B型腦尿鈉肽檢測(cè)及外科Apgar評(píng)分對(duì)阻塞性黃疸患者術(shù)后心臟主要不良事件的預(yù)測(cè)作用

余偉，黃長(zhǎng)山，王謙，丁月超，黃濤，馬超，馬洪波

（河南省腫瘤醫(yī)院 肝膽胰外科，河南 鄭州 453003）

B型腦尿鈉肽檢測(cè)及外科Apgar評(píng)分對(duì)阻塞性黃疸患者術(shù)后心臟主要不良事件的預(yù)測(cè)作用

余偉，黃長(zhǎng)山，王謙，丁月超，黃濤，馬超，馬洪波

（河南省腫瘤醫(yī)院 肝膽胰外科，河南 鄭州 453003）

目的探討B(tài)型腦尿鈉肽檢測(cè)（BNP）及術(shù)中Apgar評(píng)分對(duì)阻塞性黃疸患者術(shù)后心臟主要不良事件的預(yù)測(cè)作用。方法檢測(cè)41例行外科治療的阻塞性黃疸患者手術(shù)前后BNP水平，并對(duì)術(shù)中情況進(jìn)行外科Apgar評(píng)分，統(tǒng)計(jì)其術(shù)后出現(xiàn)心臟主要不良事件的情況與兩者的關(guān)系。結(jié)果阻塞性黃疸患者術(shù)前BNP水平較基線水平升高（P＜0.05），術(shù)后隨著心功能改善可出現(xiàn)明顯下降，術(shù)前BNP水平高者術(shù)后出現(xiàn)心臟主要不良事件幾率增加；術(shù)中Apgar評(píng)分較低者術(shù)后出現(xiàn)心臟主要不良事件幾率增加。結(jié)論血漿BNP水平及術(shù)中外科Apgar評(píng)分系統(tǒng)對(duì)阻塞性黃疸患者術(shù)后出現(xiàn)心臟主要不良事件具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

阻塞性黃疸；心臟主要不良事件；BNP；Apgar評(píng)分

心臟主要不良事件（main adverse cardiac events，MACE）是阻塞性黃疸患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，?？蓪?dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)休克、低血壓及腎功能衰竭（簡(jiǎn)稱腎衰）等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。對(duì)黃疸患者的心臟功能檢測(cè)具有重要意義，但僅僅依靠術(shù)前的常規(guī)檢查對(duì)術(shù)后心臟功能評(píng)估作用有限，且忽略了患者術(shù)中情況的影響。近年來(lái)，B型腦尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）在不同的心臟疾病領(lǐng)域均發(fā)現(xiàn)有較好的預(yù)測(cè)作用，逐漸受到廣泛重視，外科Apgar評(píng)分系統(tǒng)可以較好地評(píng)估術(shù)中情況及對(duì)術(shù)后患者并發(fā)癥的影響，已在不同的手術(shù)過(guò)程中被證實(shí)。河南省腫瘤醫(yī)院將外科Apgar評(píng)分系統(tǒng)和血漿BNP水平檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用，旨在評(píng)價(jià)其對(duì)阻塞性黃疸患者術(shù)后的心臟功能改善及MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1　資料和方法

1.1一般資料

收集本院2010年7月-2012年7月通過(guò)外科手術(shù)治療的的惡性阻塞性黃疸患者41例。其中，男性29例，女性12例；膽管癌24例（肝門部膽管癌14例；非肝門部膽管癌10例）；胰頭癌9例；十二指腸乳頭癌4例；膽囊癌侵犯肝門部膽管5例。年齡42～76歲，平均（53±11）歲?；颊呷朐汉罂偰懠t素水平97～466μmol/L，平均（208±29）μmol/L。通過(guò)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查明確阻塞性黃疸診斷，且排除原發(fā)心臟疾病、肺動(dòng)脈高壓、慢性阻塞性肺病及慢性腎病等影響血漿BNP水平的基礎(chǔ)疾病。

1.2手術(shù)情況

41例患者均行外科手術(shù)治療。行胰頭十二指腸切除術(shù)17例，肝門部膽管癌根治14例（合并左半肝切除4例；合并右半肝切除3例；合并肝段切除3例），膽囊癌根治術(shù)5例，膽腸內(nèi)引流術(shù)5例，全部患者手術(shù)過(guò)程均順利。

1.3血漿BNP及肝功能指標(biāo)測(cè)定

所有患者于手術(shù)前1 d及術(shù)后第3天靜脈取血，以乙二胺四乙酸（EDTA）試管，收集全血標(biāo)本2 ml，采取美國(guó)博適Triage快速定量心力衰竭/心肌梗死診斷儀測(cè)定BNP水平（正常值0～100 ng/L），同時(shí)靜脈采血，測(cè)定肝功能相關(guān)生化指標(biāo)。

1.4Apgar評(píng)分

所有患者均于術(shù)前30min行橈動(dòng)脈穿刺，實(shí)時(shí)監(jiān)控患者動(dòng)脈血壓，記錄患者術(shù)中最低平均動(dòng)脈壓和最低心率；術(shù)中出血量術(shù)后統(tǒng)一在負(fù)壓吸引器中收集并測(cè)量，術(shù)中所用棉布紗墊中吸血量按每塊50 ml計(jì)算。按照Apgar評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)（表1），術(shù)后即刻對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。

表1　外科Apgar評(píng)分系統(tǒng)

1.5心臟功能檢測(cè)

術(shù)前1 d及術(shù)后第3天行心臟彩超檢查患者心臟功能，術(shù)后患者出現(xiàn)MACE統(tǒng)計(jì)包括心力衰竭、心功能不全、心源性哮喘、心肌梗死、嚴(yán)重心律失?；蛐脑葱运劳?。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Logistic逐步回歸法分析各指標(biāo)預(yù)測(cè)MACE發(fā)生的危險(xiǎn)性，以年齡、BNP及Apgar評(píng)分為自變量，選入變量標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除變量標(biāo)準(zhǔn)為0.10，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后MACE發(fā)生情況

41例阻黃患者中共有13例出現(xiàn)術(shù)后MACE，無(wú)死亡病例。

2.2手術(shù)前、后膽紅素、BNP及心臟功能變化情況

患者術(shù)前平均血漿BNP高于基線水平，行手術(shù)解除黃疸后，血漿BNP水平下降（P＜0.05），心臟功能好轉(zhuǎn)。見表2。

2.3術(shù)前BNP水平和患者術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率的關(guān)系

患者術(shù)前血漿BNP水平與術(shù)后MACE發(fā)生明顯相關(guān)，術(shù)前血漿BNP水平越高，術(shù)后出現(xiàn)MACE幾率越高。見表3。

表2　手術(shù)前、后膽紅素、BNP及心臟功能功能指標(biāo)對(duì)比 （）

表2　手術(shù)前、后膽紅素、BNP及心臟功能功能指標(biāo)對(duì)比 （）

注：TB（總膽紅素）；HR（心率）；CVP（中心靜脈壓）；CO（心排血量）；B型腦尿鈉肽（BNP）；左心室射血分?jǐn)?shù)（LEVF）

?

2.4外科Apgar評(píng)分和患者術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率的關(guān)系

患者術(shù)中Apgar評(píng)分和術(shù)后MACE發(fā)生明顯相關(guān)，評(píng)分越低的患者術(shù)后MACE發(fā)生率越高。見表4。

2.5MACE發(fā)生的多因素分析

對(duì)患者可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic逐步回歸法分析，結(jié)果顯示，患者年齡、術(shù)中出血量、BNP水平及Apgar評(píng)分與術(shù)后出現(xiàn)MACE密切相關(guān)。

表3　術(shù)前BNP水平和患者術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率的關(guān)系

表4　外科Apga r評(píng)分和患者術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率的關(guān)系

表5　MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素多因素分析

3　討論

1986年GREEN［1］首次發(fā)現(xiàn)黃疸對(duì)心臟的損害并提出”黃疸心”這一概念，隨后的研究不斷證實(shí)，心臟功能損害是黃疸患者術(shù)后的主要并發(fā)癥，也是術(shù)后休克、腎衰及低血壓等并發(fā)癥的可能原因之一，如何預(yù)測(cè)并進(jìn)行早期干預(yù)MACE成為關(guān)鍵問題。BNP是檢測(cè)心臟功能損害較為敏感和客觀的指標(biāo)，特別是在心臟功能損害的早期即有明顯變化，其在不同性質(zhì)的心臟疾病中都顯示了良好的應(yīng)用價(jià)值，特別是在心臟外科手術(shù)后的作用引人關(guān)注［2-3］。近年來(lái)，BNP監(jiān)測(cè)在非心臟手術(shù)中的作用也逐漸得到認(rèn)可，DERNELLIS等［4］的研究發(fā)現(xiàn)，BNP是非心臟手術(shù)后心臟不良事件的獨(dú)立預(yù)后因素，特別是＞189 pg/ml時(shí)，患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。另外一項(xiàng)相關(guān)的METE分析也顯示，在非心臟手術(shù)患者中，BNP升高可作為長(zhǎng)期及短期心臟不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)及預(yù)測(cè)因素［5］。既往研究證實(shí)黃疸患者的基線腦鈉肽水平較正常人群明顯升高［6］。PADILLO［7］的研究發(fā)現(xiàn)在阻黃患者行減黃治療后，隨著心功能相關(guān)指標(biāo)的改善，BNP水平明顯下降。本研究中也證實(shí)黃疸患者的BNP基線水平較正常值升高，且與黃疸指數(shù)成正比，隨著術(shù)后患者黃疸狀況的改善，其血漿BNP水平亦隨之降低。手術(shù)解除黃疸后，患者BNP水平降低，同時(shí)CVP等指標(biāo)的改善，在排除心臟前后負(fù)荷變化的情況下，應(yīng)首先考慮心臟功能改善。

阻塞性黃疸患者手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，且經(jīng)常由于體質(zhì)較差而導(dǎo)致手術(shù)耐受性欠佳，故有效的評(píng)估術(shù)中情況顯得尤為必要。外科Apgar評(píng)分系統(tǒng)自其提出之后便得到廣泛認(rèn)可，在不同的外科領(lǐng)域中都發(fā)現(xiàn)其對(duì)患者術(shù)后的并發(fā)癥有很好的預(yù)測(cè)作用［8-10］。評(píng)分越高者，其術(shù)后出現(xiàn)主要并發(fā)癥和死亡的可能越大。Apgar評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是獲取參數(shù)簡(jiǎn)單、直接，并能將患者術(shù)中狀況和術(shù)后并發(fā)癥情況很好地聯(lián)系起來(lái)，使得臨床外科醫(yī)生在手術(shù)室內(nèi)即可以對(duì)患者術(shù)后情況作出初步判斷。心臟作為維持全身循環(huán)穩(wěn)定的中樞，同時(shí)也是受到循環(huán)紊亂影響最大的器官之一。雖然患者在手術(shù)結(jié)束時(shí)通過(guò)對(duì)癥治療，達(dá)到生命體征的平穩(wěn)，但是術(shù)中一過(guò)性的生命體征改變?nèi)詴?huì)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有一定影響。本研究結(jié)果也表明，Apgar評(píng)分越低者，其術(shù)后出現(xiàn)MACE的可能越大，評(píng)分高于7分者，其出現(xiàn)MACE的幾率較小。

在聯(lián)合兩者的觀察中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前BNP水平較高者及術(shù)中外科Apgar評(píng)分低者，其術(shù)后出現(xiàn)心臟不良事件的可能性較大。手術(shù)解除黃疸后雖然會(huì)使患者心臟功能有所改善，但是術(shù)前過(guò)高的膽紅素水平可能已經(jīng)對(duì)于心臟造成器質(zhì)性損傷，如術(shù)中患者生命體征波動(dòng)較大，極易對(duì)患者的心臟造成二次打擊，從而導(dǎo)致各種術(shù)后MACE的出現(xiàn)。這也提示，對(duì)于膽紅素水平較高的患者，術(shù)前減黃可能會(huì)減少術(shù)后MACE的發(fā)生。對(duì)于術(shù)中生命體征變化較大的患者，更應(yīng)該注意心臟不良事件的預(yù)防及早期干預(yù)。在對(duì)可能造成術(shù)后MACE的因素進(jìn)行多因素分析表明，患者年齡、BNP水平及Apgar評(píng)分對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)MACE密切相關(guān)，也提示，對(duì)高齡患者進(jìn)行黃疸手術(shù)時(shí)應(yīng)更加慎重。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前BNP監(jiān)測(cè)及術(shù)中Apgar評(píng)分系統(tǒng)可對(duì)黃疸患者術(shù)后出現(xiàn)MACE做出直接、有效的評(píng)估，并及早進(jìn)行干預(yù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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（張西倩編輯）

Predict role of serum BNP level combined with surgical Apgar score system on postoperativemajor cardiac adverse events in obstructive jaundice patients

Wei Yu，Chang-shan Huang，Qian-Wang，Yue-chao Ding，Tao Huang，Chao Ma，Hong-bo Ma
（Departmentof Hepatobiliary&Pancreatic Surgery，Henan Tumor Hospital，Zhengzhou，Henan 453003，China）

Objective To investigate the predictive effect of serum BNP level and surgical Apgar scoring system on postoperativemajor cardiac adverse events（MACE）in obstructive jaundice（OJ）patients.M ethods Pre-and postoperative serum BNP level were detected，and the surgical Apgar score was calculated during the surgery in 41 patients with OJ.The relationship of BNP level and surgical Apgar score with MACE after surgrey was analysied. Results Higher serum BNP levels after operation in patients with OJwere observed（P＜0.05），and declined BNP level accompanied with improved cardiac function after operation was observed.High BNP level and low surgical Apgar score related to the increasing incidence ofMACE after surgery.Conclusions Serum level of BNPand surgical Apgar scoring system have good predictive value of MACE in patientswith OJafter surgrey.

obstructive jaundice；main adverse cardiac events；BNP；Apgar score

R 575

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.12.029

1005-8982（2016）12-0135-04

2015-10-09