不同液體管理策略對(duì)急性呼吸窘迫綜合征的預(yù)后影響研究

王書豹，范永會(huì)平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南平頂山　467000

不同液體管理策略對(duì)急性呼吸窘迫綜合征的預(yù)后影響研究

王書豹，范永會(huì)
平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南平頂山467000

目的 探討對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者采取不同液體管理策略對(duì)預(yù)后的影響。方法 整群選取66例于2014年5月—2015年5月期間該院接收的ARDS患者，均應(yīng)用脈波指示劑連續(xù)心排出量監(jiān)測（PICCO）技術(shù)，根據(jù)不同液體管理策略分為開放性液體管理策略（LFMS）組（n=33）和保守性液體管理策略（CFMS）組（n=33），觀察并對(duì)比兩組每日液體入量、血管外肺水（EVLW）、相關(guān)時(shí)間指標(biāo)、生存率等。結(jié)果 兩組在每天液體入量、EVLW上均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CFMS組上述指標(biāo)均低于LFMS組；CFMS組住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間分別為（12.13±3.16）、（9.62±2.53）d，LFMS組上述指標(biāo)分別為 （15.76±4.58）、（12.51±2.96）d。CFMS組組與LFMS組生存率分別為72.7%、66.7%，P＞0.05。結(jié)論 保守性液體管理策略能明顯減少機(jī)械通氣時(shí)間，降低ARDS患者血管外肺水，縮短住院時(shí)間，具有推廣價(jià)值。

ARDS；液體管理策略；預(yù)后

［Abstract］Objective To study the clinical effect of different fluid management strategies in the prognosis for ARDS patients.Methods Group selection 66 cases in May 2014 to May 2015 in our hospital received patients with ARDS,both the application of pulse indicator continuous cardiac output（PiCCO）technology.The subjects were divided into LFMS（liberalization fluid management strategy）group and CFMS（conventional fluid management strategy）group,33 cases each group. The index of daily input of liquid,EVLW,time and survival rate for two groups was observed.Result The daily input of liquid and EVLW for two groups was significantly different（P＜0.05）；the index of CFMS group was lower than that of LFMS group；CFMS group live ICU time,mechanical ventilation time were（12.13±3.16）、（9.62±2.53）d,LFMS group of the above indicators were（15.76±4.58）、（12.51±2.96）d.The survival rates of CFMS group and LFMS group were 72.7%and 66.7%,respectively,P＞0.05.Conclusion For ARDS patients,the CFMS can greatly shorten the mechanical ventilation time and hospitalization time and reduce the index of EVLW.It is worthy of promotion.

［Key words］ARDS；Fluid management strategies；Prognosis

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種嚴(yán)重的呼吸衰竭，其發(fā)生與創(chuàng)傷、肺內(nèi)外感染方面有關(guān)。此類患者早期肺泡-毛細(xì)血管屏障通透性增加而使肺泡內(nèi)液體明顯增加，若不及時(shí)有效采取措施，很可能會(huì)導(dǎo)致肺水腫、呼吸功能障礙。如何為患者提供足夠的容量，同時(shí)還能有效避免肺水腫的發(fā)生是ARDS血流動(dòng)力學(xué)管理的難點(diǎn)。該研究于2014年5月—2015年5月期間對(duì)66例ARDS患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討不同液體管理策略對(duì)ARDS的療效及對(duì)預(yù)后的影響，以為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取66例于該院接收的ARDS患者，均符合1994年歐美聯(lián)席會(huì)議所提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜13歲；②入院前1個(gè)月有急性心肌梗死史；③不能留置中心靜脈導(dǎo)管；④神經(jīng)肌肉疾病自主通氣功能受損；⑤有COPD等基礎(chǔ)疾病。將入選者根據(jù)不同液體管理策略分為開放性液體管理策略（LFMS）組（n=33）和保守性液體管理策略（CFMS）組（n=33）。CFMS組中，女15例，男18例，年齡22～68歲，平均（41.56±6.33）歲，APACHEⅡ（22.42±3.35）分；LFMS組中，女14例，男19例，年齡23～69歲，平均（41.65±6.26）歲，APACHEⅡ（22.45± 3.31）分。兩組ARDS患者在年齡、APACHEⅡ評(píng)分、性別等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1　液體出凈入量組間比較［（±s），mL］

表1　液體出凈入量組間比較［（±s），mL］

組類　第1天　第2天　第3天　第4天　第5天　第6天　第7天CFMS組LFMS組t P 1395.4±121.4 1425.5±135.3 -0.95 ＞0.05 963.8±115.7 1352.8±123.5 -13.20 ＜0.05 845.7±104.6 1062.4±107.9 -8.28 ＜0.05 547.6±94.3 845.8±99.5 -14.46 ＜0.05 512.3±84.6 756.3±84.6 -11.72 ＜0.05 425.7±56.7 687.4±78.2 -15.56 ＜0.05 367.8±62.5 654.6±70.5 -17.49 ＜0.05

表2　不同時(shí)間EVLW組間比較［（±s），mL/kg］

表2　不同時(shí)間EVLW組間比較［（±s），mL/kg］

組類　第1天　第2天　第3天　第4天　第5天　第6天　第7天CFMS組LFMS組t P 10.92±0.95 12.12±1.56 -3.77 ＜0.05 9.71±0.56 11.78±0.93 -10.95 ＜0.05 9.45±0.32 11.91±0.24 -35.33 ＜0.05 6.78±0.35 10.96±0.26 -55.07 ＜0.05 5.79±0.31 9.96±1.12 -20.61 ＜0.05 5.58±0.38 9.16±0.32 -41.40 ＜0.05 5.51±0.43 8.76±0.94 -18.06 ＜0.05

1.2方法

患者住院后均進(jìn)行小潮氣量機(jī)械通氣等治療，采用脈波指示劑連續(xù)心排量（PiCCO）監(jiān)測儀導(dǎo)管和Seldinger法留置中心靜脈導(dǎo)管。患者均行SOFA和APACHEⅡ評(píng)分。血管外肺水（EVLW）測定：使用20mL2℃的冰鹽水迅速注入中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)，應(yīng)用PiCCO監(jiān)測儀輸出監(jiān)測數(shù)據(jù)，連續(xù)測量3次，取其均值。CFMS組EVLW維持在3～7 mL/kg，每8 h測定一次EVLW；LFMS組EVLW維持在7～14 mL/kg，每8 h測定一次EVLW。血壓記錄1次/h，APACHE測定1次/d，并記錄24 h液體出入量。1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者28 d生存率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及生存率。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)果

2.1液體出凈入量組間比較

CFMS組第2、3、4、5、6、7天液體入量較LFMS組明顯要少（P＜0.05），見表1。

2.2不同時(shí)間EVLW變化

CFMS組EVLW下降速度較LFMS組要快 （P＜0.05），見表2。

2.3治療相關(guān)時(shí)間指標(biāo)比較

CFMS組住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均顯著短于LFMS組（P＜0.05），見表3。

表3　治療相關(guān)時(shí)間指標(biāo)組間比較［（±s），d］

表3　治療相關(guān)時(shí)間指標(biāo)組間比較［（±s），d］

組類　住ICU時(shí)間　機(jī)械通氣時(shí)間CFMS組LFMS組t P 12.13±3.16 15.76±4.58 -3.75 ＜0.05 9.62±2.53 12.51±2.96 -4.26 ＜0.05

2.4生存率分析

兩組30 d內(nèi)的生存率分別為72.7%（24/33）、66.7% （22/33），CFMS組生存率稍高于LFMS組（P＞0.05）。

3　討論

ARDS患者常因循環(huán)容量不足導(dǎo)致體內(nèi)重要器官灌注減少，從而出現(xiàn)功能受損現(xiàn)象。肺血管內(nèi)皮通透性（PPI）的增加是一個(gè)重要的生理病理性改變。PPI可使EVLW增加，從而能夠引起嚴(yán)重的通氣/血流比值失調(diào)，也是ARDS患者高病死率及頑固性低氧血癥的一個(gè)重要影響因素。并且，諸多學(xué)者認(rèn)為炎癥是ARDS發(fā)病的根本，其致病因子激活細(xì)胞和體液因子，導(dǎo)致體內(nèi)失控性炎癥反應(yīng)，隨著病情發(fā)展可并發(fā)MODS，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后極差［1］。目前醫(yī)學(xué)上普遍認(rèn)為［2-3］，在ARDS發(fā)生發(fā)展過程中肺血管內(nèi)皮細(xì)胞起到重要作用，內(nèi)皮屏障受損是患者肺泡液體增多的關(guān)鍵因素［4］。因此，肺內(nèi)液體與ARDS的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)性。目前治療ARDS時(shí)液體管理策略主要有LFMS和CFMS兩種，與LFMS相比，CFMS對(duì)液體入量有嚴(yán)格限制，可有效降低和避免肺水腫的發(fā)生，具有肺保護(hù)作用［5-6］。EVLW是唯一能測定肺毛細(xì)血管損害程度的床邊參數(shù)，也是預(yù)測患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在ARDS的進(jìn)展過程，隨著EVLW的增加，肺的靜態(tài)順應(yīng)性及氧和指數(shù)均下降［7］。該研究中，以3～7 mL/kg為目標(biāo)進(jìn)行液體管理的CFMS組在每天液體出凈入量、不同時(shí)間EVLW指標(biāo)均顯著低于以7～14 mL/kg為目標(biāo)進(jìn)行液體管理的LFMS組（P＜0.05），表明CFMS能夠有效降低肺水量，從而減輕廢水腫，究其原因可能是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，液體負(fù)平衡狀態(tài)能使血漿膠體滲透壓升高，使組織液生成的有效濾過壓降低，進(jìn)而遏制肺水腫的發(fā)生及加重，隨著患者癥狀的改善，患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均相對(duì)縮短，CFMS組住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間分別為（12.13±3.16）、（9.62±2.53）d，LFMS組上述指標(biāo)分別為（15.76±4.58）、（12.51±2.96）d，P＜0.05；兩種液體管理策略在改善ARDS患者的生存率上，CFMS組與LFMS組生存率分別為72.7%、66.7%，P＞0.05，但CFMS組的生存率要稍高于LFMS組，與文獻(xiàn)報(bào)道的ARDS生存率70.63%基本一致［8］，顯示CFMS具有一定的肺保護(hù)作用，但并不能明顯提高患者的生存率，其原因考慮為ARDS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其預(yù)后可受多種因素影響，液體管理只是影響預(yù)后的因素之一，并不是決定性因素。

綜上所述，CFMS能明顯減少機(jī)械通氣時(shí)間，降低ARDS患者血管外肺水EVLW，縮短住院時(shí)間，具有推廣價(jià)值。

［1］孫曉義,王心杰,張芝晶,等.不同液體管理策略對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者血管外肺水指數(shù)的影響［J］.中國急救醫(yī)學(xué), 2011,31（9）：781-785.

［2］張家平,向飛,童大力,等.限制性液體管理策略對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙诜喂δ苡绊懙膶?duì)比研究［J］.中華燒傷雜志,2012, 28（3）：165-169.

［3］喻文亮,張琴.小兒急性呼吸窘迫綜合征與液體管理策略［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22（5）：556-558.

［4］張育才,崔云.急性肺損傷和呼吸窘迫綜合征的液體管理策略［J］.中華兒科雜志,2011,49（2）：125-127.

［5］趙春玲,王玉中,余麗亞,等.急性呼吸窘迫綜合征患者的PiCCO及液體管理策略［J］.保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2015,12 （6）：31-35.

［6］鄧卓軍,夏為,卞曉華,等.床旁超聲在急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的應(yīng)用［J］.解放軍醫(yī)藥雜志,2015,27（6）：31-34.

［7］陳云端,馮繼紅.液體負(fù)平衡對(duì)腹部損傷并ARDS肺功能保護(hù)的臨床研究［J］.重慶醫(yī)學(xué),2015,44（12）：1623-1625.

［8］陳懷生,張華東,洪澄英,等.床旁實(shí)時(shí)超聲指導(dǎo)中重度急性呼吸窘迫綜合征后期液體調(diào)控的價(jià)值研究［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志,2014,22（5）：99-100.

Clinical Effect of Different Fluid Management Strategies in the Prognosis for ARDS Patients

WANG Shu-bao，F(xiàn)AN Yong-hui
ICU,Ingmei Shenma Medical Group General Hospital,Pingdingshan,Henan Province,467000 China

R5

A

1674-0742（2016）08（a）－0026-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.22.026

王書豹（1984.3-），男，河南南陽人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事膿毒血癥的研究工作。

范永會(huì)（1975.6-），男，河南平頂山人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事 CRRT的研究工作，E-mail：wshubao20@126.com。

2016-05-07）