集束干預在卒中早期患者腸內營養中的應用觀察

張曼

集束干預在卒中早期患者腸內營養中的應用觀察

張曼

目的：通過對腦卒中早期患者腸內營養進行集束干預管理，降低腸內營養（EN）并發癥，提高腦卒中患者腸內營養的耐受性。方法：神經內科進行EN治療的100例腦卒中患者隨機分為干預組和對照組，各50例。對照組采用常規護理方法，干預組在常規護理的基礎上實施集束干預策略，觀察記錄兩組患者EN并發癥的發生率和住院時間。結果：干預組患者EN期間消化道并發癥和高血糖的發生率均低于對照組，總住院日短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：實施集束干預策略對減少腦卒中早期患者EN期間并發癥、縮短住院時間有較好的臨床效果。

卒中早期腸內營養集束干預

腸內營養（EN）是指經消化管途徑來提供人體需要的營養底物的營養治療方式。因其使用方法靈活、監護簡便、安全經濟，已廣泛應用于臨床［1］。由于腦卒中早期腦干、下丘腦功能紊亂及各種應激反應導致消化、吸收功能下降和血糖代謝紊亂［2］，所以早期合理的營養支持對腦卒中患者的治療至關重要。但是由于神經內科疾病的特殊性和實施EN過程的各種因素導致早期腦卒中行EN患者易出現腹瀉、便秘、潴留、誤吸等消化道并發癥和高血糖并發癥。集束化干預是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，為患者提供盡可能優化的醫療護理服務，以處理某種難治的醫療疾患［3］。為減少EN并發癥的發生，本研究對進行EN的早期腦卒中患者實施集束化干預策略。報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年5月～2015年4月入住本科行EN治療的早期腦卒中患者100例，隨機分為干預組和對照組，各50例。其中男56例，女44例；年齡46～85歲。入選標準：①符合急性腦卒中診斷標準。②有吞咽功能障礙，洼田飲水實驗≧3級，或存在意識障礙，無法自主進食，采用鼻胃管飼。③均自愿并簽署知情同意書。排除標準：①合并有消化性疾病、血液疾病、肝腎功能障礙、惡性腫瘤疾患，及重要臟器的器質性疾病。②在治療期內放棄治療和死亡的病例。③中途退出該研究的病例。兩組患者的一般資料無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者一般情況的比較（±s）

表1　兩組患者一般情況的比較（±s）

1.2方法

1.2.1對照組給予常規EN護理方法：①正確留置鼻胃管。②妥善固定鼻胃管，防止滑脫移位。③鼻飼前檢查鼻胃腸管位置是否正確，判斷胃內潴留量，以保證正確實施腸內營養。④保持鼻胃管通暢，每4小時以溫開水脈沖式沖洗管道一次，防止營養液殘留堵塞管腔。⑤營養液選擇由家庭自制營養液，采用間歇推注，保證營養液合適溫度。

1.2.2干預組在常規EN護理方法基礎上，實施集束干預策略。

1.2.2.1成立集束營養干預小組由床位醫師、營養師、神經內科護士組成的集束營養干預小組，根據神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識（2011版）［4］，組織學習有關EN的知識，主要包括：營養風險篩查、EN的目的、營養途徑及配方的選擇、EN監測及EN支持如何調整。強化早期EN的觀念及提高EN的管理水平。

1.2.2.2全面營養評估卒中患者營養風險評估應在入院后24內進行，可利用營養篩查工具進行營養篩查（NRS2002），每周進行重復篩查，監測是否具有營養風險。根據自制營養調查表對新入院早期腦卒中患者的疾病類型、學歷、營養風險評分（NRS2002）、飲食習慣、飲食禁忌、心理等進行評估，討論制定卒中患者營養支持治療路徑。

1.2.2.3膳食營養《中國卒中患者營養管理專家共識》建議對急性期腦卒中患者采用“序貫營養支持”，即：首先提供短肽型腸內營養劑，逐步過渡到胃腸功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內營養。短期（＜4周）腸內營養患者首選NGT喂養［5］。

1.2.2.4根據自制的日常監測表做好護理干預①定時評估胃殘留量。②規范輸注輸注方式：專用營養泵管控制輸注速度（A級推薦）［5］。輸注營養液溫度應保持在37℃。③腹部體征監測：每日聽診腸鳴音3次，記錄腸鳴音的頻率和強弱；每日2次測量并記錄腹圍及其變化。④功能鍛煉：由康復?？谱o士指導并培訓營養干預小組成員，對吞咽功能障礙者及肢體功能障礙者進行吞咽訓練和康復功能鍛煉。⑤血糖監測:EN開始1小時后測血糖，此后每2小時測一次，穩定后測血糖q4h。血糖正常者每周檢測血糖1～3次。血糖控制在7.8～10mmol/L。

1.3觀察指標①住院時間。②EN期間消化道并發癥發生情況，主要包括：腹瀉、胃潴留、便秘、上消化道出血、返流和誤吸、堵管。③高血糖的發生例數。因高血糖是腦卒中患者的常見并發癥，且血糖水平是判斷腦卒中后患者預后的重要指標［2］。

1.4統計學方法采用SPSS15.0統計軟件，計量資料t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者神經內科住院時間、EN并發癥發生率比較住院日兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.001）；干預組消化道并發癥和高血糖并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者住院日和EN并發癥的比較（±s）

表2　兩組患者住院日和EN并發癥的比較（±s）

腹瀉惡心嘔吐便秘腹脹反流誤吸消化道出血合計

3　討論

腦卒中后患者惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘及應激性潰瘍出血等胃腸道功能障礙是臨床常見的并發癥，嚴重影響患者胃腸道對能量及蛋白質的攝入、消化及吸收。有研究證實：早期給予腸內營養可以明顯降低嚴重消化道并發癥的發生率，促進患者康復［6］。本研究著重強調通過強化集束營養干預小組的預防性護理干預以提高EN期間的管理水平，如配置營養液預防添加益生菌，腹部按摩，功能鍛煉等聯合應用，減少EN期間的并發癥。結果表明集束干預后干預組腹瀉、便秘、潴留、誤吸等消化道并發癥發生率低于對照組，住院日明顯低于對照組（P＜0.05）。

本研究表明集束化管理策略對預防腦卒中腸內營養相關并發癥及縮短患者住院時間有一定的作用。集束化管理策略貫穿于臨床的各項護理操作中，在實施的過程中要做到準確記錄，及時反饋，正確操作，持續實施，以便使護理質量得到有效的保證。因本研究樣本量少且在構建集束過程中仍缺乏實驗性證據，因此，效果仍需要大樣本的研究予以支持。

1張紅燕.危重癥患者應用腸內營養的常見并發癥及護理干預進展［J］.解放軍護理雜志，2011，28（7B）：34～35．

2賴芳芳.急性腦卒中患者血糖水平與預后關系的臨床分析［J］．國際醫藥衛生導報，2012，18（11）：1629～1630.

3張嵐，宋婷婷，戴世英，等.集束化干預在護理中的應用研究進展［J］.護士進修雜志，2012，27（22）：2038～2040.

4中華醫學會腸外腸內營養學會神經疾病營養支持學組.神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識（2011版）［J］．中華神經科雜志，2011，44（11）：787～791.

5卒中患者吞咽障礙和營養管理中國專家組.卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識（2013版）［J］.中國卒中雜志，2013，8（12）：973～983.

6蔡志敏.危重患者機械通氣期間腸內營養并發癥的預防及護理［J］.臨床肺科雜志，2009，14（2）：281～282.

/（編審：丁西平施仲賦）

Bundle Care of early stroke patients with Enteral Nutrition

Anhui province Hospital，Hefei 230001，Anhui
ZHANG Man

Objective:Through bundle of care for early stroke patients’EN treatment，it is intended to lower EN complication and increase EN tolerance.Methods:A total of 100 patients who were admitted to neurology department for EN treatment were randomly separated into two groups：intervention group 50；control group 50.Control group is with routine care，intervention group is with bundle of care based on routine care.occurrence of EN complication and hospitalization length were observed.Results:Comparing intervention group with control group in terms of complication rate and hyperglycemia lower，hospitalization length shorter，difference is statistically significant（P＜0.05）. Conclusion:Bundle of care is clinically useful for decreasing complication rate，and shortening hospitalization length.

Early stroke；EN；Bundle of care

R743.3【文獻標識碼】A

1671－8054（2016）01-0079-02

安徽省立醫院神經內科合肥230001

2015-12-07收稿，2016-01-15修回