喉癌及下咽癌術后并發肺炎的多因素分析*

蘇家坤,趙　峰,魏小林,蘇紀平

(廣西醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科,南寧 530021)

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·經驗交流·

喉癌及下咽癌術后并發肺炎的多因素分析*

蘇家坤,趙峰,魏小林,蘇紀平△

(廣西醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科,南寧 530021)

目的探討影響喉癌及下咽癌術后肺炎的相關因素，以指導臨床術后肺炎的預防和治療。方法收集2011年8月至2013年8月于該院行手術治療的87例喉癌及下咽癌患者的臨床資料，按術后是否并發肺炎分為肺炎組和無肺炎組。分別將患者年齡、吸煙、手術方式及手術前、后電解質和血清蛋白等38個相關因素行多因素分析。差異性觀察項目進一步行Logistic逐步回歸分析。結果87例喉癌及下咽癌患者術后并發肺炎20例，并發率23.0%。單因素分析顯示，患者年齡、術后清蛋白、術后血紅蛋白、術后血氯、術后拔除氣管套管時間是術后并發肺炎的危險因素(P<0.05)。Logistic回歸模型顯示，患者年齡、術后清蛋白及延遲拔除氣管套管與術后并發肺炎關系密切(OR=1.065、0.825、0.127,P<0.05)。結論喉癌及下咽癌術后并發肺炎是多重因素作用的結果，患者年齡、術后清蛋白及拔除氣管套管時間是重要影響因素，加強圍術期管理是避免術后并發肺炎的有效措施。

喉癌；下咽癌；手術；肺炎；年齡；清蛋白

喉癌、下咽癌是頭頸部常見的惡性腫瘤。由于喉癌及下咽癌原發腫瘤部位和手術方式的特殊性，術后肺炎是常見的嚴重并發癥之一，其導致住院日、住院費用及住院病死率增加，延長術后進一步治療處置時間，甚至誘發咽瘺等嚴重并發癥。積極預防和治療術后肺炎是非常必要的，但以往關于喉癌及下咽癌術后并發肺炎的研究較少，且多關注患者一般情況、病原學感染等方面因素，關于圍術期因素與術后并發肺炎的研究尚缺。為進一步探討喉癌、下咽癌術后并發肺炎的相關因素，作者對喉癌、下咽癌患者術前一般情況、手術情況及術前術后血生化改變等多種因素與術后并發肺炎的相關性進行研究，為術后肺炎的防治提供資料。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年8月至2013年8月在廣西醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科住院且均經病理檢查確診原發于喉部或下咽部的惡性腫瘤患者的相關臨床資料，共87例，其中，男84例，女3例；年齡24～75歲，以50～70歲者居多。按2002年國際抗癌聯盟(UICC)修訂標準進行TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期24例，Ⅲ期21例，Ⅳ期34例；鱗狀細胞癌84例，神經內分泌癌1例，肌纖維母細胞瘤1例，低分化腺癌1例；術前行氣管切開術14例；應用肌皮瓣8例；下咽癌24例，貫聲門型9例，侵犯聲門及聲門上22例，聲門型26例，侵犯聲門及聲門下4例，聲門上型2例。所有患者術前無遠處轉移，并接受手術治療，其中行部分喉切除術57例，全喉切除術30例。

1.2觀察項目及分組按術后是否發生肺炎，分為肺炎組和無肺炎組。觀察性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、吸煙、飲酒、病理類型、侵犯部位、腫瘤分期、術前氣管切開、同期行頸淋巴結清掃、應用肌皮瓣、全喉/部分喉、手術時間、術中失血量、術中輸血量、術后補鉀、延遲拔除氣管套管、切口延遲愈合、切口感染、手術前后血清電解質(血鉀、血鈉、血氯、血鈣)、手術前后血清蛋白(前清蛋白、清蛋白、血紅蛋白)、手術前后白細胞、手術前后口服蛋白口服液等38項因素。

1.3相關標準

1.3.1術后肺炎診斷標準[1](1)起病于術后24 h;(2)體溫大于或等于38 ℃，術后發生咳嗽或原有咳嗽次數增多;痰液增多、膿性痰;(3)肺部聞及濕啰音，叩診濁音;(4)白細胞大于11×109/L；胸部X線片表現出現新浸潤性改變;(5)痰培養病原學陽性。

1.3.2切口感染術后72 h內體溫大于或等于38.5 ℃或分泌物細菌培養有細菌生長。

1.3.3延遲拔除氣管套管大于或等于術后13 d；切口延遲愈合：拆線時間大于或等于術后10 d。

1.3.4血生化指標測定術前小于或等于3 d，術后確診肺炎當天測定，未發生肺炎者取術后3～6 d內血生化指標計算平均值。

1.4統計學處理采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，單因素分析采用χ2檢驗和t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1并發肺炎情況87例患者中術后并發肺炎20例，發生率為23.0%。男性中18例有肺炎，66例無肺炎；女性中2例有肺炎，1例無肺炎。其中，喉癌63例，下咽癌24例，分別術后并發肺炎14例(22.2%)和6例(25.0%)。貫聲門型喉癌并發肺炎1例，無肺炎8例；聲門型并發肺炎4例，無肺炎22例；聲門及聲門上型并發肺炎2例，無肺炎2例，聲門上型無肺炎2例。腫瘤臨床Ⅰ期術后并發肺炎1例，無肺炎7例；Ⅱ期并發肺炎5例，無肺炎19例；Ⅲ期并發肺炎3例，無肺炎18例；Ⅳ期并發肺炎11例，無肺炎23例。高中分化鱗癌16例并發肺炎，9例無肺炎；行部分喉切除術并發肺炎13例，全喉切除術并發肺炎5例。

2.2影響肺炎發生的單因素分析結果將計數資料進行χ2檢驗，結果顯示，延遲拔除氣管套管是影響肺炎發生的相關因素(χ2=9.57；P<0.05)；將計量資料進行t檢驗，結果顯示，患者年齡、術后清蛋白、術后血紅蛋白、術后血氯是影響肺炎發生的危險因素(P<0.05)，見表1。

2.3影響肺炎發生的Logistic模型逐步回歸分析結果為進一步明確上述因素與術后并發肺炎的關系，行Logistic逐步回歸分析，結果提示患者年齡、術后清蛋白、術后延遲拔除氣管套管與術后并發肺炎密切相關，見表2。

2.4肺炎組配對t檢驗手術前后血清電解質及蛋白水平改變將肺炎組手術前后血清電解質(血鉀、血鈉、血鈣、血氯)和蛋白(前清蛋白、清蛋白、血紅蛋白)水平進行配對t檢驗，結果顯示手術前后血鉀、血鈉、血鈣、血清前清蛋白、清蛋白和血紅蛋白均有不同程度下降，但血氯無明顯改變，其中，除術后血鉀、血鈉和血氯均值仍在正常范圍外，其他4項指標均低于正常低值，見表3。

表1　　影響肺炎發生的單因素分析

表2　　影響肺炎發生的Logistic模型逐步回歸 分析結果(n=87)

表3　　肺炎組手術前后血清電解質及蛋白水平 配對t檢驗結果

3　討　　論

術后肺炎是外科手術后常見的感染性并發癥之一,并發率為1.3%～17.5%,僅次于切口感染和尿路感染[1]。術后肺炎的產生會延長住院時間，導致其他并發癥產生，增加醫療成本和住院死亡率[2]。據報道，老年人喉癌、下咽癌術后并發肺炎的發生率為30.0%～50.0%，是喉癌術后最常見醫院感染性疾病[3]。由于喉癌及下咽癌腫瘤生長部位及手術方式的特殊性，其術后肺炎的產生還會影響呼吸、吞咽、發音等功能的恢復，甚至影響術后放射治療、化學藥物治療。以往關于喉癌及下咽癌術后并發肺炎的病因分析，以關注患者術前一般情況及術后病原學感染為主，但是，涉及圍術期患者術前、術后血清電解質和蛋白水平及處置措施的影響報道甚少。Gallo等[4]回顧性調查分析416例行喉部分切除術喉癌患者的臨床資料，發現術后肺炎并發率為16.8%，患者為男性、年齡大于60歲、體質量指數大于30 kg/m2及采用頸外入路喉切除術式是術后并發肺炎的高危因素，但術后肺炎對患者5年無病生存率無顯著影響。本研究將38項因素納入研究范圍，涵蓋了患者一般情況及全身血生化學檢查等多方因素，相對以往研究更全面。術后肺炎的發生率為23.0%，并發率相對以往報道較高，這可能與本組剔除采用激光切除病例，僅將頸外入路手術病例納入研究有關。多因素分析表明，患者年齡、術后清蛋白、術后血紅蛋白、術后血氯及術后延遲拔除氣管套管與術后并發肺炎的發生相關，其中患者年齡、術后清蛋白是獨立危險因素，而咽瘺的發生往往造成術后延遲拔除氣管套管的結果。

3.1年齡與肺炎在生理應激狀態下，高齡是罹患肺炎的潛在性風險之一。喉癌下咽癌患者多為老年人，老年人因常伴有基礎疾病(如糖尿病、慢性支氣管炎等),同時，老年癌癥患者伴有營養不良,免疫功能受損,各器官功能減退造成機體抵抗力差，抵抗炎癥反應能力下降,導致肺炎產生。本研究肺炎組平均年齡61歲，單因素分析及Logistic回歸分析均提示年齡是喉癌及下咽癌術后并發肺炎的獨立危險因素，這與Gallo等[4]研究結果一致。喉癌和下咽癌術后多有嗆咳及咳痰，導致合并肺炎的臨床表現不典型。早期多表現為呼吸增快和心動過速,呼吸困難較其他臨床表現出現得早。其體征也不典型,有時僅表現為呼吸急促,呼吸音減弱,因而有人把這種部分老年性肺炎稱為無熱肺炎,臨床易漏診[5]。因此，對于60歲以上老年患者的病情與臨床表現不符時,應常規進行X線胸片檢查，以排除術后肺炎并發癥，及時發現和處理肺炎。

3.2血清清蛋白與肺炎清蛋白是人體的主要血漿蛋白成分，在維持正常的生理功能中起著重要的作用。早前研究報道，外科術后正常患者的跨毛細血管滲漏率可增加100.0%，而在感染性休克患者可增加至300.0%。低清蛋白血癥可引起血漿膠體滲透壓下降，大量液體潴留于肺組織，引起肺水腫、胸腔積液。因有效循環血量減少，導致血液黏度增高，進一步促進微循環障礙，肺臟灌注不足，造成呼吸功能不全，肺臟負擔加重，易形成感染。此外，血清清蛋白下降還會導致參與抗體合成的各種酶減少，酶活性降低，抗體合成減少，機體免疫力下降，感染機會增加。王尊[6]研究顯示，喉癌喉裂開術組術后血清清蛋白明顯下降，開放式外科器械手術治療喉癌術后早期血清清蛋白、前清蛋白和轉鐵蛋白有不同程度下降，術后2周可自行逐漸回升。本研究顯示清蛋白水平術后均有下降，但肺炎組下降較無肺炎組顯著。結合Logistic回歸分析結果，可認為手術應激是導致術后清蛋白低下的重要原因，術后清蛋白低下成為肺炎發生的獨立危險因素，可能是致病原因之一。

3.3血紅蛋白與肺炎血紅蛋白水平反映了機體的貧血程度及血容量情況。Paydarfar等[7]研究發現，喉癌患者術后血紅蛋白小于125 g/L時，術后感染發病率增高，靈敏度和特異度分別為90.5%和68.0%。本組病例中肺炎組術后血紅蛋白均高于100 g/L，但均較術前顯著下降，且與術后無肺炎組均數比較差異有統計學意義(P<0.05)。喉癌及下咽癌患者低血紅蛋白血癥的產生可能有以下原因：營養狀況低下，造血原料攝入不足；術中失血及輸血量不足，未能充分糾正貧血。此外，術后感染產生的毒血癥也可導致紅細胞破壞，血紅蛋白下降。二者互為因果，若不能及時糾正將導致惡性循環。低血紅蛋白血癥可影響機體氧輸送，同時，導致肺部生理無效腔增加，增加肺臟負擔，影響呼吸功能，易導致肺部感染產生。

3.4電解質與肺炎電解質紊亂是外科手術后常見的全身情況改變，至今未見有關于喉癌及下咽癌患者術后電解質變化的研究報道。本研究中，肺炎組患者出現血鉀、血鈉、血鈣的顯著下降，但仍在正常低值附近。而肺炎組的術后血氯水平高于無肺炎組。考慮可能與下列因素有關：(1)丟失過多，手術創傷造成內環境紊亂以及補液后血液性稀釋；(2)攝入不足，納差，手術前、后禁食及術后進食過于清淡。

3.5肺炎與其他因素王琳等[8]觀察喉癌、喉咽癌術后氣管切開口局部細菌動態分布情況，發現術后第7、14天32例分別培養出細菌41株和43株，革蘭陰性菌占所有致病菌72.2%，以銅綠假單胞菌居首位；革蘭陽性菌占所有致病菌的27.8%，其中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為22.8%，二者均與手術當天菌群菌株數比較差異有統計學意義(P<0.05)。高春榮等[9]發現喉癌氣管切開術后氣管內痰細菌培養革蘭陰性菌較革蘭陽性菌多,大部分細菌對亞胺培南、美洛培南以及頭孢哌酮/舒巴坦敏感,金黃色葡萄球菌僅對萬古霉素敏感。這說明了喉癌及下咽癌手術后易導致術后上呼吸道菌群分布及耐藥性改變，可能成為并發肺炎的重要因素。這可能與患者呼吸路徑發生改變，喪失了鼻腔及上呼吸道的保濕、加溫、清潔等功能，易繼發下呼吸道感染有關。本組患者單因素分析顯示，喉切除術式(全喉或部分喉)與術后肺炎的發生無相關。

喉癌及下咽癌術后并發肺炎與患者年齡、術后清蛋白、術后血紅蛋白、術后電解質及拔除氣管套管時間密切相關，加強圍術期管理，避免多種危險因素同時發生，可能有助于減少術后肺炎的發生。由于本組病例數較少，且屬回顧性調查研究，為明確喉癌及下咽癌術后并發肺炎的機制，需要更多的前瞻性的隊列研究。

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蘇家坤(1979-)，主治醫師，碩士,主要從事頭頸腫瘤研究。△

,E-mail：Jipingsu@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.029

R739.63

B

1671-8348(2016)07-0952-03

2015-09-10

2015-11-22)