預防性經皮冠狀動脈介入治療術對多支血管病變ST段抬高型心肌梗死患者預后影響的Meta分析

樊 剛，王 忠，王 麗，段軍倉，黃 磊，李小雷

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·醫學循證·

預防性經皮冠狀動脈介入治療術對多支血管病變ST段抬高型心肌梗死患者預后影響的Meta分析

樊 剛，王 忠，王 麗，段軍倉，黃 磊，李小雷

目的系統評價預防性經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)對多支血管病變ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者預后的影響。方法系統檢索PubMed，EMbase，Web of Science，NEJM，中國知網(CNKI)、CBM中關于PCI對多支血管病變STEMI患者預后影響的文獻，檢索時間均為2001年1月—2015年7月，并根據納入文獻的參考文獻進行手工檢索。采用RevMan 5.3軟件和Stata 11.0統計軟件對最終納入文獻進行Meta分析，比較預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的主要心血管不良事件(MACE)發生率、死亡率、再發心肌梗死率、再次PCI率、行冠狀動脈旁路移植術(CABG)率。結果最終納入合格文獻9篇，總樣本量為1 650例，均為英文文獻。Meta分析結果顯示：(1)預防性PCI組患者的MACE發生率低于單純罪犯血管PCI組，差異有統計學意義〔OR(95%CI)=0.46(0.32，0.67)，P<0.05〕。亞組分析結果顯示，樣本量>200例亞組〔OR(95%CI)=0.47(0.28，0.78)，P<0.05〕、樣本量≤200例亞組〔OR(95%CI)=0.46(0.25，0.85)，P<0.05〕、隨訪時間>1年亞組〔OR(95%CI)=0.45(0.23，0.88)，P<0.05〕、隨訪時間≤1年亞組〔OR(95%CI)=0.49(0.30，0.78)，P<0.05〕中預防性PCI患者的MACE發生率均低于單純罪犯血管PCI患者，差異有統計學意義。(2)預防性PCI組患者的死亡率低于單純罪犯血管PCI組，差異有統計學意義〔OR(95%CI)=0.52(0.35，0.77)，P<0.05〕。(3)兩組患者的再發心肌梗死率比較，差異無統計學意義〔OR(95%CI)=0.67(0.30，1.51)，P>0.05〕。亞組分析結果顯示，樣本量≥149例亞組〔OR(95%CI)=0.54(0.25，1.15)，P>0.05〕、樣本量<149例亞組〔OR(95%CI)=1.14(0.18，7.11)，P>0.05〕、隨訪時間>1年亞組〔OR(95%CI)=0.85(0.12，6.00)，P>0.05〕、隨訪時間≤1年亞組〔OR(95%CI)=0.69(0.27，1.72)，P>0.05〕中兩組患者的再發心肌梗死率比較，差異均無統計學意義。(4)預防性PCI組患者的再次PCI率低于單純罪犯血管PCI組，差異有統計學意義〔OR(95%CI)=0.37(0.28，0.50)，P<0.05〕。(5)兩組患者的行CABG率比較，差異無統計學意義〔OR(95%CI)=1.31(0.64，2.67)，P>0.05〕。結論與單純罪犯血管PCI相比，預防性PCI可以減少多支血管病變STEMI患者的MACE發生率、死亡率及再次PCI率，進而在一定程度上改善患者預后。

心肌梗死；血管成形術，氣囊，冠狀動脈；預后；Meta分析

樊剛，王忠，王麗，等.預防性經皮冠狀動脈介入治療術對多支血管病變ST段抬高型心肌梗死患者預后影響的Meta分析[J].中國全科醫學，2016，19(25)：3120-3128.[www.chinagp.net]

FAN G,WANG Z,WANG L,et al.Prognostic effects of preventive percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation myocardial infarction patients with multivessel disease:a meta-analysis[J].Chinese General Practice，2016，19(25)：3120-3128.

40%～50%的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者合并狹窄>50%的多支冠狀動脈血管病變[1]，而多支血管病變患者的死亡率、再發心肌梗死率及重復血管再通術率均明顯高于單支血管病變患者[2]。目前，美國心臟病學會基金會(ACCF)和美國心臟協會(AHA)聯合制訂的心力衰竭治療指南，推薦只對罪犯血管行經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)，對非梗死相關血管則不推薦行PCI[3]，而非罪犯血管的狹窄病變也可能會導致嚴重的惡性心血管事件。預防性PCI主張在首次手術時即對狹窄>50%的非罪犯血管行PCI，以預防和減少惡性心血管事件的發生[4-5]，但其臨床應用意義仍存在爭議。部分研究者認為抗血小板、降脂、降壓等藥物治療可以有效防治不良心血管事件的發生，故預防性PCI的應用風險遠高于其獲益[6]。本研究采用循證醫學方法，將預防性PCI和單純罪犯血管PCI治療后多支血管病變STEMI患者的預后進行比較，從而探討預防性PCI的臨床意義，為STEMI的臨床診療提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來源系統檢索PubMed，EMbase，Web of Science，NEJM，中國知網(CNKI)、CBM中關于PCI對多支血管病變STEMI患者預后影響的文獻，檢索時間均為2001年1月—2015年7月。同時手工檢索納入文獻的參考文獻，以查補缺漏。

1.2納入及排除標準納入標準：(1)研究類型為隨機對照試驗(RCT)；(2)研究對象為STEMI患者，且均為首次PCI證實存在多支血管狹窄>50%，無冠狀動脈旁路移植術(CABG)史，無心源性休克，無嚴重瓣膜性疾?。?3)根據干預措施，分為預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組，預防性PCI組患者術中對罪犯血管行PCI的同時也對狹窄>50%的非罪犯血管行PCI，單純罪犯血管PCI組患者術中僅對罪犯血管行PCI；(4)包含主要觀察指標，如主要心血管不良事件(MACE)發生率、死亡率、再發心肌梗死率、再次PCI率、行CABG率。排除標準：(1)數據不完整或有誤且無法修正，或數據不便于轉換；(2)設計不完善且質量較差；(3)重復發表；(4)不能獲得全文。

1.3檢索策略及文獻篩選中文檢索策略：“預防性PCI”“罪犯血管PCI”“ST段抬高型心肌梗死”“多支血管病變”“血管再通”“血管成形術”“隨機對照臨床試驗”；英文檢索策略：“preventive PCI”“culprit-only PCI”“STEMI”“multivessel diseases”“revascularization”“angioplasty”“randomized controlled trials”“random clinical trials”。文獻檢索由2名研究員獨立完成，如有不一致意見由第3名研究員介入，通過討論達成一致。

1.4質量評價和控制質量評價參照Jadad標準，并很據Cochrane Handbook 5.3推薦的“偏倚風險評估”工具對納入文獻進行方法學質量評價[7]。評價內容包括：(1)隨機方法是否正確；(2)是否實施分配方案隱藏；(3)是否采用盲法；(4)是否存在數據缺失所致偏倚；(5)是否存在選擇性報告所致偏倚；(6)是否存在其他類型偏倚。Jadad評分1～3分為低質量文獻，4～7分為高質量文獻。由2名評價員獨立進行質量評價，如有不一致意見由第3名研究員介入，通過討論達成一致。

1.5資料提取由2名研究員獨立進行資料提取，主要內容包括：題目、第一作者、發表時間、期刊來源、病例數、患者基本情況(如性別、既往史)、干預措施、基線資料可比性、主要觀察指標、隨訪時間等。如有不一致意見，由第3名研究員介入，并通過集體討論達成一致。

1.6統計學方法采用RevMan 5.3軟件和Stata 11.0統計軟件對各研究結果進行Meta分析。計量資料采用加權均數差(WMD)為統計量，計數資料采用OR值為統計量，同時計算95%CI。采用χ2檢驗進行異質性檢驗(檢驗水準α=0.10)，當P>0.10，表示各研究間無統計學異質性，采用固定效應模型；當P≤0.10，表示各研究間存在統計學異質性，對異質性來源進行分析，如無臨床異質性則采用隨機效應模型，并根據可能因素進行亞組分析，若異質性較大則只做描述性分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1檢索結果和納入文獻的基本情況初檢獲得文獻278篇；經閱讀文題、摘要，剔除綜述類、重復發表、不能獲得全文的文獻后，納入合格文獻56篇；進一步閱讀全文，剔除數據不全或有誤、不便于數據轉換的文獻后，最終納入合格文獻9篇[8-16](見圖1)。納入文獻均為英文文獻，總樣本量為1 650例，研究類型均為RCT，均通過了相應醫學倫理委員會的審查，其他基本情況見表1。

2.2納入文獻和質量評價納入的9篇文獻中，1篇Jadad評分為4分，3篇為3分，5篇為1分(見表2)。

表1　納入文獻的基本情況

注：病例數以有效隨訪病例數為準；PCI=經皮冠狀動脈介入治療術，EF%=射血分數，MACE=主要心血管不良事件，CABG=冠狀動脈旁路移植術

表2　納入文獻的質量評價

注：RCT=隨機對照試驗

2.3Meta分析結果

2.3.1MACE發生率共有8篇文獻對預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的MACE發生率進行了比較[8，10-16]，各研究間存在統計學異質性(P<0.10，I2=51%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的MACE發生率比較，差異有統計學意義〔OR(95%CI)=0.46(0.32，0.67)，P<0.05〕。

根據樣本量，分為樣本量>200例亞組[8，10，13]和樣本量≤200亞組[11-12,14-16]。(1)樣本量>200例亞組各研究間存在統計學異質性(P<0.10，I2=61%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的MACE發生率比較，差異有統計學意義〔OR(95%CI)=0.47(0.28，0.78)，P<0.05〕。(2)樣本量≤200例亞組各研究間存在統計學異質性(P<0.10，I2=56%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的MACE發生率比較，差異有統計學意義〔OR(95%CI)=0.46(0.25，0.85)，P<0.05〕。

根據隨訪時間，分為隨訪時間>1年亞組[10,12,15]和隨訪時間≤1年亞組[8,11,13-14,16]。(1)隨訪時間>1年亞組各研究間存在統計學異質性(P<0.10，I2=69%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的MACE發生率比較，差異有統計學意義〔OR(95%CI)=0.45(0.23，0.88)，P<0.05〕。(2)隨訪時間≤1年亞組各研究間不存在統計學異質性(P>0.10，I2=41%)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的MACE發生率比較，差異有統計學意義〔OR(95%CI)=0.49(0.30，0.78)，P<0.05，見圖2〕。

2.3.2死亡率9篇文獻均對預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的死亡率進行了比較[8-16]，各研究間不存在統計學異質性(P>0.10，I2=34%)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的死亡率比較，差異有統計學意義〔OR(95%CI)=0.52(0.35，0.77)，P<0.05，見圖3〕。

2.3.3再發心肌梗死率9篇文獻對預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的再發心肌梗死率均進行了比較[8-16]，各研究間存在統計學異質性(P<0.10，I2=54%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的再發心肌梗死率比較，差異無統計學意義〔OR(95%CI)=0.67(0.30，1.51)，P>0.05〕。

根據樣本量，分為樣本量≥149例亞組[8,10,13,15]和樣本量<149例亞組[9,11-12,14,16]。(1)樣本量≥149例亞組各研究間不存在統計學異質性(P>0.10，I2=33%)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的再發心肌梗死率比較，差異無統計學意義〔OR(95%CI)=0.54(0.25，1.15)，P>0.05〕。(2)樣本量<149例亞組各研究間存在統計學異質性(P<0.10，I2=71%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的再發心肌梗死率比較，差異無統計學意義〔OR(95%CI)=1.14(0.18，7.11)，P>0.05〕。

根據隨訪時間，分為隨訪時間>1年亞組[10,12,15]和隨訪時間≤1年亞組[8-9，11,13-14,16]。(1)隨訪時間>1年亞組各研究間存在統計學異質性(P<0.10，I2=77%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的再發心肌梗死率比較，差異無統計學意義〔OR(95%CI)=0.85(0.12，6.00)，P>0.05〕。(2)隨訪時間≤1年亞組各研究間不存在統計學異質性(P>0.10，I2=40%)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的再發心肌梗死率比較，差異無統計學意義〔OR(95%CI)=0.69(0.27，1.72)，P>0.05，見圖4〕。

2.3.4再次PCI率9篇文獻均對預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的再次PCI率進行了比較[8-16]，各研究間不存在統計學異質性(P>0.10，I2=0%)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的再次PCI率比較，差異有統計學意義〔OR(95%CI)=0.37(0.28，0.50)，P<0.05，見圖5〕。

2.3.5行CABG率5篇文獻對預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的行CABG率進行了比較[9,11-13,15]，各研究間不存在統計學異質性(P>0.10，I2=42%)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的行CABG率比較，差異無統計學意義〔OR(95%CI)=1.31(0.64，2.67)，P>0.05，見圖6〕。

注：MACE=主要心血管不良事件；PCI=經皮冠狀動脈介入治療術

圖4　預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者再發心肌梗死率比較的Meta分析森林圖

圖3　預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者死亡率比較的Meta分析森林圖

圖5　預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者再次PCI率比較的Meta分析森林圖

注：CABG=冠狀動脈旁路移植術

2.4發表偏倚分析分別對預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者的MACE發生率、再發心肌梗死率比較的文獻繪制漏斗圖(見圖7、8)。結果顯示：(1)MACE發生率比較的漏斗圖，散點基本對稱分布在無效線兩側，提示文獻存在偏倚的可能性較小，Egger檢驗P>|t|=0.913，95%CI(-13.18，14.62)，也提示研究間無明顯偏倚。(2)再發心肌梗死率比較的漏斗圖，散點不對稱分布在無效線兩側，提示文獻可能存在偏倚，Egger檢驗P>|t|=0.038，95%CI(0.01，0.12)，也提示研究間存在偏倚。

3　討論

我國目前約有冠心病患者2.9億，心肌梗死患者250萬，農村居民的心血管疾病患病率為38.7%，城市居民為41.1%，占我國城鄉居民死亡原因的第1位[17]。STEMI并不是單支血管的病變，往往合并多支冠狀動脈血管的病理生理學改變[17]，多支血管病變STEMI患者與單支血管病變的患者相比具有更高的心源性休克及院內/院外死亡風險[18]。同時，多支血管病變STEMI患者具有較高的難治性心絞痛發生率、再發心肌梗死率及心律失常等癥狀發生率，容易導致重復行PCI[19]。

圖7　預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者MACE發生率比較納入文獻的漏斗圖

圖8　預防性PCI組和單純罪犯血管PCI組患者再發心肌梗死率比較納入文獻的漏斗圖

有學者認為，STEMI合并多支血管病變時應進行預防性PCI，即對罪犯血管行PCI的同時也對其他狹窄>50%的血管行預防性PCI，從而減少患者的MACE發生率和再次PCI率[11]。但也有學者認為，STEMI合并多支血管病變時應行單純罪犯血管PCI，即只對罪犯血管行PCI，而不對非罪犯血管進行治療。因為同時對罪犯血管和非罪犯血管行PCI，可能會增加患者的血栓發生風險[20]，且會延長患者的手術時間，增加冠狀動脈造影使用率和術后造影劑腎病發生率[21]，進而降低救治成功率。

對于血流動力學穩定的STEMI患者，ACCF/AHA聯合制訂的指南也不推薦對非罪犯血管行預防性PCI[3]；歐洲心臟病學會(ESC)制定的指南也指出，多支血管PCI只在STEMI合并心源性休克、除罪犯血管外的其他狹窄>90%血管、或高度不穩定血管損傷、或單純罪犯血管PCI后持續缺血性臨床癥狀中被證明有效，但指南中給出的推薦多來源于觀察性研究，并無臨床RCT的數據支持[22-23]。

本研究全面檢索了近年來公開發表的、與預防性PCI和單純罪犯血管PCI相關的、合并多支血管病變STEMI患者的RCT，對兩組患者的預后進行定量分析，以探討預防性PCI在STEMI合并多支血管病變治療中的臨床價值。因該類研究發表較少，故部分文獻的Jadad評分較低。結果顯示，與單純罪犯血管PCI相比，預防性PCI可以有效減少STEMI患者的MACE發生率、死亡率、再次PCI率；而兩組患者的再發心肌梗死率和行CABG率無明顯差異。

綜上所述，與單純罪犯血管PCI相比，預防性PCI可以減少STEMI患者的MACE發生率、死亡率及再次PCI率，可以在一定程度上改善合并多支血管病變STEMI患者臨床結局的潛在策略和措施。本研究納入的文獻均為RCT，研究結果具有較高的參考價值。但本研究納入文獻的樣本量不一致、隨訪時間不同、可能存在一定的發表偏倚，故預防性PCI在合并多支血管病變STEMI患者中的應用價值尚有待大規模、多中心的臨床研究去證實。

作者貢獻：樊剛負責研究設計、撰寫論文、成文、并對文章負責；樊剛、段軍倉、黃磊、李小雷負責研究實施；王忠、王麗負責質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Prognostic Effects of Preventive Percutaneous Coronary Intervention in ST-segment Elevation Myocardial Infarction Patients with Multivessel Disease:A Meta-analysis

FANGang,WANGZhong,WANGLi,DUANJun-cang,HUANGLei,LIXiao-lei.MedicalCollegeofShiheziUniversity,Shihezi832002,China

Correspondingauthor:WANGZhong,SecondDepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitaloftheMedicalCollege,ShiheziUniversity,Shihezi832008,China;E-mail:wangzshz@163.com

ObjectiveTo assess the prognostic effects of preventive percutaneous coronary intervention(PCI) in ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI) patients with multivessel disease systematically.MethodsWe systematically searched databases such as PubMed,EMbase,Web of Science,NEJM,CNKI,and CBM from January,2001 to July,2015 to collect relevant literatures related with the prognostic effects of PCI in STEMI,and made manual retrieval of

according to the selected references.We made a meta-analysis of the final selected literatures by RevMan 5.3 and Stata 11.0 statistical software so as to compare the incidence rate,mortality rate,recurrent myocardial infarction rate,re-PCI rate,and coronary artery bypass grafting(CABG) rate of major adverse coronary events(MACE) of patients between preventive PCI group and culprit vessel-only PCI group.ResultsThe total sample size was 1 650 cases,of which 9 qualified references were finally selected and all were English literatures.Meta analysis showed that:(1)MACE incidence rate of the preventive PCI group was significantly lower than that of the culprit vessel-only PCI group〔OR(95%CI)=0.46(0.32,0.67),P<0.05〕.Analytical results of the subgroups were shown as follows:subgroup of sample size>200〔OR(95%CI)=0.47(0.28,0.78),P<0.05〕,subgroup of sample size≤200〔OR(95%CI)=0.46(0.25,0.85),P<0.05〕,subgroup of follow-up time>1 year〔OR(95%CI)=0.45(0.23,0.88),P<0.05〕,subgroup of follow-up time≤1 year〔OR(95%CI)=0.49(0.30,0.78),P<0.05〕,MACE incidence rate of the preventive PCI patients in the subgroups was significantly lower than that of the culprit vessel-only PCI group.(2)Mortality rate of patients in preventive PCI group was significantly lower than that of the culprit vessel-only PCI group〔OR(95%CI)=0.52(0.35,0.77),P<0.05〕.(3)There was no significant difference in the recurrent myocardial infarction rate between patients of the two groups〔OR(95%CI)=0.67(0.30,1.51),P>0.05〕.Analytical results of the subgroups were presented as follows:subgroup of sample size≥149〔OR(95%CI)=0.54(0.25,1.15),P>0.05〕,subgroup of sample size<149〔OR(95%CI)=1.14(0.18,7.11),P>0.05〕,subgroup of follow-up time>1 year〔OR(95%CI)=0.85(0.12,6.00),P>0.05〕,subgroup of follow-up time≤1 year〔OR(95%CI)=0.69( 0.27,1.72),P>0.05〕,there was no significant difference in the recurrent myocardial infarction rate of patients in the subgroups between the two groups.(4)Re-PCI rate of patients in the preventive PCI group was significantly lower than that of the culprit vessel-only PCI group〔OR(95%CI)=0.37(0.28,0.50),P<0.05〕.(5)There was no significant difference in the undergoing CABG rate between the two groups〔OR(95%CI)=1.31(0.64,2.67),P>0.05〕.ConclusionCompared with the culprit vessel-only PCI,preventive PCI can lower the MACE incidence rate,mortality rate,and the re-PCI rate of STEMI patients with multivessel disease,and further improve the clinical prognosis of patients of such kind to a certain degree.

Myocardial infarction;Angioplasty,balloon,coronary;Prognosis;Meta-analysis

832002 新疆維吾爾自治區石河子市，石河子大學醫學院(樊剛，黃磊，李小雷)；石河子大學醫學院第一附屬醫院心內二科(王忠，王麗，段軍倉)

王忠，832008 新疆維吾爾自治區石河子市，石河子大學醫學院第一附屬醫院心內二科；E-mail：wangzshz@163.com

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.025

2016-03-07；

2016-06-15)