大容量擴張器全擴張法耳廓再造術

張　群，楊建榮，郭孟杰，陶成滿，張　濤，沈 干

（1.宿遷市工人醫(yī)院 整形及手外科　江蘇 宿遷　223800；2.南京醫(yī)科大學二附院整形外科　江蘇 南京　210003）

大容量擴張器全擴張法耳廓再造術

張群1，楊建榮2，郭孟杰2，陶成滿2，張濤2，沈 干2

（1.宿遷市工人醫(yī)院 整形及手外科江蘇 宿遷223800；2.南京醫(yī)科大學二附院整形外科江蘇 南京210003）

目的：探討大容量皮膚擴張器加自體肋軟骨移植耳廓再造的手術方式及臨床效果。方法：53例先天小耳畸形患者I期使用應用皮膚軟組織擴張3個月，二期自體肋軟骨雕刻為耳支架，無需植皮，行耳廓再造術治療。結果：53例隨訪6個月至2年，47例再造耳廓位置基本正常。皮膚質地較好，三維結構清晰；1例耳廓塌陷，2例無良好耳顱角，3例皮膚破潰。結論：皮膚擴張器全擴張法加自體肋軟骨移植耳廓再造術是較為簡單有效且并發(fā)癥少的耳再造方式。

小耳癥；耳廓再造術；皮膚擴張器；自體肋軟骨

我院自2014年1 月至2016年1月，用皮膚軟組織擴張器全擴張法加自體肋軟骨移植術行全耳廓再造術53例，47例取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

本組共53例，男32例，女21例，年齡6～42歲，平均13.8歲。其中單側先天性小耳畸形49，雙側4例。手術治療，其中I度小耳畸形18例，Ⅱ度25例，Ⅲ度10例，耳后乳突區(qū)皮膚顏色、彈性正常。Ⅱ及Ⅲ度小耳畸形患者均伴有不同程度的顏面部骨及軟組織發(fā)育不良。

2　手術方法

2.1擴張器選擇一期手術行耳后皮膚擴張器置入術：根據(jù)對側耳廓位置及大小（如雙側畸形就在正常耳廓位置），在患側殘耳后乳突區(qū)及顳部區(qū)域標記皮下剝離區(qū)域。選擇80m1擴張器1個。

手術采用局麻下進行（ 小兒全麻），在患耳耳后發(fā)際緣后做約3～4cm的切口，首先將皮下組織和深筋膜淺層之間向乳突區(qū)潛行剝離，形成一比擴張器略大的空隙，再向乳突下方剝離出的皮下隧道以置入注射壺，術區(qū)有出血立即止血，然后沖洗皮下腔隙，放置一根有側孔的引流管于腔內(nèi)。擴張器內(nèi)注水10ml，將擴張器和注射壺置入上述剝離好的腔隙內(nèi)，術后加壓包扎。手術后1周拆線；拆線后即開始向擴張器內(nèi)注射無菌生理鹽水溶液，當患者有脹感，觸之由軟變硬后停止注射，每周約一次，后期間隔時間可為2～3周。注水量達100ml后再維持1個月后，便可進行Ⅱ期手術。

2.2Ⅱ期手術：包括肋軟骨切取、雕刻耳廓支架；擴張器取出、擴張皮膚皮瓣覆蓋支架，及負壓吸引。術前設計按病人取解剖學體位，分別用軟尺量出眉間點到健耳耳輪上極的距離、鼻小柱基底到耳垂下極的距離、用廢X線片參照健耳剪出耳的平面模型（如為雙側小耳，可參照其父母耳廓為模板），作為術中雕刻支架的參考。Ⅱ期手術分甲、乙兩組同時進行，甲組切取小耳對側肋軟骨：首先在肋弓上緣3cm左右平行于肋弓緣的的位置取長約8cm切口，逐層切開后暴露第7、8、9肋軟骨軟骨膜，然后劃開軟骨膜，然后用骨膜剝離器剝開骨膜，切取包括第7～8肋軟骨融合部的肋軟骨塊，沖洗手術區(qū)，將切開的軟骨膜間斷縫合，并縫合肌肉及皮下，逐層縫合封閉皮膚。

將取下的肋軟骨雕刻成耳廓支架：按照術前剪取的X線片，將手術取下的第8肋軟骨作支架主體，取第9肋軟骨的修雕成一長條狀軟骨，彎曲形成耳輪，細鋼絲固定在基座，其余的軟骨雕刻、拼接成對耳輪及三角窩等部分，各連接部用細鋼絲及可吸收線縫合，捆綁、固定好。乙組取出擴張器：根據(jù)擴張器擴張程度及位置，多采用擴張器前緣切口，將殘耳基底部切開皮膚，使殘耳成為蒂在下端的殘耳組織瓣，從切口取出擴張器及注射壺，切開松解擴張皮膚囊的上端及后端，將制備好的耳廓軟骨支架放置于皮膚囊內(nèi)，將支架與殘耳軟骨、乳突區(qū)筋膜等縫合固定；在耳支架前后各放置一條剪有多個側孔的硅膠引流管，6-0可吸收線縫合擴張器切口，術后引流管接負壓吸引。負壓強度維持皮膚不蒼白。負壓吸引維持5天左右，耳部切口可不拆線，出院后3個月后可行Ⅲ期手術。

2.3Ⅲ期手術：再造耳廓局部修整術，3個月后進行，對再造耳的不理想局部進行再修整，如耳垂修整、殘耳軟骨切除或利用、耳屏修整等，使耳廓更逼真。

3　結果

53例隨訪6個月～2年，47例再造耳廓位置基本正常，皮膚質地較好，三維結構清晰；耳顱角正常，耳后與耳前皮膚質地均一，色澤相同，無瘢痕（見圖1～7）。1例耳廓塌陷，2例顱耳溝欠缺，3例皮膚破潰。

圖1　術前（患者女性，20歲）

圖2　健側耳廓

圖3　皮膚擴張3個月后

圖4　軟骨雕刻

圖5　Ⅲ期手術后半年（側面觀）

圖6　Ⅲ期手術后半年（后面觀）

圖7　Ⅲ期手術后半年（后面觀，左右耳對比）

4　討論

耳廓再造已有數(shù)種方法［1］，其中皮膚擴張器+自體耳軟骨耳廓再造術［2，3］在我國被廣泛采用，該術式常規(guī)擴張耳后皮膚，Ⅱ期手術除了利用擴張皮膚覆蓋耳廓軟骨支架外，還需耳后筋膜覆蓋耳廓軟骨支架的上部及后部，并且要皮膚移植覆蓋耳后筋膜。手術過程復雜，步驟繁雜。并且由于耳后筋膜掀起，耳后乳突區(qū)會有組織塌陷，組織菲薄，與周圍皮膚有"臺階"，而且植皮常有色素沉著，與擴張皮膚存在色澤差異。最為嚴重的并發(fā)癥是筋膜血供障礙可能，植皮存活不全，產(chǎn)生耳后瘢痕增生攣縮，導致耳廓變形［4］。為簡化手術方式，盡量降低上述各種并發(fā)癥的發(fā)生幾率，我們嘗試大容量擴張器全擴張法耳廓再造術，使用80ml擴張器，并且盡量超擴張，使注水量達到100～110ml。并且維持時間長達3個月以上。擴張周期越長，特別是擴張維持靜止期，擴張的皮膚穩(wěn)定，一開始增生的肌成纖維細胞會慢慢凋亡，回縮率就會越低，說明擴張皮瓣的回縮率與擴張周期呈負相關關系［5］

有作者甚至［6］將皮膚擴張技術應用到Medpor材料耳再造。Kludt使用60ml皮膚擴張器，超量30%注水，注水完成后維持時間為三個月到半年。使用皮膚擴張時間越長，擴張器的包膜就越厚，這樣就足夠安全覆蓋Medpor材料，不需要取顳筋膜包裹，也不需要進行植皮。他們報道的15例病例隨訪6個月到5年，只有1例出現(xiàn)了皮膚破潰。但是本方法保存顳筋膜的完整，如果有破潰，還有修復的余地，給手術醫(yī)師和患者增加了一份信心和保障。

本組擴張器全擴張法耳廓再造術病例中有3例皮膚破潰，原因是早期皮膚擴張器偏小或注水量偏小，可擴張的無毛發(fā)皮膚面積小，或者擴張器的位置下移或靠枕后方，導致耳輪頂部皮膚張力偏大，并且早期病例取出皮膚擴張器后，為了使耳廓細微結構能夠顯現(xiàn)更清晰，我們甚至修去部分的擴張皮膚內(nèi)膜，這樣就增加了皮膚破潰的幾率。3例破潰由于顳筋膜的完整，行筋膜覆蓋加植皮，修復良好。

擴張器全擴張法耳廓再造術適應證廣，對于耳后無毛發(fā)皮膚的面積較大的效果更好，如無毛發(fā)區(qū)面積小，可以帶毛發(fā)一起擴張，在后期進行激光脫發(fā)［7］。

2例耳顱角角度欠佳，主要原因是軟骨支架雕刻的缺陷以及擴張皮膚不夠松弛，在耳后形成緊繃的牽拉，所以皮膚擴張要充分。對于健側耳廓較大的病例，擴張器注水量應超量達30%～40%，并且擴張維持時間應更長。

病例中1例發(fā)生軟骨支架塌陷，該病例為6歲兒童，肋軟骨發(fā)育幼稚，軟骨量少且柔軟。手術后即刻外形良好，但隨著擴張皮膚的收縮，強度欠佳的肋軟骨支架即出現(xiàn)了塌陷。國外學者認為小耳畸形應在6～10歲時行耳再造術，認為手術越早進行患兒的心理影響就越小，且6歲時耳廓的大小已達到成人的95%［8］。但也有人［9］認為7歲以上患者劍突水平的胸圍發(fā)育良好，術后胸廓畸形的發(fā)生率最低。從我們這組病例的經(jīng)驗來看，患兒手術時間應該適當推遲，我們低齡患者的手術時間一般在8歲左右。

總之，皮膚擴張器全擴張法加自體肋軟骨移植耳廓再造術是較為簡單有效且并發(fā)癥少的耳再造方式，值得推廣。

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編輯/張惠娟

Auricular reconstruction by autologous rib-cartilage with large volume skin expansion technique

ZHANG Qun1，YANG Jian-rong2，GUO Meng-jie2，TAO Cheng-man2，ZHANG Tao2，SHEN Gan2
（1. Suqian Hospital of Workers， Suqian 223800，Jiangsu，China； 2.Department of Plastic Surgery，The Second Affliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210003，Jiangsu，China）

ObjectiveTo investigate a method of atuologous cartilage auricular reconstruction by large volume skin expansion technique.Methods53 cases microtia was operated by this method. Skin soft- tissue expander was implanted during stage I，and skin was expended for 3 months. During stage Ⅱ，the autologous rib cartilage framework was made and implanted into the expanded skin without skin free graft.ResultsA follow-up of 6 to 12 months was carried out for these 53 patients， good cosmetic results were got in 47 cases of the reconstructed ear. Cartilage-framework was collapsed in 1 case， and no good otocranial angle， and necrosis of skin happened in 3 cases.ConclusionAuricular reconstruction by autologous rib-cartilage with big volume skin expansion technique was a simple and effective method and with less complications.

microtia auricular reconstruction skin expansion autologous rib-cartilage

R764.7

A

1008-6455（2016）07-0034-03

沈干，主任醫(yī)師、碩士研究生導師，從事整形美容及修復外科；E-mail: ganshenmd@126.com

2016-03-25

2016-06-21