循證護理對乳腺癌保乳手術患者情緒及生活質量的影響

郭 瓊 劉清秀 梁 英.四川省精神衛生中心婦產科，四川綿陽 6000；.北京大學第六醫院 北京大學精神衛生研究所衛生部精神衛生學重點實驗室（北京大學），北京 009

循證護理對乳腺癌保乳手術患者情緒及生活質量的影響

郭 瓊1劉清秀1梁 英2
1.四川省精神衛生中心婦產科，四川綿陽 621000；2.北京大學第六醫院 北京大學精神衛生研究所衛生部精神衛生學重點實驗室（北京大學），北京 100191

目的 探討循證護理對行乳腺癌保乳手術圍術期患者的情緒及生活質量的影響。 方法 選擇2013年1月～2014年12月在四川省精神衛生中心接受保乳手術的乳腺癌患者72例作為研究對象，隨機分為常規護理組和循證護理組，每組各36例，比較兩組患者治療前后焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）及生活質量評價量表（SF-38）各項評分。 結果 兩組患者護理后焦慮、抑郁情緒及生活質量均較護理前有所改善，循證護理組改善程度優于常規護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。且循證組術后并發癥發生率及住院時間均低于常規護理組，差異有統計學意義 （P＜0.05）。 結論 乳腺癌行保乳手術患者圍術期實施循證護理可有效改善患者負性情緒，提高生活質量，降低并發癥發生率及縮短住院時間，值得臨床推廣應用。

循證護理；乳腺癌；保乳手術；負性情緒

研究顯示，乳腺癌嚴重威脅婦女生命健康，在全世界及我國，其死亡率均位居女性惡性腫瘤之前列［1-2］。雖然乳腺癌的治療已進入到了一個以生物學特征為指導的多學科綜合治療時代，但外科手術一直是治療乳腺癌的的主要手段［3］。同時，由于乳房在女性體型和性功能中的特殊意義，手術造成的乳房缺失及治療帶來的軀體不適使乳腺癌患者的情緒發生率明顯高于其他癌癥［4-5］。

為避免毀形給患者帶來的心理創傷，很多患者都會選擇保乳手術。但由于多種因素的影響，部分患者仍可能存在焦慮、抑郁等負性情緒，而負性情緒又與腫瘤的發生、發展和預后密切相關，不利于術后康復［6-8］。

循證護理是指護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎、明確、明智地將科研的結論與臨床經驗以及患者愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策的過程［9］。相關研究顯示，將循證護理應用到乳腺癌手術中，不僅有利于其術后功能的恢復，也能降低患者自

卑、恐懼、抗藥及其他不良心理問題［10-11］。本研究旨在探討圍術期循證護理在乳腺癌保乳手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組72例，均為女性，均是2011年1月～2014年12月在四川省精神衛生中心（以下簡稱“我院”）接受乳腺癌治療的患者，以TNM分期為Ⅰ、Ⅱ期，均經過影像學檢查或術后病理檢查確診，腫瘤直徑小于3 cm，病灶與乳頭距離在3 cm以上，癌變組織未浸乳暈和乳頭，不存在胸肌嚴重粘連等，術前未經放療及化療。所有入組患者均經我院醫學倫理委員會同意并簽署保乳手術知情同意書，排除法律糾紛。按照隨機數字表法分為常規護理組和循證護理組（簡稱常規組和循證組），均為36例。常規組年齡27～54歲，平均（33.5± 11.8）歲，未婚7例，小學及以下文化6例，初中及高中文化27例，大專及以上文化3例，曾有哺乳史25例，其中浸潤性導管癌17例，浸潤性小葉癌12例，黏液腺癌5例，硬癌1例，髓樣癌1例。循證組年齡28～55歲，平均（32.7±12.1）歲，未婚2例，小學及以下文化5例，初中及高中文化26例，大專及以上文化5例，曾有哺乳史27例；其中浸潤性導管癌18例，浸潤性小葉癌11例，黏液腺癌6例，硬癌1例；兩組患者年齡、文化程度、婚姻、生育及哺乳狀況等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規組患者實施常規圍術期護理，包括積極進行術前準備，如準備手術相關器械與物品，術中檢測各生命體征，調整適合體位，依據臨床規范予以積極的手術配合，術后積極進行功能鍛煉。循證組患者在常規護理基礎上加入循證護理：①提出問題。患者入院后，用自制問卷對不同患者的實際病情進行詳細了解和分析，并成立循證護理小組，成員包括護士長、專業護士及質控護士，專業涉及心理咨詢、皮膚護理、管道護理、胃腸營養護理及整形護理等相關領域。②利用最佳證據。通過查詢醫學資料和互聯網搜索等方式，廣泛收集各種循證資料。并對收集到的資料進行分析和篩選，從中得出護理工作所需證據。然后結合臨床實際情況，制訂乳腺癌保乳手術圍術期護理方案。③實施具體的臨床護理。護士長制訂出一個科學的工作計劃及日常管理工作，然后由專業護士及質控人員按相關規范實施，提出保乳手術圍術期護理相關問題并給予相應的臨床護理，包括：營養支持：患者在突然罹患上乳腺癌后，在復雜的心理機制基礎上，其總體食欲會受到影響，表現為食欲下降、厭食、消化不良等。其機體抵抗力也會低下，通過前期循證分析，需要給予其足夠的營養支持，以增強其抵抗力，減少感染的出現，其一般為高熱量、高蛋白、高維生素和易消化類食物，同時給予足量的新鮮蔬菜、水果，促進食欲；心理護理：接受保乳手術的女性大多會對手術及手術效果、術后復發風險等存在顧慮，對手術后的綜合治療產生恐怖，針對患者可能存在的失眠、焦慮、抑郁等負面心理，由專業護士和具有心理學背景的護理人員對其進行詳細的介紹，并給予顧慮和安慰，使患者樹立起戰勝疾病的信心和勇氣，引導其更好地配合醫務人員的各項工作［12］。同時充分取得患者家屬尤其是其丈夫對患者手術的理解和支持。術后由于傷口的影響，患者肢體擺放位置的變化、疼痛等均可能影響組織的康復，應充分給予足夠的鎮痛及支持性心理治療；呼吸道護理：保乳手術涉及到胸部組織的損傷，術后傷口疼痛、加壓包扎對其呼吸功能有一定的影響，鼓勵患者深呼吸及充分咳痰，必要時給予霧化吸入等對癥處理；引流管和并發癥護理：術后傷口的護理由專業科護士和整形美容科護士共同執行，對皮瓣下妥善固定，保持通暢，并及時進行更換，避免因為引流不暢導致皮下積液的出現。操作時動作輕巧嫻熟，并叮囑患者及其家人妥善保護導管，避免過分牽拉等。合理進行傷口護理，妥善固定皮瓣，適度進行包扎，避免過緊影響皮瓣的血運情況導致皮瓣壞死等的出現；制訂康復計劃，患者術后第3天，既在專業護士的指導下逐漸鍛煉其手術側肢體功能，如肩關節及上肢的運動，防止血栓等并發癥的發生。④科學評價。護理工作結束后，及時對護理過程和效果進行評價，總結護理經驗，促進護理人員對保乳術患者圍術期護理綜合水平的提高。⑤做好定期隨訪工作。患者出院后，定期進行隨訪，可采用電話隨訪結合入戶隨訪的方式，對患者的生活和服藥情況等進行指導，及時收集患者的反饋信息，以更好地促進護理工作水平的提高。

1.3 觀察指標

①護理前后負性情緒：患者入院當天、術后1周及1個月，分別用Zung焦慮自評量表（SAS）及Zung抑郁自評量表（SDS）［13-14］對患者情緒及社會功能進行調查，如患者系文盲則由工作人員逐字逐句代為敘述SAS及SDS量表條目及評分標準，使其盡量忠實于量表本身內容。量表均為20個條目，1～4分評分制，計算總得分后轉化為百分制，分數越高則焦慮（抑郁）程度越嚴重。②用MOS生活質量評價量表（SF-36）［15］在患者入院時及術后1個月對其生存質量進行評定，其內容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康以及自我對過去1年內健康狀況總體變化情況的評定，各維度滿分均

為100分，評分越高，表明其健康狀況越好。③術后并發癥發生情況，包括皮下積液和皮瓣壞死兩項主要內容。④住院時間。

1.4 統計學方法

使用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理前后負性情緒

術前兩組患者的SAS、SDS評分組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后1周、術后1個月的SAS、SDS評分均較治療前有所下降，且循證組術后1周、術后1個月下降程度較常規組更顯著，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組護理前后負性情緒比較（分，±s）

表1 兩組護理前后負性情緒比較（分，±s）

注：與同組入院時比較，#P＜0.05；與常規組同期比較，*P＜0.05；SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

組別 例數 SAS SDS循證組入院時術后1周術后1個月F值P值常規組入院時術后1周術后1個月F值P值36 68.3±16.4 48.5±15.2#*43.6±14.4#6.532 ＜0.05 58.6±14.8 46.3±13.5#*41.1±12.5#6.532 ＜0.05 36 67.7±15.2 60.1±13.6#56.1±12.1#4.342 ＜0.05 58.1±14.4 52.8±12.7#47.3±12.4#5.753 ＜0.05

2.2 兩組護理前后生活質量

兩組患者術前生活質量量表除軀體疼痛外，其他各維度評分均明顯低于國內正常人群［16］，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者量表各維度評分差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1個月，循證組患者各維度評分均高于常規組，差別有統計學意義（P＜0.05）。循證組患者各維度評分較術前高，差異有統計學意義（P＜0.05），而常規組各項維度評分均無明顯改善。見表2。

表2 兩組護理前后生活質量評分比較（分，±s）

表2 兩組護理前后生活質量評分比較（分，±s）

注：與常規組比較，*P＜0.05；與國內正常人群比較，#P＜0.05；與同組入院時比較，△P＜0.05

組別 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 精力 社會功能 情感職能 精神健康循證組（n=36）入院時術后1個月常規組（n=36）入院時術后1個月國內正常人群（n=2249）F值P值78.23±24.26#82.54±25.31*#△59.31±15.64#64.28±24.40*#△84.01±31.89 76.67±23.51*#△61.02±25.72#65.38±24.10*#△62.37±21.53#66.51±24.48*#△71.11±23.25#74.02±24.68*#△59.56±18.89#66.35±20.02*#△61.57±28.95#65.02±27.11*#△79.58±30.27#71.25±26.88#90.62±15.40 6.326 ＜0.05 60.10±21.55#45.47±13.91#79.51±34.70 8.342 ＜0.05 84.21±28.94#61.26±25.54#85.61±18.37 5.751 ＜0.05 62.66±28.52#56.33±21.77#69.55±21.32 3.452 ＜0.05 62.25±19.70#57.38±26.71#70.29±17.07 5.865 ＜0.05 71.26±30.12#67.14±23.58#86.85±17.28 3.237 ＜0.05 62.31±21.36#44.35±18.93#76.45±38.47 8.923 ＜0.05 62.50±31.12#56.58±21.35#72.65±16.81 6.423 ＜0.05

2.3 兩組術后并發癥情況

術后循證組發生皮下積液1例（2.78%），常規組8例（22.22%），差異有統計學意義（χ2=5.325，P＜0.05）。

2.4 兩組住院時間比較

循證組平均住院時間為（6.9±2.5）d，而常規組為（7.8±2.9）d，差異有統計學意義（t=2.342，P＜0.05）。

3 討論

循證護理構建在護理人員的臨床實踐基礎上，它強調以臨床護理實踐中特定的、具體的問題為出發點，將來自科學研究的結論與其臨床知識和經驗、患者的需求進行結合，促進直接經驗和間接經驗在實踐中的綜合應用，以提高護理質量和患者的滿意度［9］。近年來該理念在臨床各護理專業得到了充分的應用與發展。乳腺癌主要的治療方法是手術治療，傳統的根治術不保留乳房，術后患側乳房缺失，創傷大，造成肉體及精神上深層次的沉重心理負擔和自卑感，嚴重影響生活質量。保乳手術又稱保留乳房手術，是在保證治療效果的前提下，充分切除腫瘤的同時兼顧微創和美容效果。既保留了乳房，損傷又小，并發癥也相對少，提高了生活質量，術后局部復發率、遠處轉移率、死亡率均與傳統乳房全切術比較差異無統計學意義，故逐漸受到臨床部分醫生及患者的認同，但由于我國在這方面工作上起步較晚，患者的經濟水平、傳統觀念和臨床醫生技術能力等因素，即使在三甲醫院，保乳手術僅占不到20%［17］。

本研究中兩組患者入院時均有較明顯的焦慮、抑郁情緒，其主要表現為對癌癥的否認、憤怒、自責、擔心是否轉移擴散到身體其他部位以及對麻醉、手術對胸部外形的破壞擔心，部分患者尤其關注丈夫的態度，擔心手術后會影響夫妻生活等；個別患者存在一

定的疑病觀念，甚至感覺腫瘤已經轉移到了身體某些部位并出現相應的臨床癥狀。SDS量表以想哭泣、失眠、進食少、心跳快、疲乏、腦子不清晰、對未來悲觀失望、自我否認甚至自殺觀念等因子分值較高。SAS量表以緊張、不能平靜、擔心害怕、擔心失控、四肢震顫、心跳加快、尿頻、噩夢等因子分值較高，個別患者達到急性焦慮發作癥狀。循證組患者術后焦慮、抑郁情緒較護理前有明顯改善，且改善程度優于常規組，但其分值仍高于國內常模平均值。對其個別圍術期焦慮、抑郁情緒程度嚴重患者建議由精神專科醫師處理。

本研究表2結果顯示，術前兩組患者SF-36量表除軀體疼痛維度評分與國內正常水平比較差異無統計學意義，其余維度評分均低于國內正常水平（P＜0.05）。軀體疼痛癥狀不明顯，考慮和入組患者均為早期乳腺癌、浸潤組織神經組織不嚴重有關；同時也提示乳腺癌患者在術前其生活質量已受到明顯影響。術后1個月，兩組患者軀體疼痛維度評分較術前均有所降低，考慮與手術創傷、手術部位特殊，系女性身份重要的性別標志物，患者有較強的自我不良心理暗示有關。循證組患者除軀體疼痛維度評分較術前有所惡化加重外，其他維度評分較術前均有明顯的改善，差異有統計學意義。循證組術后各項維度評分改善程度均高于常規組，提示圍術期循證護理較常規護理更能有效改善乳腺癌保乳手術患者的生活質量，但部分因子分，如生理功能、生理職能、軀體疼痛及情感職能等評分仍低于國內常模水平（P＜0.05）［16］。提示早期乳腺癌患者行保乳手術，即使是給予充分的護理，也會對患者的生活質量造成明顯的影響。同時本研究對兩組患者術后并發癥進行對比分析顯示，循證組皮下出血及皮瓣壞死8例（12.5%），循證組術后并發癥發生率僅為2.78%，低于常規組（P＜0.05），提示循證護理能有效地降低保乳術患者術后并發癥的發生率。且循證組的住院時間也短于對照組［（6.9±2.5）d vs（7.8± 2.9）d，P＜0.05］，但均低于宋云駿等［18］的報道。

本研究中在對循證組患者病情充分了解的基礎上提出保乳手術圍術期護理相關問題，廣泛收集各種循證資料。經檢索和查詢，找到大量相關文獻資料，并通過對資料的分析和篩選，制訂護理方案。實施臨床護理的過程中，按照護理方案，對患者進行科學的營養支持以增強其抵抗力，加強患者的心理護理，增強其治療信心，使其可以更好地配合醫務人員的各項工作；并通過引流管等高危因素的護理，減少各種術后并發癥的發生，促進患者的早日康復［19-29］。

綜上所述，對乳腺癌保乳手術患者實施圍術期循證護理可以有效改善患者的抑郁、焦慮情緒、提高其生活質量，降低術后并發癥發生率及縮短住院時間，具有一定的臨床應用價值。

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Influence of evidence-based nursing on the emotion and the quality of life of breast-conserving therapy in breast cancer patients

GUO Qiong1LIU Qingxiu1LIANG Ying2
1.Department of Obstetrics and Gynecology，Sichuan Mental Health Center，Sichuan Province，Mianyang 621000，China；2.Key Laboratory of Mental Health，Ministry of Health （Peking University），Peking University Sixth Hospital Peking University Institute of Mental Health，Beijing 100191，China

Objective To investigate the influence of evidence-based nursing on the emotion and the quality of life for breast-conserving therapy in breast cancer.Methods From January 2013 to December 2014，72 patients under breast-conserving surgery in Sichuan Mental Health Center were selected and randomly divided into conventional group（given usual care）and evidence-based group（line of evidence-based care），the Self-rating Anxiety Scale（SAS）scores，Selfrating Depression Scale（SDS）scores and the health survey questionnaire（SF-38）scores were compared before and after treatment between two groups.Results The SAS，SDS and SF-38 in evidence-based nursing group improved better than those in conventional nursing group，the difference was significant between two groups （P＜0.05）.The complication rate and hospitalization time in evidence-based group were lower than those in routine nursing group，the difference was significant between two groups（P＜0.05）.Conclusion Evidence-based nursing can improve the negtive emotion and quality of life of breast conserving surgery patients，and help to reduce the incidence of complications and length of stay，whivh is worthy of clinical application.

Evidence-based nursing；Breast cancer；Breast-conserving surgery；Negative emotions；Quality of life

R473.73

A

1673-7210（2016）06（a）-0168-05

2016-02-03本文編輯：趙魯楓）

北京高等學校青年英才計劃（YETP0073）。