破壞動脈內壁膜，ApoA1及ApoB分別被認為是AS的保護因素和危險因素。測定其含量和比值為AS，心腦血管疾病的判斷和預防提供有價值的證據，ApoA1/ApoB<1是心腦血管疾病發生的危險因素[1]，比單獨測定ApoA1或ApoB更有意義。ApoB、ApoA1及ApoB/ApoA1在冠心病風險評估中具有重要的價值，但關于三者與腦血管不良事件的關系研究罕見，本研究通過檢測ACI患者血清ApoB及ApoA1水平，進一步探討腦卒中各個分型患者血清ApoB/ApoA1比值水平的變化和臨床意義，為防治腦梗死提供理論基礎。

1　資料與方法

1.1研究對象選擇2012-03—2014-11在本院神經內科住院的168例急性腦梗死(ACI)患者，年齡40～81歲，平均(60.5±10.4)歲；男102例(60.7%)，女66例(39.3%)。所有患者均符合全國第4屆腦血管病學術會議修定的診斷標準，并均經CT和(或)MRI檢查證實發病時間72h內。排除標準：近期輸血、外科手術史、外傷史、感染，他汀類、抗血小板、激素、抗生素與免疫抑制劑等藥物服用史，合并血栓形成、短暫性腦缺血發作、腦梗死、腦出血、腫瘤與自身免疫性疾病，肝腎功能不全，心功能異常。選取同期體檢中心健康體檢者86例為對照組，年齡31～81歲；男45例(52.3%)，女41例(47.7%)。均為排除急性腦血管病的體檢者。

1.2臨床分型把收集的ACI患者病例按TOAST(TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment)診斷標準進行分型：心源性腦栓塞(cardioembolism，CE)、大動脈粥樣硬化型腦梗死(largearteryatheroscleroticstroke，LAA)、小動脈閉塞型腦梗死(smallarteryocclusionstroke，SAO)、其他病因明確型(strokeofotherdeterminedetiologySOD)和不明病因型(strokeofundeterminedetiology，SUE)，所有患者病史及影像學資料較為完整，能夠進行TOAST分型。對分型不統一者通過2名醫生以上進行討論后確定。各組間年齡、民族、性別比例均無明顯差異(P>0.05)，具有均衡性。

1.3測定方法所有患者于發病72h內抽取清晨空腹靜脈血，采用雅培公司產的全自動生化分析儀測定血清脂質主要指標包括載脂蛋白A1(ApoA1)，載脂蛋白B(ApoB)、總膽固醇(totalcholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(highdensitylipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein，LDL)。

2　結果

2.1不同TOAST亞型ACI患者一般資料比較168例ACI患者中，CE型21例(12.5%)，LAA型47例(28%)，SAO型66例(39.3%)，SOE型15例(8.9%)，SUE型19例(11.3%)。各臨床亞型間一般資料對比結果顯示，CE組、LAA組高脂血癥比例均明顯高于SAO組、SOE組、SUE組，差異均有統計學意義(P<0.05)。CE組缺血性心臟病均明顯高于LAA組、SAO組、SOE組、SUE組，差異有統計學意義(P<0.05)。各組間年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　ACI不同TOAST亞型患者一般情況比較　[n(%)]

2.2ACI組與對照組血脂水平比較見表2。

表2　ACI組與對照組血脂水平比較±s)

2.3ACI組與對照組間載脂蛋白水平比較CE組，LAA組，SAO組ApoB水平顯著高于對照組(P<0.05)；LAA組ApoA1水平顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　ACI患者TOAST分型各組血脂水平與對照組比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4不同分型腦梗死患者載脂蛋白APOA1、APOB、APOB/APOA1測定值分析急性腦梗死時ApoB/ApoA1比值在LAA，SAO組中顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　不同分型腦梗死患者載脂蛋白APOA1、APOB、APOB/APOA1測定值比較

注：aP值為6組數據ANOVA結果，其余為Bonferroni法兩兩比較結果

3　討論

大量循證醫學數據顯示脂質代謝異常、高血壓、增齡、糖尿病、吸煙、男性等因素是腦梗死的危險因素，與腦梗死發生具有明顯關系。急性腦梗死的TOAST分型中，以SAO和LAA卒中所占比例較高，危險因素以高血壓、高脂血癥和糖尿病的暴露率為高[2]。動脈粥樣硬化主要損傷動脈內壁膜，嚴重時可累及中層，引起脈管壁膽固醇酯大量堆積成粥樣硬化斑塊。臨床上用于評估脂質代謝紊亂的指標很多，目前用于臨床脂質代謝紊亂評估指標增加LDL-C和HDL-C兩項指標，其中膽固醇受運動、飲食等因素影響較大，載脂蛋白通過轉運脂質進出動脈壁，同時不受飲食因素影響。因此，與其他指標相比，載脂蛋白在評估脂質代謝紊亂中更有臨床意義，載脂蛋白廣泛應用于脂質檢測，其對預測動脈粥樣硬化性心腦血管病最具有臨床價值[3]。脂質代謝紊亂由載脂蛋白代謝紊亂導致的，脂類代謝紊亂(尤其是載脂蛋白代謝紊亂)與腦梗死具有密切關系[4]。莊一義等[1]研究發現，ApoA1對動脈硬化性心腦血管事件危險性程度的預測價值明顯優于LDL-C、TC、HDL-C和TG等指標，ApoB是LDL-C與VLDL載脂蛋白的主要成分，通過促進血管平滑肌細胞增殖并作用于血管內膜下層，從而促進動脈粥樣硬化形成。ApoB通過增加泡沫細胞形成，對巨噬細胞內膽固醇酯化反應具有重要的刺激作用，促進動脈粥樣硬化形成。O’Donnell等[5]研究表明，ApoA1水平降低幅度與腦梗死具有顯著的相關性。

ApoB與纖溶酶原激活抑制物呈正相關[6]，ApoB可能通過抑制纖溶系統對參與ACI發生與發展，ApoB水平在檢測載脂蛋白中具有重要意義，尚需進一步研究探討，2008年美國糖尿病協會/美國大學心臟病基金會共識中發現，心腦血管疾病高危人群建議ApoB<90mg/dL，極高危人群APOB<80mg/dL，ApoB是心腦血管病第3個調脂治療的目標[7]。ApoA1不但參與TC逆轉運與脂類代謝調節過程，而且可作為負向時相蛋白發揮抗炎作用，ApoA1通過作用于炎癥期間的多個環節，從而發揮保護動脈與抗動脈粥樣硬化功能。因此，ApoA1是淋巴細胞和單核細胞的天然抑制劑，ApoA1早期水平降低導致抑制淋巴細胞和單核細胞的作用喪失，最終形成導致動脈粥樣硬化。

ApoB/ApoA1提示兩種不同作用顆粒間的平衡，有研究顯示[4]，ApoB與ApoA1平衡與心腦血管疾病發生具有明顯的關系；>70歲ApoB/ApoA1與腦梗死呈正相關，可作為腦血管疾病的重要危險因素[11]。王虎清等[12]研究發現，ACI患者血清ApoA1水平、ApoA1/ApoB明顯下降，而ApoB水平明顯增高。Kim等[13]研究表明，ApoB/ApoA1對ACI患者的無癥狀頸動脈狹窄程度具有重要的預測價值。Walldius等[14]表明ApoB/ApoA1對心腦血管事件中的重要的預測作用，較單獨ApoA1、單獨ApoB測定更具有意義，ApoB/ApoA1在反映膽固醇動態平衡狀況中的價值明顯超越LDL、HDL，ApoB/ApoA1比值越高，腦梗死風險越高。與脂類、脂蛋白、膽固醇比值相比，ApoB/ApoA1可作為評估膽固醇平衡的重要標志物[15]。ApoB/ApoA1在預測冠狀動脈性疾病發生風險的研究中，其中載脂蛋白對病死率預測的前瞻性研究顯示，ApoB/ApoA1的預測價值明顯優于任何膽固醇比值(CHOL/HDL、LDL/HDL和NON-HDL/HDL)[11]，ApoB/ApoA1晝夜變異系數<2%，且取樣不受時間限制，無需禁食[3]。

載脂蛋白是脂蛋白的重要組成部分，參與機體脂質代謝過程，其血清載脂蛋白水平變化是影響動脈粥樣硬化程度的重要因素，本研究結果顯示，與正常對照組比較，ACI患者ApoA1、ApoB含量均有統計學差異，我們通過TOAST分型后，也發現ApoB及APOB/ApoA1比值在ACI動脈粥樣硬化(LAA、SAO)組中較對照組明顯升高，同時APOA1在LAA組中較對照組明顯降低，基本與脂蛋白相關性結論一致，說明在這3組中ApoB含量升高和(或)ApoA1含量降低的患者，更容易誘發腦缺血事件的發生，載脂蛋白水平改變與動脈粥樣硬化性腦梗死具有明顯的關系，且與病情程度具有緊密的關系。為了更進一步研究ACI患者血清中載脂蛋白及其ApoB/ApoA1在不同病因分型的水平，通過不同TOAST分型的ACI患者與健康體檢者的對比發現，SAO、CE和LAA患者ApoB、ApoB/ApoA1水平明顯高于健康體檢者；LAA組ApoA1水平較對照組降低，說明載脂蛋白紊亂不但與ACI的發生有關，且與其TOAST病因分型也存在一定的關系。測定ACI患者血清ApoB/ApoA1水平，可能比其他脂質指標更好了解脂質紊亂情況，對于早期診斷、預防、治療及預后推測有重要的意義。

本研究發現當腦梗死發生時ApoB/ApoA1水平主要在LAA組及CE組顯著升高，揭示載脂蛋白水平與急性動脈粥樣硬化性腦梗死的關系密切，且與病情程度具有明顯關系，說明及時檢測ApoB/ApoA1比值對ACI患者TOAST各型早期預防及病情判斷有不同臨床意義。

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(收稿2015-10-08)

彭英，教授，主任醫師，博士生導師，現任神經科主任，博士生導師

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1673-5110(2016)16-0040-03