空心釘張力帶與克氏針張力帶治療老年性髕骨骨折的效果比較*

顏　峰，喻燦明，鄭安華

(浙江省臺(tái)州市中醫(yī)院骨傷科　318000)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

空心釘張力帶與克氏針張力帶治療老年性髕骨骨折的效果比較*

顏峰，喻燦明，鄭安華

(浙江省臺(tái)州市中醫(yī)院骨傷科318000)

目的比較空心釘張力帶與克氏針張力帶治療老年性髕骨骨折的效果。方法選擇2010年6月至2015年6月浙江省臺(tái)州市中醫(yī)院骨傷科收治的老年性髕骨骨折患者共140例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為克氏針組和空心釘組，每組70例。克氏針組患者給予克氏針張力帶內(nèi)固定，空心釘組患者給予空心釘張力帶內(nèi)固定。隨訪12個(gè)月后比較兩組患者的治療效果。結(jié)果空心釘組患者術(shù)中平均出血量為(143.1±39.4)mL，克氏針組患者術(shù)中平均出血量為(139.0±30.2)mL，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.019，P>0.05)?？招尼斀M患者手術(shù)平均時(shí)間為(0.66±0.12)h，克氏針組患者手術(shù)平均時(shí)間為(0.62±0.09)h，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.021，P>0.05)。兩組患者術(shù)后12個(gè)月隨訪，空心釘組患者治療優(yōu)良率95.71%，克氏針組患者治療優(yōu)良率82.86%，空心釘組的治療優(yōu)良率明顯高于克氏針組(χ2=8.708,P<0.05)。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯感染，切口未發(fā)生不愈合或延期愈合等情況，其中克氏針組中2例患者出現(xiàn)松動(dòng)，1例患者接受二次手術(shù)治療。結(jié)論空心釘張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折的治療效果優(yōu)于克氏針張力帶內(nèi)固定，且不會(huì)對(duì)患者造成更大的損傷，安全性更好。

老年性；髕骨；骨折；空心釘；克氏針

髕骨骨折是較為常見的一類關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，這類骨折部位占髕骨骨折患者的2/3以上[1]。臨床上用得較多的治療方法是采用克氏針張力帶進(jìn)行固定，其治療效果獲得了廣泛的認(rèn)可，但在治療過程中，克氏針容易發(fā)生彎曲、松動(dòng)等情況，部分患者可能因針尾對(duì)周圍組織造成刺激而引起髕前滑囊炎等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的發(fā)生往往伴隨有進(jìn)步疼痛而影響患者的早期康復(fù)鍛煉[2]。隨著醫(yī)學(xué)材料的發(fā)展，空心拉力螺釘與鋼絲張力帶被引入治療發(fā)生在髕骨上的大塊骨折，該內(nèi)固定方式具有穩(wěn)定性好、對(duì)患者局部軟組織損傷小、物理強(qiáng)度較高等優(yōu)點(diǎn)[3]。為比較兩種內(nèi)固定方式的治療效果，作者自2010年 6月至2015年6月分別采用克氏針張力帶與空心釘張力帶治療老年性髕骨骨折，現(xiàn)將治療的相關(guān)情況報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年6月至2015年6月浙江省臺(tái)州市中醫(yī)院骨傷科收治的老年性髕骨骨折患者共140例為研究對(duì)象，根據(jù)不同治療方案分為克氏針組和空心釘組，每組70例?？耸厢樈M中男33例，女37例，患者年齡62歲8個(gè)月至79歲5個(gè)月，平均(70.4±3.9)歲；骨折原因中摔傷52例，車禍傷18例；橫行骨折44例，粉碎性骨折26例。空心針組中男35例，女35例，患者年齡60歲10個(gè)月至80歲2個(gè)月，平均(68.1±3.3)歲；骨折原因中摔傷56例，車禍傷14例；橫行骨折49例，粉碎性骨折21例。本研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)本研究中所有患者年齡均不低于60歲；(2)所有患者均為閉合性骨折，且未累及脛骨平臺(tái)或股骨踝等組織；(3)術(shù)前影像學(xué)檢查排除合并粉碎性小骨塊對(duì)固定效果有影響者。本資料中兩組患者在性別比例、年齡構(gòu)成、骨折原因、骨折類型、手術(shù)時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，可比性較好。

1.2方法空心釘組：麻醉方式選擇連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，取仰臥位，參考患側(cè)大腿周徑選用合適的止血帶，手術(shù)切口位于髕前正中處，長度6～7 cm。向下切開皮膚及皮下組織并適當(dāng)將兩側(cè)皮瓣游離，探查明確骨折發(fā)生部位，將此處髕前筋膜橫向切開至骨折斷端充分暴露，徹底清理骨折塊以及積血等，清理過程中若發(fā)現(xiàn)與軟組織有連接的骨塊應(yīng)盡量保留?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)伸直位下將骨折塊進(jìn)行復(fù)位，注意關(guān)節(jié)軟骨面光滑度的恢復(fù)，臨時(shí)固定骨折塊，將患肢屈膝約30°，利用C型臂透視機(jī)確認(rèn)復(fù)位情況。定位髕骨中外1/3處和中內(nèi)1/3處作為進(jìn)針點(diǎn)，分別利用骨鉆將1枚導(dǎo)針鉆入，然后擰入空心拉力螺釘，再次利用C型臂透視機(jī)對(duì)骨折斷端的復(fù)位內(nèi)固定情況進(jìn)行確認(rèn)。將空心釘尾部恰露出于髕骨上極骨皮質(zhì)之外，穿入1 mm鋼絲，于髕前呈“8”字交叉對(duì)髕骨骨折進(jìn)行固定，鋼絲于髕骨下極收緊打結(jié)。檢查骨折斷端是否固定穩(wěn)定，再次確認(rèn)髕骨關(guān)節(jié)面是否恢復(fù)足夠的光滑度?？p合前用無菌生理鹽水大量沖洗，逐層關(guān)閉切口，其中髕前筋膜和擴(kuò)張部應(yīng)選擇可吸收縫線進(jìn)行縫合?？耸厢樈M：與空心釘組采用同樣的麻醉方式、體位、切口以及骨折復(fù)位方式?；紓?cè)膝蓋屈曲約30°，2枚克氏針自下而上穿過骨折塊，克氏針的進(jìn)針大約均分髕骨厚度，且平行，到位后將針尾折向前方并剪短至適當(dāng)長度。1 mm鋼絲以“8”字形張力帶繞于髕骨前固定，尾端置于克氏針尾。利用C型臂透視確認(rèn)骨折塊的復(fù)位和固定到位，沖洗手術(shù)區(qū)，將伸肌支持帶修復(fù)后逐層關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理兩組患者均給予相同的術(shù)后處理，預(yù)防性全身應(yīng)用抗菌藥物?；贾g(shù)后1 d即行肌肉舒縮鍛煉。術(shù)后3 d行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，活動(dòng)范圍以不超過30°為宜，以后每天逐漸增加屈伸范圍。患者完全負(fù)重活動(dòng)需等到影像學(xué)檢查確認(rèn)髕骨達(dá)到骨性愈合之后。

1.4治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)所有患者治療12個(gè)月后對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]：療效優(yōu)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，進(jìn)行步行、跑動(dòng)及下蹲等動(dòng)作正常，患者無自覺疼痛；療效良，患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度未完全恢復(fù)至正常，進(jìn)行步行、跑動(dòng)及下蹲等動(dòng)作時(shí)動(dòng)作略異于正常，但患者無自覺明顯疼痛；療效可，患側(cè)膝關(guān)節(jié)作屈伸運(yùn)動(dòng)受限，但角度可大于90°，做下蹲動(dòng)作或平路步行后可自覺疼痛，適當(dāng)休息后疼痛可消失；療效差，患側(cè)膝關(guān)節(jié)作屈伸運(yùn)動(dòng)受限明顯，屈伸角度小于90°，不能正常做出下蹲動(dòng)作或上下樓梯，平路行走明顯跛行，負(fù)重活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，休息后疼痛程度有所減輕但不能完全消失，療效優(yōu)良率(%)=[(療效優(yōu)+療效良)/總例數(shù)]×100%。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較空心釘組患者術(shù)中平均出血量為(143.1±39.4)mL，克氏針組患者術(shù)中平均出血量為(139.0±30.2)mL，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.019，P>0.05)?？招尼斀M患者手術(shù)平均時(shí)間為(0.66±0.12)h，克氏針組患者的手術(shù)平均時(shí)間為(0.62±0.09)h，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.021，P>0.05)。見表1。

表1　　兩組患者手術(shù)情況比較±s)

2.2兩組患者術(shù)后12個(gè)月隨訪療效情況比較兩組患者術(shù)后12個(gè)月隨訪，空心釘組患者治療優(yōu)良率95.71%，克氏針組患者治療優(yōu)良率82.86%，空心釘組的治療優(yōu)良率明顯高于克氏針組(χ2=8.708,P<0.05)。見表2。

表2　　兩組患者術(shù)后12個(gè)月隨訪療效情況比較

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯感染，切口未發(fā)生不愈合或延期愈合等情況，其中克氏針組中2例患者出現(xiàn)松動(dòng)，1例患者接受二次手術(shù)治療。

3　討　　論

髕骨骨折是臨床上發(fā)生較多的一類關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)生率約為全身骨折發(fā)生總量的1.00%，由于老年人的增齡性變化，在老年人群中髕骨骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于中青年人群[5]。由于位置處于膝關(guān)節(jié)前方，當(dāng)受到直接外力劇烈打擊或意外跪地時(shí)往往容易發(fā)生骨折[6]，部分患者可能因間接暴力發(fā)生髕骨骨折，這種情況多見于當(dāng)患側(cè)膝關(guān)節(jié)行屈曲動(dòng)作時(shí)股四頭肌產(chǎn)生過于強(qiáng)烈的收縮[7]，通常骨折線為橫行，同時(shí)可伴發(fā)支持帶發(fā)生損傷[8]。目前臨床上關(guān)于髕骨骨折的手術(shù)治療指征比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是，骨折塊之間的距離超過2 mm或關(guān)節(jié)面出現(xiàn)超過2 mm高度的臺(tái)階時(shí)即可給予手術(shù)治療[9]。通過外科手術(shù)將骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位，重建光滑的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)正常的伸膝裝置，便于患者早期進(jìn)行功能鍛煉[10]。

最初的髕骨骨折手術(shù)是單純采用鋼絲對(duì)髕骨進(jìn)行環(huán)扎從而達(dá)到內(nèi)固定的方式[11]。這種固定方式可通過鋼絲的環(huán)扎產(chǎn)生向髕骨中心的內(nèi)聚力，但卻不能對(duì)抗膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲動(dòng)作時(shí)股四頭肌所產(chǎn)生的對(duì)髕骨表面的拉應(yīng)力[12]。故這種內(nèi)固定方式術(shù)后往往需要石膏制動(dòng)患側(cè)膝關(guān)節(jié)至少6周[13]。由于單純鋼絲環(huán)扎一方面不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的效果，另一方面不利于患者對(duì)患側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行早期功能鍛煉，故近些年來多聯(lián)合其他方式一起對(duì)髕骨骨折進(jìn)行內(nèi)固定[14]。

克氏針張力帶內(nèi)固定方式的設(shè)計(jì)考慮到了關(guān)節(jié)術(shù)后的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)[15]。AO協(xié)會(huì)認(rèn)為髕骨發(fā)生骨折后的內(nèi)固定除了要將骨折塊進(jìn)行復(fù)位以外還需要對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中產(chǎn)生的髕前張應(yīng)力進(jìn)行足夠的對(duì)抗[16]。克氏針本身具有較好的抗彎折能力，聯(lián)合張力帶鋼絲應(yīng)用于髕前，可阻斷髕骨表面受到的張應(yīng)力[17]，有效避免膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)過程中發(fā)生骨折塊的分離或移位，有利于關(guān)節(jié)面復(fù)位效果的維持[18]。目前克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折是臨床上應(yīng)用最為廣泛的方式，但在臨床應(yīng)用過程中研究者也發(fā)現(xiàn)了一些缺點(diǎn)。骨折斷端受到的來自于張力帶鋼絲收緊所產(chǎn)生的壓應(yīng)力是有利于骨折愈合的，但克氏針本身的彈性會(huì)對(duì)這一壓應(yīng)力產(chǎn)生一定的抵消效果，而且當(dāng)克氏針的就位成一定的角度時(shí)不僅不利于復(fù)位的固定，還會(huì)對(duì)髕骨造成切割效果?？耸厢樶樜踩源嬖谝欢ǖ拇碳ば裕糠只颊呖赡艹霈F(xiàn)局部軟組織的炎性反應(yīng)。張力帶鋼絲尾會(huì)刺激局部組織產(chǎn)生疼痛。患側(cè)膝關(guān)節(jié)在術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉時(shí)可能發(fā)生克氏針?biāo)蓜?dòng)退出，內(nèi)固定失敗。

空心針的出現(xiàn)是為了改良克氏針在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的缺點(diǎn)。首先是對(duì)骨折塊斷端產(chǎn)生的壓應(yīng)力，這部分壓應(yīng)力直接來自于拉力螺釘，且與骨折線呈垂直關(guān)系，這樣能起到持續(xù)產(chǎn)生靜態(tài)加壓的效果[19]。其次，空心釘全長均位于髕骨內(nèi)部，近遠(yuǎn)端與髕骨的兩級(jí)貼合較為緊密，無明顯突出于髕骨表面的部位，不會(huì)對(duì)局部軟組織造成刺激[20]。同時(shí)張力帶鋼絲與髕骨表面貼合緊密，其作用的發(fā)揮未受影響[21]。Burvant等[22]對(duì)空心釘張力帶和克氏針張力帶的生物力學(xué)進(jìn)行研究，結(jié)果表明前者的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于后者。

髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥主要有感染、疼痛、內(nèi)固定失敗、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及膝關(guān)節(jié)功能障礙等[23]。本研究中兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯感染，切口未發(fā)生不愈合或延期愈合等情況，其中克氏針組中2例患者出現(xiàn)松動(dòng)，1例患者接受二次手術(shù)治療。空心釘組患者術(shù)中平均出血量與克氏針組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。空心釘組患者手術(shù)平均時(shí)間與克氏針組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后12個(gè)月隨訪，空心釘組患者治療優(yōu)良率95.71%，克氏針組患者治療優(yōu)良率為82.86%，空心釘組的治療優(yōu)良率明顯高于克氏針組(P<0.05)。說明空心釘張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折的治療效果優(yōu)于克氏針張力帶內(nèi)固定，且不會(huì)對(duì)患者造成更大的損傷，安全性更好。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.028

2013年浙江衛(wèi)計(jì)委一般項(xiàng)目(2013KYB300)。作者簡介：顏峰(1973-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事創(chuàng)傷、脊柱、骨質(zhì)疏松研究工作。

R683.42

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1671-8348(2016)07-0949-03

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2015-11-16)