兒童先心病介入治療的常見并發癥及心律失常類型分析

張海防，吳　起

(山東省濟寧市第一人民醫院，山東 濟寧 272011)

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兒童先心病介入治療的常見并發癥及心律失常類型分析

張海防，吳起

(山東省濟寧市第一人民醫院，山東 濟寧 272011)

目的分析兒童先心病介入治療的常見并發癥及心律失常類型。方法選取2010年1月至2014年12月濟寧市第一人民醫院收治的先心病并行介入治療的患兒490例，收集及分析患兒術后1年內發生的并發癥及心律失常情況。結果490例患兒的并發癥發生率為7.8%(38/490)，其中房間隔缺損患兒為8.1%(12/149)、室間隔缺損患兒為12.1%(17/140)、動脈導管未閉患兒為13.0%(7/54)、肺動脈瓣狹窄患兒為1.4%(2/147)。嚴重并發癥發生率為3.7%(18/490)，其中房間隔缺損患兒為3.4%(5/149)、室間隔缺損患兒為5.0%(7/140)、動脈導管未閉患兒為9.3%(5/54)、肺動脈瓣狹窄患兒為0.7%(1/147)。房間隔缺損患兒心律失常發生率為5.4%(8/149)、室間隔缺損患兒為9.3%(13/140)、動脈導管未閉患兒為1.9%(1/54)。死亡1例。結論介入治療兒童先心病時，嚴格掌控適應癥、注意操作規范、術后定期隨訪，及時發現及治療術中及術后并發癥，有利于提高患者的預后。

先天性心臟病；介入治療；并發癥；心律失常

[Abstract]Objective To analyze the common complications and types of arrhythmia in children with congenital heart disease (CHD)in interventional therapy. Methods Totally 490 cases of CHD visiting the First People’s Hospital of Jining City from January 2010 to December 2014 were selected. Those children’s situation of complications and arrhythmia occurring in 1 year after operation were collected and analyzed. Results The occurrence rate of complications among 490 children was 7.8% (38/490), including 8.1% (12/149) of children with atrial septal defect,12.1% (17/140) with ventricular septal defect, 13.0% (7/54)with catheter arterial arteriosus , and 1.4% (2/147) with pulmonary valve stenosis.The incidence of severe complications was 3.7% (18/490), including 3.4%(5/149)of children with atrial septal defect,5.0%(7/140) with ventricular septal defect , 9.3%(5/54) with catheter arterial arteriosus, and 0.7% (1/147)with pulmonary valve stenosis. The incidence of arrhythmia in the patients with atrial septal defect was 5.4% (8/149),that was 9.3%(13/140)in patients with ventricular septal defect and 1.9%(1/54) in cases with catheter arterial arteriosus.There was 1 case of death. Conclusion In applying interventional treatment for CHD in children, it is significant to strictly control the indications, follow the operating norms, and conduct regular follow-ups, so as to timely detect and treat intraoperative and postoperative complications, which is conducive to improving the prognosis of patients.

[Key words]congenital heart disease (CHD); interventional treatment; complication;arrhythmia

先天性心臟病(congenial heart disease，CHD)為一類常見的兒科疾病，隨著醫療技術的發展，介入技術及介入器材不斷完善更新，介入治療在先天性心臟病的上的應用越來越廣泛，其主要優點為創傷小，已取代傳統開放手術成為治療大部分先心病的主要治療方法[1]。同時，介入治療可為部分患者帶來心律失常、心包壓塞、降主動脈狹窄等嚴重并發癥，影響了患者的預后。本研究探討了490例兒童房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、動脈導管未閉四類常見的先天性心臟病介入治療后常見并發癥及心律失常類型，現報道如下。

1資料及方法

1.1一般資料

選取2010年1月至2014年12月山東省濟寧市第一人民醫院收治的房間隔缺損(149例)、室間隔缺損(140例)、肺動脈瓣狹窄(54例)、動脈導管未閉(147例)先心病并行介入治療的兒童患者490例。

1.2研究方法

1.2.1介入治療方法

所有患者于局麻下或靜脈復合麻醉下行股動脈穿刺或/和股靜脈穿刺，穿刺成功后予100IU/kg肝素。室間隔缺損、房間隔缺損采用蘑菇傘封堵法；肺動脈狹窄采用肺動脈瓣球囊擴張術采用單球囊法；動脈導管未閉采用蘑菇傘封堵法或彈簧圈封堵法[2]。

1.2.2復查及隨訪

所有患者術后1、3、6、12個月定期返院復查，復查項目為超聲心動圖及心電圖。收集及分析患者術后1年內發生的介入治療后出現的并發癥。

1.2.3嚴重并發癥定義

嚴重功能障礙遺留，將有潛在不良預后，需要外科手術及介入處理的并發癥[3]，包括：①嚴重心律失常：室顫、Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導阻滯、左前分支阻滯+完全右束支傳導阻滯、完全性左束支傳導阻滯、病態竇房結綜合征等；②封堵器脫載/脫落；③心包壓塞；④降主動脈或/和分支肺動脈狹窄；⑤中度以上三尖瓣關閉不全或/和狹窄；⑥溶血、血管并發癥、心跳呼吸驟停、腦梗死、死亡等。按照并發癥發生時期分為：①早期并發癥：術后1周內出現的并發癥；②遲發并發癥：術后1周后出現的并發癥。

1.3評價指標

包括所有患者的介入治療后出現的并發癥，包括心律失常、心包壓塞、主動脈瓣反流、降主動脈狹窄、分支肺動脈狹窄、三尖瓣狹窄或關閉不全(中度以上)、封堵器脫載或脫掉、殘余缺損分流超過2mm、股動脈血栓形成、股動靜脈瘺、機械性溶血、死亡等。

2結果

2.1 四種先心病介入治療的所有并發癥分析

490例先心病患兒介入治療后所有并發癥發生率為7.8%(38/490)，其中房間隔缺損患兒介入治療并發癥發生率為8.1%(12/149)、室間隔缺損患兒12.1%(17/140)、動脈導管未閉患兒13.0%(7/54)、肺動脈瓣狹窄患兒1.4%(2/147)。見表1。

表1四種先心病介入治療的所有并發癥[n(%)]

Table 1 All complications of interventional treatment of 4 kinds of CHD[n(%)]

并發癥房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉肺動脈瓣狹窄總例數(n)14914054147心律失常8(5.4)13(9.3)1(1.9)0心包壓塞001(1.9)1(0.7)主動脈瓣反流01(0.7)00降主動脈狹窄001(1.9)0分支肺動脈狹窄001(1.9)0三尖瓣狹窄或關閉不全(中度以上)01(0.7)00封堵器脫載或脫掉1(0.7)000殘余缺損分流超過2mm2(1.3)1(0.7)1(1.9)0股動脈血栓形成001(1.9)0股動靜脈瘺1(0.7)001(0.7)機械性溶血01(0.7)00死亡001(1.9)0合計12(8.1)17(12.1)7(13.0)2(1.4)

2.2 四種先心病介入治療的嚴重并發癥分析

490例先心病患兒介入治療后嚴重并發癥發生率為3.7%(18/490)，其中房間隔缺損患兒介入治療并發癥發生率為3.4%(5/149)、室間隔缺損患兒5.0%(7/140)、動脈導管未閉患兒9.3%(5/54)、肺動脈瓣狹窄患兒0.7%(1/147)。嚴重并發癥發生在術中3例、術后1周內11例、術后1周以上4例。房間隔缺損介入術中出現封堵器脫落，通過圈套器將其取出，術后出現封堵器脫載或脫落者采用外科手術取出封堵器并行缺損修補術；股動脈血栓形成患兒通過局部注射尿激酶進行溶栓治療或行股動脈切開取栓術；殘余缺損分流超過2mm合并機械性溶血患兒通過導管將彈簧栓子取出；降主動脈狹窄及分支肺動脈狹窄患兒通過外科手術取出封堵器并結扎；三尖瓣狹窄或關閉不全(中度以上)患兒外科手術取出封堵器后行缺損修補術+三尖瓣成形術；心包壓塞患兒行心包開窗引流術。余出現嚴重并發癥患兒經內科對癥治療后癥狀可緩解。1例患兒因先天性淋巴回流障礙引起術后發生大量乳糜性心包積液，最后因間質性肺水腫進展及呼吸衰竭死亡。見表2。

表2四種先心病介入治療的嚴重并發癥[n(%)]

Table 2Severe complications of interventional therapy in 4 kinds of CHD[n(%)]

嚴重并發癥房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉肺動脈瓣狹窄總例數(n)14914054147心律失常3(2.0)5(3.6)00心包壓塞001(1.9)1(0.7)降主動脈狹窄001(1.9)0分支肺動脈狹窄001(1.9)0三尖瓣狹窄或關閉不全(中度以上)01(0.7)00封堵器脫載或脫落1(0.7)000股動脈血栓形成001(1.9)0股動靜脈瘺1(0.7)000機械性溶血01(0.7)00死亡001(1.9)0合計5(3.4)7(5.0)5(9.3)1(0.7)

2.3 三種先心病介入治療的心律失常類型分析

房間隔缺損患兒介入治療心律失常發生率為5.4%(8/149)、室間隔缺損患兒9.3%(13/140)、動脈導管未閉患兒1.9%(1/54)。心律失常發生在術中1例、術后1周內20例、術后1周以上1例。術中出現的心律失常為Ⅲ度房室傳導阻滯，主要出現在封堵器放置時，將封堵器收回后患兒心律恢復竇性，未繼續行介入治療。術后1周內出現的心律失常以術后1天內出現最多見，經補充白蛋白、糖皮質激素及營養心肌治療后可恢復竇性心律。術后1周以上出現的心律失常為病竇綜合征。見表3。

表3三種先心病介入治療的心律失常類型[n(%)]

Table 3Types of arrhythmia of interventional therapy in 3 kinds of CHD[n(%)]

心律失常類型房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉總例數(n)14914054Ⅰ度房室傳導阻滯3(2.0)1(0.7)0Ⅱ度房室傳導阻滯1(0.7)00Ⅲ度房室傳導阻滯01(0.7)0右束支傳導阻滯01(0.7)0左束支傳導阻滯02(1.4)0完右+左前分支傳導阻滯01(0.7)0房性心動過速1(0.7)00室性心動過速0(0)1(0.7)1(1.9)非陣發性交界區性心動過速2(1.3)5(3.6)0非陣發性室性心動過速01(0.7)0竇性心動過緩000病竇綜合征1(0.7)00合計8(5.4)13(9.3)1(1.9)

3討論

隨著介入治療技術的不斷完善更新，其在臨床上的應用越來越廣泛，而臨床上常見的先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、動脈導管未閉的首選治療手段為介入治療[4]。因此，對介入治療先天性心臟病術后的并發癥深入了解，有利于提高手術的成功率，有利于先天性心臟病介入治療后的病死率和并發癥的發生率。

3.1先心病介入治療的并發癥分析

本研究中，心包壓塞出現2例，均為低齡期患兒，因此對于低齡期患兒，應輕柔操作，手術過程中若出現阻力應停止操作，明確安全時再繼續操作，避免導管穿破動脈導管肺動脈移行處及心耳[5]。術中若出心包壓塞應立刻行心包引流。封堵器脫載/脫落最常見于房間隔缺損患者，分析其原因發現，封堵器脫載/脫落的主要原因為封堵器質量問題及選擇過小、缺損邊緣不理想及面積過大[6]。因此術中應在超聲心動圖下多切面觀察并行牽拉試驗確認左右傘面是否位于左、右心房，方可釋放封堵器。若患者出現封堵器脫載/脫落，應及時行外科手術或套圈器取出封堵器。機械性溶血多發生于室間隔缺損及動脈導管未閉，與術后殘余分流有關，機械性溶血易見于術后殘余分流速度>3m/s[7]，因此，應加強對術后存在殘余分流的患者進行監測，觀測其尿色，輕度溶血可保守治療2～3天，若合并腎功能損傷或治療后7天無效，則行外科手術或介入治療[8]。三尖瓣關閉不全/狹窄多見于室間隔缺損及肺動脈狹窄，考慮為介入手術過程中導管或導絲經過右室時穿過乳頭肌及腱索，于球囊擴張或建立軌道時損傷三尖瓣，膜部瘤缺損或膜周流入道型封堵器影響其功能導致而成[9]。因此術中應明確封堵器位置合適后才將封堵器釋放，并在打漲球囊時固定好球囊導管。降主動脈狹窄及分支肺動脈狹窄見于粗管型或特殊形態、低齡的動脈導管未閉患者，若采用的封堵器過大，容易影響降主動脈及分支肺動脈的血流[10]。股靜脈瘺常見于房間隔缺損及肺動脈狹窄患者，與術中使用較粗球囊導管及輸送鞘管有關。股動脈血栓常見于動脈導管未閉，與患者多次穿刺、低齡血管偏細、術后包扎太緊及輸送鞘管過大有關，若出現股動脈血栓則行12～24h靜脈尿激酶溶栓治療[11]。

3.2 三種先心病介入治療的心律失常類型分析

通過本研究結果可以發現，房間隔缺損患兒介入治療心律失常發生率為5.4%(8/149)、室間隔缺損患兒9.3%(13/140)、動脈導管未閉患兒1.9%(1/54)。室間隔缺損及房間隔缺損封堵最常見的并發癥為心律失常。術中及術后1周內出現的心率失常的主要原因為封堵器、導絲及導管對缺損口周圍組織的擠壓，導致周圍組織損傷及水腫，進而影響了其周圍的房室束、房室結、左右束支及其分支的傳導功能，從而引起傳阻滯，竇房結外的節律點興奮性增高可導致加速性室性、交界性自主心律及期前收縮[12]。另外，術中出現的心律失常主要為Ⅱ、Ⅲ房室傳導阻滯，而術后1周以上出現的心律失常主要為完全性左束支傳導阻滯、Ⅱ、Ⅲ房室傳導阻滯和病竇綜合征。說明術后1周后出現的心律失常常較術后1周內出現的心律失常嚴重，且進展性加重，對此筆者推測，可能由于室間隔缺損或房間隔缺損關閉后其牽拉了周圍的心肌組織使封堵器出現移位，使相應的傳導束及組織受到壓迫而導致心律失常的發生[13]。因此，臨床上應重視室間隔缺損及房間隔缺損介入治療時封堵缺損口的操作，在進行封堵時，避免選擇過大的封堵器，并快速并熟練地過缺損口，有利于降低對周圍組織的刺激，降低術中及術后心率失常的發生。對于缺損口接近傳束支的患者，不適宜采用介入治療。術中出現心律失常的患者預防使用3～5天激素，術后1周內出現心律失常的患者留院治療1周左右，若保守治療仍不能緩解心率失常，則考慮取出封堵器[14]。出院后定期對患者進行隨訪，早期發現及治療遲發性心律失常。

綜上所述，介入治療兒童先天性疾病的并發癥發生率較低，并多數并發癥可通過預防及及時處理得以恢復，因此，臨床上采用介入治療兒童先心病時，嚴格掌控適應癥及禁忌癥、注意操作規范、對于低齡兒患兒進行定期隨訪，及時發現及治療術中及術后并發癥，有利于提高患者的預后。

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[專業責任編輯：孫曉勉]

Common complications and types of arrhythmia in children with congenital heart disease in interventional therapy

ZHANG Hai-fang, WU Qi

(First People’s Hospital of Jining City, Shandong Jining 272011, China)

2016-03-28

張海防(1978-)，男，主治醫師，碩士，主要從事小兒先天性心臟病介入治療工作。

吳起，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.08.016

R725.4

A

1673-5293(2016)08-0953-03