社區隨訪管理對失獨老人慢性病情況干預效果評價

王濤北京市昌平區城區社區衛生服務中心，北京　102200

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社區隨訪管理對失獨老人慢性病情況干預效果評價

王濤
北京市昌平區城區社區衛生服務中心，北京102200

目的探究社區隨訪管理對失獨老人慢性病防治干預效果。方法隨機選取2015年6—12月30例失獨家庭老人進行社區隨訪，對老人進行心理疏導和健康知識普及等工作，實時監控血壓、血糖、心率等情況，比較社區隨訪前后老人的血壓、血糖、心率等臨床數據。結果隨訪后失獨家庭老人的血壓、血糖、心率狀態得到了有效控制。隨訪前，收縮壓為（158±20）mmHg，舒張壓為（100±15）mmHg，隨訪后，收縮壓為（143±17）mmHg，舒張壓為（83±20）mmHg；隨訪前，空腹血糖水平為（5.95±0.15）mmol/L，隨訪后空腹血糖水平（5.83±0.13）mmol/L；隨訪前，心率水平為（68±3）次/min，隨訪后心率水平為（69±2）次/min，前后比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論社區隨訪對失獨老人的慢性病情況有改善作用。

失獨老人；社區隨訪；慢性病

［Abstract］Objective To study the intervention effect of community follow-up management in the chronic disease in childless old people.Methods 30 cases of childless old people in community from June 2015 to December 2015 were followed up，and the old man were given psychological instruction and health knowledge popularity，the blood pressure，blood sugar and heart rate were monitored in real time，and the clinical data of blood pressure，blood sugar and heart rate of old man in community before and after follow-up were compared.Results The blood pressure，blood sugar and heart rate state in the childless old people after follow-up were effectively controlled，the systolic pressure and diastolic pressure before and after follow-up were respectively（158±20）mmHg，（100±15）mmHg and（143±17）mmHg and（83±20）mmHg，the fasting blood glucose levels before and after follow-up were respectively（5.95±0.15）mmol/L and（5.83±0.13）mmol/L，and the heart rate levels before and after follow-up were respectively（68±3）/min and（69±2）/min，and the differences had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion The community follow-up can improve the chronic disease in childless old people.

［Key words］Childless old people；Community follow-up；Chronic disease

因為家中唯一的子女不幸離世，這樣的家庭被稱為“失獨家庭”［1-2］。家中的老人即被稱為“失獨老人”。按照已有數據［3-4］，目前中國15～30歲的獨生子女總人數約有1.9億人，這一年齡段的年死亡率為萬分之四，因此每年約產生7.6萬個失獨家庭，按此統計，目前中國的失獨家庭至少已超百萬。中國社會正在快步進入“老齡化社會”，慢性病已成為影響居民健康的主要問題和疾病的主要負擔。老年人慢性病患病率為全人群的4.2倍。從傳統來看，家庭養老一直是中國的最主要的養老方式，但是對于失獨家庭來說，這“最主要”的養老方式失去之后，他們就只能依賴國家和社會。因此，該社區醫護人員重點對轄區內失獨家庭老人進行針對性隨訪工作，關懷失獨老人健康。隨機選取2015年6—12月30例失獨家庭老人進行社區隨訪，通過檢測其血壓、血糖、心率等數據，探求社區隨訪管理對失獨老人慢性病情況干預效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機選取2015年6—12月30例失獨家庭老人進行社區隨訪。其中男13例，女17例，最大年齡76歲，最小年齡61歲，平均年齡（67.4±6.8）歲，小學文化及以下7人，初中文化12人，高中文化7人，高中文化以上4人，其中患有心血管疾病占96.67%、患有糖尿病占60%。隨訪前后失獨老人一般資料無變化。納入標準：①家中子女均不幸去世，屬于失獨家庭的失獨老人；②愿意接受并配合社區隨訪工作；③年齡大于60歲。排除標準：①肝、腎功能不全者；②患有免疫系統、血液系統疾病；③患有痛風、惡性腫瘤等疾病。

1.2方法

統計社區失獨老人情況，為其建立專門的檔案，詳細記錄每一位老人的身體健康狀況，包含血壓檢測，血糖檢測，心率監測等，每周定期進行上門隨訪，做到每位被訪者，按時由專人進行隨訪，健康監測。

1.2.1建立檔案 根據個人健康信息、生活習慣、家族病史進行健康及疾病的風險性評估，制定健康計劃，尋找出高風險的發病疾病，并進行健康干預，通過糾正不良生活習慣、控制危險因素等來實現健康計劃。通過早預防，早干預，早治療做到對疾病的可查、可預防、可控、可治療的目的。檔案要做到數據真實合理，定期對檔案的數據進行審核管理，避免出現數據缺失，無法反映被訪人員真實的身體健康狀況。

1.2.2上門隨訪 每周1次定期上門隨訪，隨訪內容包括以下幾個方面。

①健康監測。每次上門都對老人進行常規檢測，例如測量血壓、測量血糖、心電圖等。及時了解老人的健康狀況；②健康知識普及。加強老年人健康教育，提高老年人自我保健能力，進行飲食指導和用藥指導，對于患有高血壓、糖尿病的老人，建議進行低鹽低糖飲食，多食粗糧。細心叮囑患者嚴格按照醫囑，按時按量服用降糖藥來控制血糖、血壓等；③心理疏導［5-6］。關心失獨老人心理狀態，對于他們恐懼、抑郁等心理狀態進行及時的排解，必要時進行心理干預措施，對于情況比較嚴重的老人，應采取派遣心理咨詢師等相關專業從業人員進行疏導；④戶外活動。鼓勵老人進行散步等輕度活動，組織轄區老年人一起舉行活動，盡量使失獨老人融入到正常老年人的生活中去，讓他們多參加文體活動，多與外界進行交流，避免老人長時間居住在室內，不進行屋外活動的情況發生；⑤用藥情況調查。對老人的用藥情況做出調查，詢問老人是否遵醫囑用藥，對于不按時用藥、用藥不合理、擅自服用藥物的老人進行勸告，幫其改正用藥習慣，養成正確、良好的用藥、服藥謹遵醫囑的習慣。

1.3觀察指標

詳細記錄每次隨訪時測量的老人血壓情況，包括收縮壓和舒張壓，空腹血糖指標與心率數據。將隨訪前后數據進行比較。

1.4統計方法

所有數據均使用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1社區隨訪前后老人血壓情況比較

隨訪前，收縮壓為（158±20）mmHg，舒張壓為（100± 15）mmHg，隨訪后，收縮壓為（143±17）mmHg，舒張壓為（83±20）mmHg，前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1　社區隨訪前后老人血壓情況比較［（±s），mmHg］

表1　社區隨訪前后老人血壓情況比較［（±s），mmHg］

組別（n=30）　收縮壓　舒張壓隨訪前隨訪后t值P值158±20 143±17 7.21 0.05 100±15 83±20 6.56 ＜0.05

2.2社區隨訪前后老人空腹血糖情況比較

隨訪前，空腹血糖水平為（5.95±0.15）mmol/L，隨訪后空腹血糖水平（5.83±0.13）mmol/L，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2　社區隨訪前后老人空腹血糖情況比較［（±s），mmol/L］

表2　社區隨訪前后老人空腹血糖情況比較［（±s），mmol/L］

組別（n=30）　空腹血糖值5.95±0.15 5.83±0.13 4.4 ＜0.05隨訪前隨訪后t值P值

2.3社區隨訪前后老人心率情況比較

隨訪前，心率水平為（68±3）次/min，隨訪后心率水平為（69±2）次/min，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3　社區隨訪前后老人心率情況比較［（±s），次/min］

表3　社區隨訪前后老人心率情況比較［（±s），次/min］

組別（n=30）心率68±3 69±2 6.23 ＜0.05隨訪前隨訪后t值P值

3　討論

“養兒防老”是中國人傳統的觀念，然而“計劃生育”政策卻增加了一些家庭的風險，使得“失獨老人”成為近幾年社會上較為特殊的一個群體。衛生部的數據顯示［7-8］，我國每年新增失獨家庭7.6萬個，散落在鄉村、城市，很多人還處在社會的底層。一些失獨老人開始走進寺院，一邊在寺院的安養院養老，一邊借由宗教的力量求得內心的解脫，這也是他們不得以的選擇。面對如此大的失獨人群，僅依靠零星的寺院養老院來解決他們的養老和心理建設問題，顯然是不現實的。應以政府供養為主，運用社會力量共同解決。在2001年頒布了《人口與計劃生育法》中［9-12］，涉及失獨群體社會保障的條款為該法的第四章第二十七條：“獨生子女發生意外傷殘、死亡，其父母不再生育和收養子女的，地方人民政府應當給予必要的幫助。”對于這些為國家政策所做出犧牲的人，國家應主動承擔起責任，隨著中國人口老齡化速度的加快與開放“二孩”政策的普及，失獨老人的問題將成為中國未來30年左右獨有的一個嚴重問題［13-15］。人口老齡化的加快標志著中國養老體系將面臨著巨大的挑戰，面對這樣的養老負擔，失獨老人的養老問題更面臨這一嚴峻而又現實的問題，沒有子女為其養老。而在失獨老人中中低層收入者又占大多數，很多病沒有養老保險等社會保障等福利，使得其養老看病等問題成為制約生活質量的嚴重問題［16］。高血壓、糖尿病是老年人慢性病的常見問題，做好預防和治療工作任重道遠［17］。

我們在2015年6—12月對轄區內的老人進行隨訪工作，探究對其慢性病病情的影響，選取血壓測量值為觀察指標。隨訪前后失獨家庭老人的血壓狀態得到了有效的控制。隨訪前，收縮壓為（158±20）mmHg，舒張壓為（100±15）mmHg，隨訪后，收縮壓為（143±17）mmHg，舒張壓為（83±20）mmHg；隨訪前，空腹血糖水平為（5.95± 0.15）mmol/L，隨訪后空腹血糖水平（5.83±0.13）mmol/L；隨訪前，心率水平為（68±3）次/min，隨訪后心率水平為（69±2）次/min，前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。我們可以發現，通過社區隨訪，失獨老人的血壓、血糖、心率等情況有所改善。因此，我們可以認為，社區隨訪工作能一定程度上使失獨老人的慢性病得到改善。

綜上所述，社區隨訪工作能夠在一定程度上改善失獨老人的慢性病狀況，尤其是在走訪中對他們的關注與溝通，幫助他們融入正常的老年人生活中起到至關重的作用，并且已在實踐中取得一定成效，值得推廣。

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Evaluation on Intervention Effect of Community Follow-up Management in the Chronic Disease in Childless Old People

WANG Tao
Community Health Service Center of Changping，Beijing，102200 China

R47

A

1672-5654（2016）07（c）-0187-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.21.187

王濤（1968.4-），女，北京人，本科，主管護師，研究方向：護理、慢病管理。

2016-04-24）