以姑息治療為核心的醫保體系構建

□文/王江濤　范程程

（天津財經大學研究生院　天津）

以姑息治療為核心的醫保體系構建

□文/王江濤范程程

（天津財經大學研究生院天津）

［提要］ 生老病死本是常態，但隨著老齡化社會的到來，老、病、死成為一種非常態。老齡化使得死亡人口的基數變大，提升死亡質量便成了一種新的訴求。借鑒目前國內外比較成熟的醫療成果，本文著重分析姑息治療的由來和發展，以及近些年在中國所取得的成就，從而進一步闡述將姑息治療費用納入醫保補償體系的構建。以姑息治療為核心，致力于提升患者的死亡質量，緩解痛苦，讓生命走得更加有尊嚴。

死亡質量；老齡化；姑息治療；醫療保險

收錄日期：2016年7月4日

第一屆全國腫瘤姑息治療會議于2015年11月5日在北京召開，中國醫療保健國際交流促進會腫瘤姑息與人文關懷成立，在腫瘤治療領域，姑息治療取得了又一次的突破。中國腫瘤的治療，在以治病為中心的同時，也注重“以患者為中心”的治療，在患者和家屬的身心方面，也會提供人文的關懷，這就是姑息治療發展的一個縮影。

一、姑息治療發展概況

姑息治療是在臨終關懷基礎上興起的一門學科，主要是在多學科專業人員的協助下，對實際治療無反應的患者保持生理和心理舒適度，提高生活質量，使其死的更加有尊嚴。據相關研究，我國每年約有200萬人在忍受著癌癥痛苦的折磨，50％的癌癥中期患者伴有疼痛，70％～90％的癌癥晚期患者伴隨有疼痛。身心上持續的痛苦，使得許多患者產生了輕微的抑郁，更有甚者有自殺的傾向。因此，疾病引起的各種不適癥狀，不僅有害患者本身，同樣影響著整個社會的安定。

（一）關于姑息治療的定義。根據世衛組織定義，姑息治療指在現階段醫療水準下，對治療不顯著的患者采取其他的幫助方式，通過緩解患者的痛苦與不適癥狀，提升生理和心理上的舒適度，幫助患者提升生活質量，從而使他們死的更加有尊嚴。在日本和臺灣等地區被稱為舒緩醫學。根據定義，姑息治療包括以下幾個方面：（1）認同人的生命，死亡是每個人必經的過程；（2）對于無法阻止的死亡，既不延緩也不加速；（3）解除或緩和影響生命離世前的各種不適癥狀；（4）主要從心理、生理以及精神等方面進行幫助；（5）提供相關的輔助治療，協助患者坦然的面對生活，面對死亡，提升離世前的生活質量；（6）對于患者的家屬，在患者患病和離世的相應階段，提供支持服務。

還有一種觀點認為，姑息治療應貫穿于整個治療的始終，包括治療的初級階段以及最終確定的治療無效階段。文章著重闡述，在患者治療無效階段，以姑息治療為核心的醫療保險的構建。

（二）姑息治療發展演變

1、姑息治療在國外的發展。姑息治療最早源于1879年的安寧院，主要用于收容晚期的癌癥病人，同時對病人提供臨終前的心理疏導和關懷。1967年，世界第一所正規的現代化以姑息治療為主的醫院在倫敦成立，醫院除了對患者提供心靈的關懷，同時進行一系列的鎮痛研究。與此同時，美國第一家安寧院也在康涅狄格州成立，到20世紀90年代，姑息治療也在亞洲的日本、新加坡、香港和臺灣等地區發展起來，而中國大陸姑息治療的起步也始于這個時期。伴隨著美國麻省醫院2010年將早期姑息治療納入抗癌治療的研究發表后，關于早期姑息治療的研究也相繼展開，全程管理和早期姑息治療的理念也在全球得以推廣開來。在美國，姑息治療和臨終關懷是相對獨立的，姑息治療在專業的醫療機構中進行，而臨終關懷則在社區家庭和專業的臨終關懷機構中進行。對于臨終關懷而言，會有專業的醫療救濟金予以補助，而常規的醫療補助將不再在這方面進行。實踐證明，對于去世前少于6個月的患者，臨終關懷是最為經濟的方法。

2、姑息治療在我國的發展。我國姑息治療的發展大概有10年，受到傳統觀念等的影響，這一治療并不為許多人所接受。我國的傳統文化讓人普遍有避生死的觀念，人們經常對于死亡采取避而不談的態度。同時，醫護人員則受救死扶傷等理念的影響，一般都竭盡全力拯救患者的生命，這也是傳統醫生醫術高超的一種證明。由于缺乏正確死亡觀念的引導，等死亡真正降臨時，帶給人們更多的則是害怕與恐懼。在我國，發展姑息治療還存在其他一些障礙。一方面是認識不足，許多人對姑息治療表示懷疑，在宣傳認識不足的情況下，一些患者和家屬，包括部分醫護人員都存在諸多的誤解，許多醫護人員不愿意從事這一行業，家屬和患者也很容易將死亡與姑息治療聯系在一起，從而不愿意接受這樣的治療；另一方面專業醫護人員的缺失，目前我國專業的注冊護士人數比較少，遠不能滿足臨床患者的需求，這也使得姑息護理的發展滯后。在政策方面，當前的醫療支付體系并不鼓勵姑息治療的實施，伴隨費用的增加，在我國的發展尤為艱難。

二、將姑息治療費用納入醫保體系的必要性

（一）大病保險的補充需要。大病醫保主要是對醫保患者因大病產生的巨額費用予以補償，目的是使絕大部分人不會因病陷入貧困。目前，有助于患者死亡質量提高的就是大病醫保，包括政府指導的大病醫保和商業的大病保險產品。但二者有其自身的不足，缺乏針對性。

1、商業化的大病保險產品。根據2012年頒布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，大病醫保的指導方針是：根據醫保人員情況，引入市場機制，建立大病保險制度，實行報銷比例不低于50％的大病醫保制度。從具體實施來看，商業大病保險制度是主要方式，著重針對大病治療初期階段，立足于疾病的治療。而對于患者治療不反應階段，則缺乏必要的保障。因此，建立針對大病治療無效階段的保障，顯得尤為重要。

目前商業大病保險存在種種弊端，以市場中泰康人壽的一種大病保險進行舉例說明。泰康人壽關于大病保險的一款保險名稱叫做“健康1+1-高額重大疾病保險”，詳細介紹見表1。（表1）根據介紹可以看出，該保險產品是一款以最高賠付限額為限的定額保險賠付的產品，也是目前大病保險產品市場上比較常見的。作為商業公司，首先考慮的就是公司的成本和利潤，而大病的治療費用則遠大于賠付金額，主要針對疾病治療階段。因此在治療無效階段，應該建立起以政府為主導的，提升死亡質量的補充醫療保險制度。

2、政府指導的大病醫保——以天津為例。根據天津人社局2014年發布的《市人力社保局關于貫徹城鄉居民大病保險辦法有關問題的通知》可知，天津大病保險是由人社局委托陽光人壽、光大永明人壽、中國人民健康保險以及中國人壽等商業保險公司經辦的。各保險公司在天津市人社局的指導下，建立聯合辦公的大病保險服務中心，為天津大病保險辦理的指定機構。

由天津市社保服務中心給予支持，包括“一站式”結算服務、系統的開發、信息共享和經辦業務等方面，同時涉及費用審核、服務流程以及統一的服務標準。同時指導承保公司與定點醫院簽訂大病保險服務協議，主要涉及醫療服務機構和承保公司的權利、義務以及責任等。同時建立大病保險例會制度，定期組織召開例會，組織醫療機構、大病保險服務中心和社保中心負責人，分析大病保險制度的實際操作情況，針對問題及時跟進和解決。（表2）

表2　2015年天津市大病醫保實際報銷概況表

在報銷比例上，根據天津市2015年醫療保險的規定，一個年度內，參保人員患病住院（含門診的特定疾病），經基本醫療保險報銷后，個人所負擔的醫療費在政策范圍內的，累計醫療花費超過2萬元以上和30萬元以下部分，納入醫保患者大病保險的統籌范圍。整體來看，科學合理，但忽略了疾病以外的治療，特別是治療無效階段的姑息治療。

（二）進入老齡化社會的發展需要。據最新數據顯示，21世紀的頭10年，我國人口增長率為0.57％，遠遠低于20世紀最后10年的1.07％，我國已進入老齡化社會，現有老齡人口超過1.6億，同時以每年近800萬的速度增長。有關專家預測，在全面二胎效果不明顯的情況下，到2050年我國人口的三分之一都將是老齡人口，建立與社會經濟發展水平和老齡化相適應的保障體系，則顯得尤為迫切。人口老齡化帶來了老年性疾病、慢性病等疾病的增加，同時像良性腫瘤、腦血管病、寄生蟲病、惡性腫瘤、傳染病、糖尿病等患病人數也在不斷擴大。

鑒于目前醫療水平，許多疾病是無法治愈的，包括腫瘤和其他功能減退類的疾病。患者在這些疾病的晚期通常都伴有心理和精神上的折磨，身體活動受限、疼痛等癥狀。因此，需要專業的醫護治療人員給予照顧、減輕痛苦，提升患者的生活質量，不因生命短暫的長度而放棄生命存在的質量。現代醫學治療不僅僅局限于“以病為中心”，更加注重“以人為中心”，這是醫學的進步，也是現代社會文明的體現。

（三）治療效果最大化的需要。究竟是生命短暫的長度重要，還是質量重要？這是個沒有定論的話題。但從經濟學效用最大化的角度來講，還是質量更重要。效用最大化就是利用有限資源，使人得到最大化的滿足。面對日益昂貴的醫學技術、不斷增加的醫療保健需求和老年人口，醫療成本的控制受到越來越多的重視。現代醫學不僅僅在于延續生命的長度，更應注重生命的離去，在亞洲、歐洲和美國等國家，姑息治療已證明其是治療成本最小，可以充分利用有效資金和醫療資源，使得患者內心得到最大化滿足的方法。滿足程度取決于患者，因此采取姑息治療的最終決定權也在患者本人。

（四）提升患者生活質量的需要。治療無效的患者，不僅要承受來自疾病的痛苦以及死亡的恐懼，而且還要面對來自家庭的愧疚，治療費用的增加和對家人生活的影響都使得患者背上了沉重的包袱。親人無微不至的關懷只會加重其反感和抵觸的心理，更有甚者選擇了自殺。在醫院方面，床位有限，考慮到考核和其他方面的因素，許多醫院對晚期患者是不愿接收的。在目前醫療保險體系中，針對姑息治療和臨終關懷的醫療保險也都不存在，這也使得患者住院的時間變得更長和涉及的治療變得更多。接踵而來的就是，醫療資源和治療必要性的矛盾越來越突出，結果要么是醫院拒絕接受晚期的患者，要么是治療護理質量不高，這些都嚴重影響患者臨終前的生活質量。

表1　“健康1+1-高額重大疾病保險”介紹

三、目前姑息治療具體方式

針對患者臨終前醫保體系的構建，核心是將姑息治療費納入醫保補償體系中，因此下文將以北京腫瘤醫院的姑息治療中心為例，著重介紹以抗癌為主的姑息治療的具體方式和方法。

（一）抗癌姑息治療三階段。第一階段：針對可能治愈的癌病患者，將姑息治療和一般的抗癌治療進行組合，指在抑制癌癥和緩和癌癥治療過程的不適反應，提升患者治療過程中的舒適度；第二階段：針對無法治愈的癌病患者，抗癌治療面臨無反應時，采取姑息治療，提升生活質量，緩解患者身心的痛苦；第三階段：針對生命即將離世的癌病患者，提供臨終關懷以及其他的服務。

（二）抗癌姑息中心診療特色。根據抗癌姑息治療中心的介紹，醫院的抗癌姑息治療主要從三個方面出發。在治療方法方面，包括早期的腫瘤早期篩選、中期治療、晚期的腫瘤姑息化療、中醫治療、生物靶向治療、免疫治療、晚期腫瘤綜合治療等；在生理方面，包括關注病癥的控制和安慰、綜合多學科團隊會診制度、營養支持治療以及癌癥生存者的管理和教育疼痛管理等；在患者心理和身體方面，配合舒緩治療和康復功能治療，有主題電影沙龍、患者讀書會、藝術治療、音樂治療、心靈工作坊、人生回憶錄以及生前追思會等。

（三）晚期腫瘤患者姑息治療的舉措

1、姑息性的放療。在晚期腫瘤姑息治療中，放療被廣泛使用。腫瘤浸潤、壓迫和壞死在晚期患者中比較常見，短療程和較低總劑量的放療可有緩解病癥和使患者舒適的療效。再如放療也可有效減輕上靜脈綜合征、腦轉移和輕脊髓壓迫等引起的各種癥狀，同時對于減輕疼痛和腫瘤局部的除臭、止血有較好的作用。

2、姑息性的手術。姑息性手術主要在于減輕患者的痛苦。其中主要包括栓塞術、內置支架術（例如解決患食管癌癥患者的進食問題）、引流術、造瘺術（梗塞的解除）、姑息性切除（切除對生命器官有威脅的腫瘤）等等。

四、以姑息治療為核心的醫保體系構建

臨終關懷指的是對治療無反應的患者采取合理的家庭或者醫院治療照顧，減輕疾病的不良反應，目的在于通過人員的專業服務和醫療知識來控制疾病的相關癥狀。臨終關懷在許多情況都涉及疾病的治療，因此一些疾病的臨終關懷與姑息治療是相同的。這也意味著以姑息治療為核心的醫保將有更加廣泛的應用。

（一）醫保體系構建的基本原則

1、堅持政府主導為主。政府主要負責政策的制定、統籌管理、組織協調以及監督管理等，利用政府的統一協調能力，形成以大病保險治療大病為主，以提升治療無效患者生活質量為輔的醫療保障體系，市場與政府共同發揮作用。

2、強化政府的公共責任。提升治療無效患者生活的質量，要與醫療消費水平承受能力以及社會經濟發展相適應。在大病保險為主的情況下，通過政府主導來提升死亡的質量，不僅顯示出風險分擔的效用，更加體現了政府應該承擔的責任。

3、堅持因地制宜的制度。各個地區都應根據自己的實際情況，建立適合各地方的具體方案，完善該保險的準入、退出以及監督機制，實現該保險的健全和完善。

（二）資金的籌措機制

1、資金籌措標準。結合各地經濟發展水平、疾病姑息治療費用、醫療保險的籌措能力、醫療保障水平以及基本醫療補償范圍等因素，精心測算，科學合理地制定資金籌措標準。

2、資金來源。從新農合和城鎮居民醫保的基金中劃撥一定金額的保險資金。新農合基金和城鎮居民醫保基金有剩余的地區，利用剩余的基金作為該醫保的資金；沒有剩余或剩余不足的地方，在新農合和城鎮居民醫保提高實際籌措資金時，再進行資金的實際統籌，逐步完善多方籌措方式。

3、資金籌措層次和范圍。資金可以進行市（地）級的統籌，也可以嘗試省（區、市）級的統一政策，統一進行組織從而提高總體的抗風險能力。有條件的地區也可以探索建立覆蓋農村居民和城鎮居民的統一醫保制度。

（三）醫保的保障內容

1、醫保保障標準。疾病患者以年度量的姑息醫療費用，以超過當地上一年度的農村居民人均純收入和城鎮居民年人均收入作為判斷標準，具體金額的確定由地方政府進行合理科學地計算。

2、醫保保障對象。該醫保的保障對象主要為新農合和城鎮居民醫保的實際參保人員。

3、醫保保障水平。以提升疾病患者離世前的生活質量為目標，確定姑息治療的合理補償政策；按姑息治療費用的實際高低分層次確定交付金額。根據保障水平、管理和籌資的不斷發展，逐步提高姑息治療的報銷比例，最大限度地發揮醫療保障的作用。建立姑息治療的信息通報制度，及時掌握姑息患者的醫保支付情況，強化政策聯動。

4、醫保構建的其他事項。對于疾病可否治愈性，應該請權威醫院開具專業證明，對于符合姑息治療的患者提供相應補償。根據鑒定結果，確定治療目標，告知患者及家屬，征詢意見，簽訂協議，隨后展開治療。新醫保從構思到完善，必然經歷很長的時間，因此對于以姑息治療為核心的醫保體系的構建，還應根據實際概況，合理修改與完善。

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