CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急診教學(xué)中的效果評價

高艷霞，李毅，蘭超，李莉，王秀玲，段國宇，黃麗，徐志高.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，河南鄭州　45005；.北京協(xié)和醫(yī)院急診科，北京　00730

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CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急診教學(xué)中的效果評價

高艷霞1，李毅2，蘭超1，李莉1，王秀玲1，段國宇1，黃麗1，徐志高1
1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，河南鄭州450052；2.北京協(xié)和醫(yī)院急診科，北京100730

目的將病例導(dǎo)入式教學(xué)法（case-based learning，CBL）應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急診教學(xué)中，分析其培訓(xùn)效果，并進行評價。方法選取到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員180人隨機分為實驗組（89人）和對照組（94人）。實驗組的學(xué)員臨床帶教時采用CBL教學(xué)法，對照組沿襲臨床帶教模式。實習(xí)結(jié)束進行基礎(chǔ)理論知識考試及急救綜合能力考核，對兩組考核結(jié)果比較，對兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進行問卷調(diào)查，分析學(xué)員對兩種教學(xué)方法認(rèn)可度，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05認(rèn)為兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果實驗組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 結(jié)論將CBL教學(xué)法運用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的急診教學(xué)中可有效提高達(dá)到較傳統(tǒng)方法更好的教學(xué)效果。

病例導(dǎo)入式教學(xué)法；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；急診教學(xué)；效果評價

［Abstract］Objective To apply the case-based teaching method（case-based learning，CBL）to standardized resident training of emergency teaching，analysis the effectiveness，and evaluate the results.Methods Select 180 resident doctors of standardization training of residents from the Internal Medicine，Surgical Department，gynecology，Pediatrics of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University.All resident doctors were randomly divided into experimental group（n=89）and control group（n=94）.Resident doctors in experimental group were used CBL，and traditional clinical teaching pattern in the control group.We conducted basic theoretical knowledge examination and emergency comprehensive assessment at the end of clinical practice.We compared the results of experimental group and control group，then we conducted questionnaire survey in two groups，and analysed the recognition from the resident doctor.Measurement data was described with mean± standard deviation（x±s），and between groups comparation was with t test，the difference was statistically significant when P＜0.05.Results All the indexs in the experimental group were significantly better than control group（P＜0.05）.Conclusion CBL teaching method used in standardization training of residents can effectively improve teaching quality and students'enthusiasm for learning.

［Key words］Case based teaching method；Standardized training；Emergency teaching；Impact assessment

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國目前培養(yǎng)合格醫(yī)師的模式之一，到急診醫(yī)學(xué)部進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員，來自于不同的專業(yè)，且大多為非急診專業(yè)，很多學(xué)員在本科階段只是進行課本知識的學(xué)習(xí)，有一些學(xué)員本科階段未曾選修急診科，本科實習(xí)階段的大部分精力用于準(zhǔn)備考取碩士研究生，大多數(shù)學(xué)員并沒有認(rèn)真進行急診專業(yè)臨床實戰(zhàn)訓(xùn)練，對急診急救思維沒有一個系統(tǒng)的、清晰的概念，在真正參加工作后，他們的臨床急救能力成為短板。有些學(xué)員在本科理論學(xué)習(xí)和實習(xí)階段也進行了急診急救的學(xué)習(xí)，但在搶救病人的危急時刻能夠讓自己既往所學(xué)知識得以應(yīng)用，能勝任各種急診狀況下遇之能戰(zhàn)，戰(zhàn)時不亂，戰(zhàn)之能勝，須采用有效的臨床帶教方法，提高其臨床急診教學(xué)質(zhì)量及效果。因此探索適合的急診基地的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)方法是保證培訓(xùn)取得良好效果的關(guān)鍵。該院目前是河南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，急診醫(yī)學(xué)部是急診的規(guī)范化培訓(xùn)基地，為保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，該院急診科對輪轉(zhuǎn)到急診基地的學(xué)員使用CBL教學(xué)法，獲得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年11月—2016年5月在該院急診科進行臨床實習(xí)的學(xué)員180人（男性學(xué)員87人、女性學(xué)員93人），應(yīng)用隨機數(shù)字表法將學(xué)員分為兩組，實驗組89人和對照組（91人），兩組間年齡、性別均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組應(yīng)用CBL教學(xué)法進行臨床帶教，對照組采用傳統(tǒng)臨床帶教模式。兩組學(xué)員實習(xí)大綱要求一致，均按國家衛(wèi)生計生委醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)中制定的急診科要求掌握的知識和技能。見表1。

表1　兩組學(xué)員基本情況

1.2方法

實驗組采用CBL教學(xué)法，急診基地主任及基地秘書依據(jù)大綱制定教學(xué)教程，精心安排日常教學(xué)活動。臨床實際帶教中采用標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standard Patient，SP）模擬大綱所要求的的各種疾病。SP挑選急診科經(jīng)驗豐富的住院醫(yī)師或在讀研究生，先對承擔(dān)該項任務(wù)的SP進行培訓(xùn)，培訓(xùn)如何對學(xué)員的各種問診作出回答，指導(dǎo)教師以病例導(dǎo)入模式并提出問題，教學(xué)內(nèi)容教學(xué)大綱要求的所有內(nèi)容，教學(xué)過程中由學(xué)員之間互動、討論，討論后作出總結(jié)，最后由指導(dǎo)教師對各組結(jié)論對比進行驗證。對照組沿襲傳統(tǒng)臨床帶教模式，以教師講授為主，學(xué)生看、聽、記憶，帶教導(dǎo)師依據(jù)規(guī)培大綱要求，在老師指導(dǎo)下接觸患者。進行各項醫(yī)療行為實踐演練時兩組均使用相同的模擬人，整個過程均由指導(dǎo)老師指導(dǎo)，對于兩組學(xué)員，指導(dǎo)老師均“放手不放眼”既教會學(xué)員，又保證患者安全。

1.3教學(xué)評價

在急診學(xué)習(xí)結(jié)束后，由學(xué)部教學(xué)秘書組織統(tǒng)一的出科考核，考核內(nèi)容按住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)大綱要求進行。有如下項目：急救綜合技能考試包括心肺復(fù)蘇、包扎、止血、固定、搬運、中毒患者洗胃等急救實踐操作、詳盡的體格檢查、急診急救思維、急診病例問診、病歷書寫等能力，具體到如何用藥物進行搶救，由科主任及基地教學(xué)秘書、病區(qū)教學(xué)秘書根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急診醫(yī)學(xué)部考試評分表進行打分。并對CBL教學(xué)法組的學(xué)員和傳統(tǒng)教學(xué)法的學(xué)員發(fā)放調(diào)查問卷，以無記名方式對教學(xué)效果及學(xué)習(xí)積極性等情況調(diào)查調(diào)查。

1.4統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 18.0 for Window統(tǒng)計軟件處理，計量資料數(shù)據(jù)結(jié)果均以±s）表示，應(yīng)用t檢驗進行組間比較處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1實驗組與對照組教學(xué)考核成績比較

實驗組學(xué)員急救基本理論成績及急救綜合技能成績均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組實習(xí)生考試成績比較±s）

表2　兩組實習(xí)生考試成績比較±s）

組別　人數(shù)　基本理論分?jǐn)?shù) 急救綜合技能分?jǐn)?shù)實驗組對照組89 91 95.8±4.2 72.1±6.9 94.7±5.2 73.1±13.1

2.2學(xué)員對兩種教學(xué)方法的評價比較

學(xué)員對兩種教學(xué)方法認(rèn)可度的比較，在學(xué)員反饋1欄，調(diào)查問卷設(shè)計患者對各自所參與的教學(xué)方法在學(xué)習(xí)熱情、基本理論及實踐技能掌握、臨床分析能力四個方面對CBL教學(xué)法的認(rèn)可度進行評價，設(shè)計出很好、一般、不好，很差四個等級的選項，問卷調(diào)查結(jié)果顯示:兩組學(xué)員中無人選很差的等級，實驗組住院醫(yī)師規(guī)范化學(xué)員在學(xué)習(xí)熱情、各項能力（包括基本理論、實踐技能、臨床思維）提高方面對CBL教學(xué)法的評價均高于對照組學(xué)員對傳統(tǒng)帶教模式（P＜0.05），見表3。

3　討論

通過對在該院急診科參加培訓(xùn)的學(xué)員的對比研究結(jié)果的分析，我們發(fā)現(xiàn)通過實施CBL教學(xué)法，實驗組規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員的急救基本理論成績及綜合技能成績較對照組有明顯提高。CBL教學(xué)法采用了病例導(dǎo)入模式培訓(xùn)規(guī)培學(xué)員，通過引入SP（標(biāo)準(zhǔn)化患者），在帶教老師的指導(dǎo)下積極參與到臨床工作中，使其主觀能動性得到充分調(diào)動。從調(diào)查問卷的統(tǒng)計分析結(jié)果可以看出，實驗組學(xué)員在學(xué)習(xí)熱情度、各項能力（包括基本理論、實踐技能、臨床思維）等方面對CBL教學(xué)法的認(rèn)可度明顯高于傳統(tǒng)帶教模式。兩組規(guī)培學(xué)員中無人選很差的等級，這也說明傳統(tǒng)沿襲下來的教學(xué)方法并未遭到學(xué)生否定，但CBL教學(xué)法在一定程度上更能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使得規(guī)培學(xué)員各項能力測評（包括基本理論、實踐技能、臨床思維）高于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這作為客觀的指標(biāo)驗證了CBL教學(xué)法的優(yōu)點。該研究未納入急診本專業(yè)基地的規(guī)培醫(yī)生，原因之一是本基地的規(guī)培醫(yī)生在該研究實施的這個階段未輪轉(zhuǎn)至本科室，原因之二是急診本基地的醫(yī)生因為是急診本專業(yè)而影響兩組急救基本理論成績及急救綜合技能成績的對比，從而產(chǎn)生偏倚，影響最終統(tǒng)計數(shù)據(jù)的客觀性。而學(xué)習(xí)熱情度、各項能力（包括基本理論、實踐技能、臨床思維）的評價來自于日常每個學(xué)員的考核表，指導(dǎo)老師和急診考核組對其進行評價，雖有一定的主觀性，但卻是從每位學(xué)員的考核表中所得，有一定的客觀性。不足之處是該調(diào)查研究時間較短，涉及的學(xué)員仍較少，今后可以進一步采用CBL教學(xué)法，與傳統(tǒng)方法作對比，進行大規(guī)模、長時間的研究。

表3　兩組學(xué)員對兩種教學(xué)方法的評價比較（%）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)楹细襻t(yī)師的重要階段，急診醫(yī)學(xué)需要不同于其他專科的臨床實踐技能和急診急救思維，經(jīng)歷急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對年輕醫(yī)師的進入臨床各科后合格履行職責(zé)有不可替代的作用。該研究將CBL教學(xué)法引入急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教中，以大綱要求及學(xué)員實際情況為出發(fā)點，應(yīng)用貼近臨床搶救的病例導(dǎo)入，使學(xué)員能夠積極參與，獨立思考、集體討論、最后總結(jié)，教師指導(dǎo)，從而保證了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量［3-4］。該教學(xué)法加深學(xué)員急診急救思維和在急診搶救氛圍下的搶救和配合能力，學(xué)員既學(xué)會了單兵作戰(zhàn)，又學(xué)會了團隊配合。極大調(diào)動了學(xué)員的主觀能動性［5］。通過對急診典型搶救案例和情景的模擬演練，學(xué)員在搶救病人時無論是單獨搶救還是集體配合，都會做到心中有數(shù)，團隊配合更高效［6］。在此基礎(chǔ)上，學(xué)員團隊合作、與患者溝通技巧等也得到進一步提高。如在進行團隊心肺復(fù)蘇的學(xué)習(xí)時，我們將6名學(xué)員組成心肺復(fù)蘇團隊［7］，團隊中具體分工為復(fù)蘇總指揮、氣道管理、胸外按壓管理、給藥管理、除顫管理、記錄者，教師給出即將要搶救病人的情況，學(xué)員要對患者本人或家屬進行問診，之后通過具體病例讓6名學(xué)員配合起來對患者進行搶救。在教學(xué)中以為學(xué)員回答問題時，其他小組學(xué)員可以提出質(zhì)疑或補充說明。6名學(xué)員循環(huán)管扮演不同的搶救角色，熟悉每一種搶救技術(shù)。教師應(yīng)用與臨床一樣的典型病例，讓學(xué)員體會到搶救的事情實景。在CBL教學(xué)法學(xué)員不再被動學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)過程中不斷完善自己，學(xué)員與指導(dǎo)教師也在教學(xué)中得到互動，教學(xué)相長，提高教學(xué)的質(zhì)量［8］。

研究結(jié)果顯示，CBL教學(xué)法引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)，比傳統(tǒng)帶教模式相比更能增強學(xué)員的學(xué)習(xí)主動性，提升了急診臨床教學(xué)質(zhì)量，提升了學(xué)員的臨床急救能力。

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Effect Evaluation of CBL Teaching Method in Emergency Teaching of Resident Standardized Training

GAO Yan-xia1，LI Yi2，LAN Chao1，LI Li1，WANG Xiu-ling1，DUAN Guo-yu1，HUANG Li1，XU Zhi-gao1
1.Department of Emergency Medicine，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Shanghai，450052 China；2.E-mergency Department of Peking Union Medical College Hospital Abstract，Beijing，100730 China

R97

A

1672-5654（2016）07（c）-0101-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.21.101

高艷霞（1977.4-），女，河南鄭州人，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：急診醫(yī)學(xué)。

李莉（1956.12-），女，河南鄭州人，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向：急診醫(yī)學(xué)，E-mail:gaoyanxiazzu@163.com。

2016-06-05）