規范化管理和治療的妊娠期糖尿病與巨大兒發生風險的關系研究

趙 明，李光輝

?

規范化管理和治療的妊娠期糖尿病與巨大兒發生風險的關系研究

趙 明，李光輝

目的探討妊娠期糖尿病(GDM)進行規范化管理和治療后對新生兒出生體質量和巨大兒發生風險的影響。方法選取2011年8月—2012年2月于首都醫科大學附屬北京婦產醫院進行常規產前檢查的孕婦1 937例為研究對象。記錄孕婦年齡、分娩孕周、身高，妊娠前、妊娠中期(孕13～27周)、妊娠晚期(孕28周至分娩前)、分娩前體質量，以及新生兒出生體質量、性別。于妊娠24～28周時行75 g葡萄糖口服糖耐量試驗(OGTT)，根據OGTT結果分為GDM組214例和糖耐量正常(NGT)組1 723例。GDM組患者給予規范化管理和治療，制定個體化的飲食處方，指導適當活動、記錄飲食運動日記，定期監測血糖水平等；根據患者飲食運動日記以及血糖水平、體質量增長和胎兒大小等情況，及時調整飲食處方；血糖水平控制仍不理想者考慮胰島素治療。采用多因素Logistic回歸分析巨大兒發生的危險因素。結果GDM組年齡、妊娠前體質指數(BMI)、妊娠前超重/肥胖比例大于NGT組，分娩孕周、妊娠期總增重和妊娠中晚期增重速度小于NGT組(P<0.05)。兩組新生兒出生體質量及巨大兒、低出生體質量兒比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸結果顯示，分娩孕周≥40周〔OR=2.270,95%CI(1.615,3.191)〕、妊娠前超重/肥胖〔OR=2.155,95%CI(1.322,3.514)〕、新生兒為男嬰〔OR=1.626,95%CI(1.157,2.283)〕是妊娠結局為巨大兒的危險因素(P<0.05),而未發現GDM與巨大兒有關(P>0.05)。結論經規范化管理和治療的GDM孕婦，GDM不會增加巨大兒的發生風險，但妊娠前超重/肥胖仍是巨大兒的獨立危險因素。

糖尿病，妊娠；巨大胎兒；糖尿病飲食；超重

趙明，李光輝.規范化管理和治療的妊娠期糖尿病與巨大兒發生風險的關系研究[J].中國全科醫學，2016，19(26)：3140-3143.[www.chinagp.net]

ZHAO M,LI G H.Associations of gestational diabetes mellitus with macrosomia under the circumstances of proper management and treatment[J].Chinese General Practice，2016，19(26)：3140-3143.

傳統觀念認為，妊娠期糖尿病(GDM)不同于妊娠前糖尿病，不會對胎兒發育產生影響。但目前研究認為，GDM對母兒健康有許多不利影響，大樣本研究發現口服糖耐量試驗(OGTT)結果與不良妊娠結局的發生率呈線性關系，包括剖宮產、子癇前期和巨大兒[1]。而RCT研究則證實，對GDM進行干預(包括飲食干預、血糖水平監測以及必要時胰島素治療)可有效降低上述不良妊娠結局的發生率[2-3]。盡管對于GDM的診斷標準以及是否存在過度診斷造成醫療資源的浪費尚有爭議，但基于對GDM早期發現和管理可改善母兒結局的循證依據，許多國家包括我國均要求對孕婦進行GDM規范篩查，并采用了國際糖尿病與妊娠研究組2010年版的診斷標準[4]。既往研究發現，GDM患者巨大兒分娩率為15%～45%，為血糖水平正常者3倍左右，特別是在未經及時發現和治療的GDM患者中較為常見[5]。隨著圍生保健工作對GDM診治和管理的重視和規范化，GDM本身是否還是巨大兒的獨立危險因素，目前尚不明確。首都醫科大學附屬北京婦產醫院自成立營養代謝門診，對GDM孕婦實行全員全程規范化管理和治療后，發現可降低GDM患者分娩巨大兒的風險，現報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2011年8月—2012年2月于首都醫科大學附屬北京婦產醫院進行常規產前檢查的孕婦1 937例為研究對象。納入標準：(1)妊娠結局為單胎、足月分娩；(2)妊娠前體質量和分娩前體質量記錄完整；(3)妊娠中期和妊娠晚期分別至少有1次體質量監測數據，并間隔最少15周。排除標準：多囊卵巢綜合征、腎臟疾病、甲狀腺功能異常、妊娠期高血壓疾病或妊娠前糖尿病等其他影響胎兒生長發育的代謝性疾病。

1.2方法

1.2.1資料收集記錄孕婦年齡、分娩孕周、身高，妊娠前、妊娠中期(孕13～27周)、妊娠晚期(孕28周至分娩前)、分娩前體質量，以及其新生兒出生體質量、性別。妊娠期總增重=分娩前體質量-妊娠前體質量，妊娠中晚期體質量增長速度=(妊娠晚期體質量-妊娠中期體質量)/間隔孕周。

1.2.2OGTT于妊娠24～28周時行75 g葡萄糖OGTT，于空腹及服糖后1、2 h檢測血糖水平。空腹血糖≥5.1 mmol/L，或服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L，或服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L診斷為GDM[6]。根據OGTT結果分為GDM組214例和糖耐量正常(NGT)組1 723例。

1.2.3GDM干預措施GDM組患者給予規范化管理和治療，具體措施包括根據患者身高和妊娠前體質量，使用食物交換份法制定個體化的飲食處方，以控制總能量攝入；建議減少飽和脂肪酸的攝入、避免反式脂肪酸的攝入，指導選擇低血糖生成指數的食物，并指導適當活動、記錄飲食運動日記，定期監測血糖水平等。復診時由同一位醫師根據患者飲食運動日記以及血糖水平、體質量增長和胎兒大小等情況，及時調整飲食處方，以保證干預的安全性。經飲食運動等生活方式調整后，血糖水平控制仍不理想者考慮胰島素治療，根據患者的空腹血糖與餐后2 h血糖水平對胰島素的用量進行調整。

1.2.4指標定義根據世界衛生組織(WHO)提出的體質指數(BMI)分類，18.5 kg/m2≤BMI≤24.9 kg/m2為正常，BMI<18.5 kg/m2為體質量過低，BMI>24.9 kg/m2為超重/肥胖[7]。新生兒出生體質量分類標準：正常出生體質量兒指出生體質量為2 500～3 999 g，巨大兒指出生體質量≥4 000 g，低出生體質量兒指出生體質量<2 500 g[8]。

2　結果

2.1一般資料GDM組年齡、妊娠前BMI、妊娠前超重/肥胖比例大于NGT組，分娩孕周、妊娠期總增重和妊娠中晚期增重速度小于NGT組，差異均有統計學意義(P<0.05,見表1)。

表1　兩組一般資料比較

注：NGT=糖耐量正常，GDM=妊娠期糖尿病，BMI=體質指數；a為χ2值

2.2新生兒出生體質量比較兩組新生兒出生體質量及巨大兒、低出生體質量兒比例比較，差異均無統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2　兩組新生兒出生體質量比較

注：a為t值

2.3多因素Logistic回歸分析以GDM、年齡、分娩孕周、妊娠前BMI、新生兒性別為自變量，妊娠結局為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表3。結果顯示，分娩孕周≥40周、妊娠前超重/肥胖、新生兒為男嬰是妊娠結局為巨大兒的危險因素(P<0.05),而未發現GDM與巨大兒有關(P>0.05，見表4)。

表3　巨大兒影響因素的多因素Logistic回歸分析變量賦值表

表4　巨大兒影響因素的多因素Logistic回歸分析

3　討論

本研究旨在探討對GDM孕婦進行規范化管理和治療后，GDM對新生兒出生體質量的影響。結果發現，雖然GDM組妊娠前BMI和妊娠前超重/肥胖比例均高于NGT組，但兩組新生兒出生體質量、巨大兒比例均無差異。多因素Logistic回歸分析發現，巨大兒的發生風險與分娩孕周、妊娠前BMI和新生兒性別相關，而未發現與GDM有關。

GDM與巨大兒發生風險之間的關系目前仍存在爭議。既往研究認為，妊娠前肥胖和GDM均是巨大兒的危險因素[9-10]。也有研究認為，GDM合并肥胖對巨大兒的影響大于單純GDM或肥胖[5]。BLACK等[11]排除經飲食、運動干預或抗糖尿病藥物治療的GDM患者，對9 835例孕婦進行回顧性分析，發現校正混雜因素后，正常體質量GDM孕婦、超重GDM孕婦和肥胖GDM孕婦分娩大于胎齡兒的風險分別是正常體質量非GDM孕婦的1.96倍〔95%CI(1.43,2.68)〕、2.77倍〔95%CI(2.12,3.63)〕和5.47倍〔95%CI(4.34,6.90)〕。最近一項研究對從蘇格蘭發病記錄02(SMR02)中提取到的NHS注冊婦產醫院1981—2012年共1 891 097例患者數據進行分析后發現，GDM的發病率在32年間增長了9倍，單因素分析發現孕婦BMI、年齡、產次、蘇格蘭多重貧困指數(SIMD)、子代巨大兒發生風險等因素皆與GDM發病率呈正相關，但多因素Logistic回歸分析則提示巨大兒與GDM無顯著關系，研究者認為一方面這可能是由于肥胖以及與之相關的胰島素抵抗對巨大兒的影響要大于GDM；另一方面，可能也與醫療機構更重視對高危人群(包括肥胖、貧困人群等)的篩查有關[12]。本研究發現，兩組新生兒中巨大兒比例并無差異，而多因素Logistic回歸分析也發現，GDM并不是巨大兒的獨立危險因素，這一結論與WANG等[13]研究一致，該研究認為，經過治療后的GDM不再是巨大兒的危險因素，而既往一些研究[9-10]之所以得出不同結論，可能是由于GDM未得到相關治療。

本院自2011年成立產科營養代謝門診，以群體培訓的形式對全部初診孕婦給予妊娠期營養教育和體質量增長建議；對有肥胖或其他高危因素(包括多囊卵巢綜合征病史、巨大兒分娩史、既往GDM史等)孕婦給予妊娠期強化管理(個體化飲食處方和復診隨訪)；于妊娠24～28周對非妊娠前糖尿病孕婦統一進行OGTT篩查，并對診斷為GDM的孕婦給予醫學營養治療。由于診斷標準的降低，將更多的患者納入血糖管理隊伍中，而對GDM的規范化管理和治療，有利于改善胎兒宮內高血糖環境。此外，有研究發現妊娠中晚期增重速度與大于胎齡兒的發生風險呈正相關[14]。本研究中GDM孕婦分娩巨大兒和低出生體質量兒比例與正常孕婦相比均無明顯差異，而GDM孕婦的妊娠期總增重和妊娠中晚期增重速度則明顯小于正常孕婦，可能與對GDM的規范化管理和治療相關。GDM孕婦可能是由于飲食熱量的控制和活動量的增加而減慢了體質量的增長，這可能也是GDM不再是巨大兒獨立危險因素的另一重要原因。由此可見，GDM是一種可調控的危險因素，臨床上應重視GDM的規范化管理和治療，以降低巨大兒的發生風險。

綜上所述，在經規范化管理和治療的GDM孕婦中，GDM不會增加巨大兒的發生風險，但妊娠前超重/肥胖仍是巨大兒的獨立危險因素，特別是對于GDM而言，妊娠前超重/肥胖者居多。因此，在產科初診時就應對妊娠前超重/肥胖女性予以重視，加強營養教育和體質量管理，以降低GDM和巨大兒的發生風險。

作者貢獻：趙明負責資料收集整理、統計分析、成文并對文章負責，李光輝負責進行課題設計與實施、質量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]HAPO Study Cooperative Research Group,METZGER B E,LOWE L P，et al.Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes[J].N Engl J Med,2008,358(19):1991-2002.

[2]CROWTHER C A,HILLER J E,MOSS J R,et al.Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes[J].N Engl J Med,2005,352(24):2477-2486.

[3]LANDON M B,SPONG C Y,THOM E,et al.A multicenter,randomized trial of treatment for mild gestational diabetes[J].N Engl J Med,2009,361(14):1339-1348.

[4]中華醫學會婦產科學分會產科學組,中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組.妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[J].中華圍產醫學雜志,2014,17(8):537-545.

[5]KC K,SHAKYA S,ZHANG H.Gestational diabetes mellitus and macrosomia:a literature review[J].Ann Nutr Metab,2015,66(Suppl 2):14-20.

[6]American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2013[J].Diabetes Care,2013,36(Suppl 1):S11-66.

[7]Obesity:preventing and managing the global epidemic.Report of a WHO consultation[J].World Health Organ Tech Rep Ser，2000，894：ⅰ-ⅶ，1-253.

[8]張為遠.中華圍產醫學[M].北京:人民衛生出版社，2012:701.

[9]DODD J M,GRIVELL R M,NGUYEN A M,et al.Maternal and perinatal health outcomes by body mass index category[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2011,51(2):136-140.

[10]CATALANO P M,MCINTYRE H D,CRUICKSHANK J K,et al.The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study associations of GDM and obesity with pregnancy outcomes[J].Diabetes Care,2012,35(4):780-786.

[11]BLACK M H,SACKS D A,XIANG A H,et al.The relative contribution of prepregnancy overweight and obesity,gestational weight gain,and IADPSG-defined gestational diabetes mellitus to fetal overgrowth[J].Diabetes Care,2013,36(8):e128.

[12]COLLIER A,ABRAHAM E C,ARMSTRONG J,et al.Reported prevalence of gestational diabetes in Scotland:the relationship to obesity,age,socioeconomic status,smoking and macrosomia and how many are we missing?[J].J Diabetes Investig,2016.

[13]WANG L F,WANG H J,AO D,et al.Influence of pre-pregnancy obesity on the development of macrosomia and large for gestational age in women with or without gestational diabetes mellitus in Chinese population[J].J Perinatol,2015,35(12):985-990.

[14]KARACHALIOU M,GEORGIOU V,ROUMELIOTAKI T,et al.Association of trimester-specific gestational weight gain with fetal growth,offspring obesity,and cardiometabolic traits in early childhood[J].Am J Obstet Gynecol,2015,212(4):502.

(本文編輯：吳立波)

Associations of Gestational Diabetes Mellitus with Macrosomia under the Circumstances of Proper Management and Treatment

ZHAOMing,LIGuang-hui.DepartmentofNutrition,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China

Correspondingauthor：LIGuang-hui,DepartmentofObstetrics,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China；E-mail:liguanghui2007@163.com

ObjectiveTo investigate the associations of gestational diabetes mellitus(GDM) with neonatal birth weight and macrosomia under the circumstances of proper management and treatment.MethodsThe medical records of 1 937 pregnant women who had regular prenatal examinations in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospitals,Capital Medical University from August 2011 to February 2012 were analyzed retrospectively.Data,including maternal age,gestational week,height,pre-pregnancy weight,weight of mid(13-27 weeks of gestation)，late(from 28 weeks of gestation to deliver) and before pregnancy,neonatal birth weight and gender,were recorded.Pregnant women were divided GDM group(n=214) or normal glucose tolerance(NGT) group(n=1 723) according to their results of OGTT at 24-28 weeks of gestation.Women,who diagnosed with GDM,received proper management and treatment,including individualized nutritional regimen,recommendation of physical activity,self-monitoring of blood glucose,and daily recording.Specific feedback was provided according to their eating habits,physical activity,weight gain,and fetal growth.Insulin treatment was provided when necessary.Multivariable Logistic regression was conducted to analyse the risk factors of macrosomia.ResultsMaternal age,pre-pregnancy BMI,and rate of overweight/obesity were higher,whereas gestational week,total weight gain during pregnancy,and weight gain during mid and late pregnancy were lower in the GDM group than in the NGT group(P<0.05).No statistical difference in neonatal birth weight,incidence of macrosomia and low birth weight infants was observed between the two groups(P>0.05).Multivariable Logistic regression analyses showed that the risk of macrosomia was associated with gestational weeks〔OR=2.270,95%CI(1.615,3.191)〕,pre-pregnancy overweight/obesity〔OR=2.155,95%CI(1.322,3.514)〕,and male newborns〔OR=1.626,95%CI(1.157,2.283)〕,but was not associated with GDM(P>0.05).ConclusionGDM is not an independent risk factor for macrosomia after proper management and treatment,while pre-pregnancy overweight/obesity is still a risk factor of macrosomia.

Diabetes,gestational；Fetal macrosomia；Diabetic diet；Overweight

100026北京市，首都醫科大學附屬北京婦產醫院營養科(趙明)，產科(李光輝)

李光輝，100026北京市，首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科；E-mail:liguanghui2007@163.com

R 714.256

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.26.003

2016-03-06；

2016-07-27)