髖關節置換治療截肢術后股骨頸骨折2例報道

李晨，顧玉榮，駱浩峰，周榮平

（1.南昌大學第二附屬醫院，江西 南昌 330000；2.江西省湖口縣人民醫院，江西 湖口 332500）

病例報告

髖關節置換治療截肢術后股骨頸骨折2例報道

李晨1，顧玉榮1，駱浩峰2，周榮平1

（1.南昌大學第二附屬醫院，江西 南昌 330000；2.江西省湖口縣人民醫院，江西 湖口 332500）

髖關節置換術；截肢；股骨頸骨折

少數特殊患者，因各種外傷等原因致下肢不同部位截肢，下肢安放假肢同時髖關節周圍肌肉退變導致反應遲鈍，不能有效地保護髖部，容易外傷致股骨頸骨折。而全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是有效治療股骨頸骨折的一種手術方式，提高患者生活質量，尤其對于已經截肢的股骨頸骨折患者，早期回歸社會有利于其身心的恢復。現將南昌大學第二附屬醫院THA治療下肢不同部位截肢術后股骨頸骨折2例患者作經驗總結和分析。

1　資料與方法

病例1：男性，67歲。因車禍傷致左髖疼痛、活動障礙16 h入院。既往史：7年前曾因車禍外傷在當地醫院行左大腿截肢術，術后情況良好后安裝假肢，可以無需輔助工具行走，日常生活無明顯受限。入院體格檢查：生命體征平穩，心肺腹體查陰性，左下肢截肢后改變，前屈內旋畸形，左髖部腫脹，左腹股溝中點壓痛陽性，左髖關節活動受限，左髖部粗隆以下約20 cm處可見截肢殘端，皮膚完整，無明顯紅腫。下肢肌力感覺正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：左髖正位片提示：左股骨頸骨折，見圖1。入院診斷：①左股骨頸骨折，②左大腿截肢術后，③骨質疏松癥。入院后完善相關檢查，無明顯手術禁忌證后于入院后第3天在全身麻醉下行左側THA，術中見左股骨頸骨折，左股骨粗隆間縱行裂紋骨折，常規行人工關節置換術，見圖2。用2枚克氏針固定股骨粗隆間骨折。手術過程順利，術后患者早期功能恢復良好，術后第7天出院。

病例2：女性，65歲。因摔傷致左髖部疼痛、活動受限1 d入院。既往史；12年前左小腿下段因毀損傷在當地醫院行左小腿截肢術，術后患者在康復科安裝假肢，可以無需輔助工具行走，日常生活無明顯受限。入院體格檢查：生命體征平穩，心肺腹體查陰性，左下肢截肢術后，內旋、內收畸形，左髖部未見明顯腫脹、青紫，左腹股溝中點壓痛陽性，左髖關節活動受限，左小腿中上1/3以下缺失，可見截肢殘端，皮膚完整，無明顯紅腫。下肢肌力感覺正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：雙髖正位片提示：左股骨頸骨折，見圖3。入院后完善相關檢查，無明顯手術禁忌證后于入院后第2天在全身麻醉下行左側THA，術中見左股骨頸骨折，常規行人工關節置換術，見圖4。手術過程順利，術后患者早期佩戴假肢逐步下地活動，功能恢復良好，術后12 d出院。

圖1　病例1術前X片

圖2　病例1術后X片

圖3　病例2術前X片

圖4　病例2術后X片

術后給予2例患者常規預防感染、抗凝及合理指導患者康復功能鍛煉等治療，患者恢復良好，術后復查骨盆正位片提示人工關節假體位置良好。病例1患者術后第3天拄雙拐下地活動（未佩戴假肢），術后25d佩戴假肢拄拐逐步下地活動；病例2患者術后第4天拄雙拐下地活動（未佩戴假肢），術后12 d佩戴假肢拄拐逐步下地活動。術后每3個月予以門診隨訪至今，患者下肢功能恢復良好，已未用任何輔助工具自行行走。

2　討論

截肢后行人工關節置換僅見廖冬發等［1］、LEONARD等［2］和馬春輝等［3］散在的個案報道。而本文第1例患者為股骨頸骨折并股骨粗隆間骨折，截肢后行人工關節置換，目前未見報道。第2例患者小腿截肢后行人工關節置換也非常罕見。這2例手術的成功施行為這一類患者提供良好的臨床治療依據。

筆者認為髖關節骨折患者術前應該常規給予CT平掃+骨三維重建，這樣避免術前漏診和誤診，本文病例1術前股骨粗隆處裂紋骨折未發現，是一個失誤。

手術過程中，2例患者均取標準健側臥位，采用Moore入路。由于肢體截肢短縮，抬高患肢消毒應該嚴格執行無菌操作原則，由專門醫師洗手穿衣消毒帶無菌手套并且用雙手抬高患肢，避免消毒過程中肢體與手打滑而出現意外。手術在切皮前，給予患肢殘端以遠打入1枚斯氏針，這樣有助于手術操作方便，助手可以把持斯氏針有利于下肢內收內旋。如果截肢患者下肢負重較正常差，骨質疏松嚴重，可以打入2枚斯氏針作為把持物。切開皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離臀大肌，牽開后暴露大轉子及附著的肌肉，切斷短外旋肌群，暴露、切開關節囊，利用斯氏針的輔助作用小心屈髖90°、內旋下肢。注意：①操作過程中一定要輕柔，禁止暴力，否則可能造成患者股骨骨折，②斯氏針的針尖銳利，注意不要刺破無菌手術單和醫生雙手，導致污染和醫源性損傷。

髖關節置換術的其他手術操作步驟為常規手術操作步驟，2例患者由于股骨骨質可，選用生物型假體柄。筆者選擇Moore入路治療這類患者主要是因為該入路保護臀中肌，不影響髖關節外展功能，對髖關節后方顯露良好，髖臼顯露滿意，安放假體更加方便。但不同的髖關節置換入路各有優缺點，需要結合主刀醫師的經驗選擇最為合適的入路。

筆者總結認為下肢截肢后股骨頸骨折行THA術的適應證：①有移位的老年（年齡≥65歲）股骨頸頭下型或Garden 4型骨折，②對生活質量有一定要求。禁忌證：①基礎疾病多，無法耐受手術，②髖關節有活動性感染，③嚴重精神疾病等無法配合術后康復者，④髖關節外展肌力不足或喪失。術后患者應該早期給予功能鍛煉，注意在側臥位時由于無足部的保護，肢體容易出現過度內收內旋，應該用適當物品，如枕頭等給予保護。術后應該讓患者早期下地活動，大腿截肢的患者佩戴假肢下地稍晚于小腿截肢的患者，本文第1例患者晚于第2例患者，第1例患者訴平衡感差，大腿疼痛。分析原因可能與大腿肌肉不完整有關。

總之，人工髖關節置換治療下肢截肢術后股骨頸骨折是一種行之有效的治療方式。

［1］廖冬發，潘顯明，張波，等.經大腿截肢術后全髖關節置換一例［J］.中國修復重建外科雜志，2009，23（9）:1117.

［2］LEONARD M，NICHOLSON P.Total hip arthrop lasty in a patient with arthrogryphosis and an ipsilateral above knee amputation［J］.Hip International，2010，20（14）:559-561.

［3］馬春輝，朱力波，馬金忠.全髖關節置換術（THA）治療大腿截肢患者股骨頸骨折1例［J］.復旦學報:醫學版，2012，39（6）:682-683.

（張蕾編輯）

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10.3969/j.issn.1005-8982.2016.12.031

1005-8982（2016）12-0143-02