單純超聲引導下先天性心臟病經(jīng)皮介入治療的麻醉管理

張 喆 晏馥霞 歐陽文斌 于欽軍▲.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 阜外醫(yī)院麻醉科 國家心血管病中心 心血管疾病國家重點實驗室，北京 00037；.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 阜外醫(yī)院心外科 國家心血管病中心，心血管疾病國家重點實驗室，北京 00037

單純超聲引導下先天性心臟病經(jīng)皮介入治療的麻醉管理

張 喆1晏馥霞1歐陽文斌2于欽軍1▲
1.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 阜外醫(yī)院麻醉科 國家心血管病中心 心血管疾病國家重點實驗室，北京 100037；2.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 阜外醫(yī)院心外科 國家心血管病中心，心血管疾病國家重點實驗室，北京 100037

目的探討單純超聲引導下先天性心臟病經(jīng)皮介入治療的麻醉管理策略。 方法調(diào)取2014年9月～2015年6月在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院接受單純超聲引導下先天性心臟病經(jīng)皮介入治療患者的病歷資料，收集患者的性別、年齡、體重、疾病診斷、介入術(shù)時長以及麻醉管理相關(guān)數(shù)據(jù)。 結(jié)果 入選患者93例。動脈導管未閉［（3±1）歲］和肺動脈瓣狹窄［（3±2）歲］患者的年齡明顯低于房、室間隔缺損患者［（15±17）、（10±8）歲）］。室間隔缺損介入術(shù)的時長［（105±36）min］明顯長于房間隔缺損［（39±13）min］、動脈導管未閉［（47±11）min］和肺動脈瓣狹窄［（46±11）min］介入術(shù)的時長。73例小兒患者（≤12歲）中，33例（45.2%）使用喉罩、在局麻加靜吸復合麻醉下行經(jīng)皮介入治療，其余40例（54.8%）在局麻加靜脈麻醉下行經(jīng)皮介入治療。20例青少年和成人患者（＞12歲）均在局麻加靜脈麻醉下行經(jīng)皮介入治療。93例患者在介入治療術(shù)中均保留自主呼吸。氯胺酮適用于小兒，尤其是嬰幼兒患者，但肺動脈瓣狹窄的患者應謹慎使用。丙泊酚適用于3歲以上患者。咪達唑侖、右美托咪定和七氟烷適用于各種年齡和疾病類型的患者。3例（3.2%）患者經(jīng)皮介入治療未成功，轉(zhuǎn)而在機械通氣下實施開胸手術(shù)。93例患者圍術(shù)期均未出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。 結(jié)論 應根據(jù)患者年齡、疾病診斷以及經(jīng)皮介入治療術(shù)的復雜程度“個體化”選擇麻醉方式和使用麻醉藥物。

超聲引導；先天性心臟?。唤?jīng)皮介入術(shù)；麻醉管理

作為經(jīng)典的先天性心臟病治療手段，開胸心臟手術(shù)雖然效果確切，但其不足之處在于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復慢和圍術(shù)期治療費用高等。隨著先天性心臟病介入治療技術(shù)的出現(xiàn)和成熟，部分先天性心臟病患者可以選擇經(jīng)皮介入來治愈疾病［1-3］。然而，傳統(tǒng)的經(jīng)皮介入治療需要在導管室內(nèi)實施，X線輻射和造影劑對患者器官功能的影響不容忽視［4-5］。并且，如果介入治療失敗，還需要擇期再行開胸手術(shù)，患者的住院時間和醫(yī)療費用會顯著增加。

為了解決上述問題，近年來中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院（以下簡稱“我院”）積極開展單純超聲引導下先天性心臟病經(jīng)皮介入治療［6-9］。這種治療通常是“一站式”的，即外科醫(yī)生在手術(shù)室內(nèi)先行超聲引導下經(jīng)皮介入治療，如不成功可立即改行經(jīng)胸微創(chuàng)治療或傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療。上述治療策略的優(yōu)化轉(zhuǎn)變對麻醉醫(yī)生提出了更高的要求，術(shù)中需要既熟悉介入治療又要掌握成人和小兒心臟外科麻醉技術(shù)的醫(yī)生來實施麻醉。然而，國內(nèi)目前尚無針對單純超聲引導下先天性心臟病介入治療麻醉管理的文獻報道。本文將對我院單純超聲引導下先天性心臟病經(jīng)皮介入治療的麻醉管理經(jīng)驗進行總結(jié)，為后續(xù)臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月～2015年6月在我院接受單純超聲引導下先天性心臟病經(jīng)皮介入治療且有住院病歷的患者。排除在手術(shù)室以外接受經(jīng)皮介入治療或病歷資料無法完整收集者。所有麻醉操作均由本文筆者實施。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 調(diào)取入選患者病歷資料，收集患者的基本資料（性別、年齡、體重、疾病診斷、介入術(shù)時長及過程）和麻醉管理相關(guān)數(shù)據(jù)（麻醉方式、麻醉藥物和設(shè)備的使用、麻醉并發(fā)癥）。

1.2.2 介入技術(shù)和麻醉方法 單純超聲引導下經(jīng)皮介入采用股動脈、股靜脈或頸靜脈穿刺，通過置入導管并送入封堵裝置或球囊來完成先天性心臟病的治療。治療房間隔缺損可采用股靜脈或頸靜脈途徑，治療室間隔缺損可采用股動脈或頸靜脈途徑，治療動脈導管未閉可采用股動脈或股靜脈途徑，治療肺動脈瓣狹窄可采用股靜脈途徑?？晒┻x擇的麻醉方法包括單純局部麻醉、局部麻醉加靜脈麻醉、局部麻醉加靜吸復合麻醉。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

共93例單純超聲引導下先天性心臟病經(jīng)皮介入治療患者入選，其中，房間隔缺損59例，室間隔缺損6例，動脈導管未閉23例，肺動脈瓣狹窄5例。房間隔缺損患者中12歲及以下小兒40例（67.8%），12歲以上青少年和成人19例（32.2%）。室間隔缺損患者中12歲及以下小兒5例（80%），成人1例（20%）。23例動脈導管未閉患者和5例肺動脈瓣狹窄患者全部為12歲及以下小兒。動脈導管未閉和肺動脈瓣狹窄患者的年齡明顯低于房、室間隔缺損患者；室間隔缺損介入術(shù)的時長明顯長于其他3種疾病。見表1。

表1 不同疾病患者性別、年齡、體重和介入術(shù)時長情況（±s）

表1 不同疾病患者性別、年齡、體重和介入術(shù)時長情況（±s）

疾病診斷 年齡（歲）性別（例）男女體重（kg）介入術(shù)時長（min）房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉肺動脈瓣狹窄25 452 34 2 18 3 15±17 10±8 3±1 3±2 33±21 35±21 15±5 16±8 39±13 105±36 47±11 46±11

2.2 麻醉管理

73例小兒患者（≤12歲）中，33例（45.2%）使用喉罩、在局麻加靜吸復合麻醉下行經(jīng)皮介入治療，其余40例（54.8%）在局麻加靜脈麻醉下行經(jīng)皮介入治療。20例青少年和成人患者（＞12歲）均在局麻加靜脈麻醉下行經(jīng)皮介入治療。局麻藥物選擇2%利多卡因。誘導和維持階段，靜脈麻醉藥的選擇包括右美托咪定、咪達唑侖、丙泊酚或氯胺酮等，吸入麻醉藥的選擇是七氟烷，藥物的常用劑量見表2。93例患者在介入治療術(shù)中均保留自主呼吸。術(shù)中選用的監(jiān)測包括：心

電圖、血壓、脈搏氧飽和度、體溫、呼出氣二氧化碳和腦電雙頻指數(shù)（BIS）等。

表2 麻醉誘導和維持階段靜脈和吸入藥物的常用劑量

2.3 特殊情況及處理

房、室間隔缺損和肺動脈瓣狹窄患者介入治療期間，由于導絲和導管通過心臟時對心內(nèi)膜的機械刺激，70例患者均出現(xiàn)一過性心律失常（房性早搏或室性早搏），暫停操作后即恢復竇性心律。23例動脈導管未閉患者封堵時，均需要實施控制性降壓。在使用球囊擴張肺動脈瓣期間，由于血流被阻斷，5例肺動脈瓣狹窄患者的血壓均出現(xiàn)一過性降低，操作結(jié)束后血壓自行恢復。

3例（3.2%）患者經(jīng)皮介入治療未成功，轉(zhuǎn)而在氣管插管和機械通氣下實施開胸手術(shù)，術(shù)中鎮(zhèn)痛藥選擇舒芬太尼，肌松藥選擇順式阿曲庫銨。患者經(jīng)皮介入或開胸手術(shù)后轉(zhuǎn)至病房或術(shù)后監(jiān)護室進行恢復。90例經(jīng)皮介入治療成功的患者圍術(shù)期未使用正性肌力藥物。93例患者圍術(shù)期均未出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 經(jīng)皮介入治療情況

在單純超聲引導下，90例（96.8%）先天性心臟病患者成功通過經(jīng)皮介入完成治療。2例室間隔缺損患者經(jīng)皮介入封堵失敗，轉(zhuǎn)而實施小切口開胸封堵成功。1例肺動脈瓣狹窄患者經(jīng)皮介入球囊擴張后，發(fā)現(xiàn)合并右心室流出道狹窄，轉(zhuǎn)而實施開胸心臟手術(shù)疏通右心室流出道成功。93例先天性心臟病患者均好轉(zhuǎn)出院，住院期間未出現(xiàn)介入或手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展［10］和快速康復外科概念的提出［11］，我院在國內(nèi)率先開展基于先天性心臟病“一站式”治療的單純超聲引導下經(jīng)皮介入術(shù)。經(jīng)皮介入治療期間，需要患者保持安靜，而適宜的麻醉不但能讓患者對治療中產(chǎn)生的不適和疼痛不敏感，同時也可維持患者呼吸、循環(huán)平穩(wěn)，有利于介入治療的順利進行。優(yōu)秀的麻醉管理是指，經(jīng)皮介入治療術(shù)后患者能夠以最佳的狀態(tài)回到病房或術(shù)后監(jiān)護室。

本研究中患者的最小年齡為9個月，最大年齡為59歲。由于單純超聲引導下先天性心臟病經(jīng)皮介入治療患者的年齡跨度大，麻醉醫(yī)生應合理安排術(shù)前禁食和禁飲，年齡越小，禁食和禁飲的時間應越短［12］?？鼓憠A能藥是嬰幼兒患者常用的麻醉前藥物，阿托品的用量為0.01～0.02 mg/kg，可于麻醉前30 min肌內(nèi)注射。盡管一般情況下不需要氣管插管和機械通氣，但麻醉醫(yī)生術(shù)前必須對患者的氣道進行評估，掌握困難氣道的處理方法并備有相關(guān)設(shè)備［13-14］。

麻醉醫(yī)生應根據(jù)患者的年齡、疾病診斷以及經(jīng)皮介入治療術(shù)的復雜程度，“個體化”選擇麻醉方式和使用麻醉藥物。由于室間隔缺損介入治療時間較長、動脈導管未閉和肺動脈瓣狹窄治療期間患者的血壓會明顯降低，因此出于麻醉安全和可控性的考慮，建議有以上3種疾病的12歲及以下小兒患者使用喉罩、在局麻加靜吸復合麻醉下行經(jīng)皮介入治療。有房間隔缺損的12歲及以下小兒患兒，選擇局麻加靜脈麻醉或局麻加靜吸復合麻醉均可。雖然部分12歲以上的青少年和成人患者可在單純局麻下完成治療，但出于治療期間舒適性的考慮，建議在局麻基礎(chǔ)上加用靜脈麻醉。在靜脈麻醉和靜吸復合麻醉期間，既可以保留自主呼吸，也可以實施機械通氣［15-16］。但機械通氣會引起血流動力學紊亂，并可能對介入操作造成影響，所以建議優(yōu)先選擇保留自主呼吸的麻醉方式。在選擇靜吸復合麻醉時，推薦使用喉罩輔助［17-18］。麻醉藥物的選擇應基于對患者的評估，并依照不同的麻醉方式來選擇。氯胺酮適用于小兒，尤其是嬰幼兒患者，但肺動脈瓣狹窄的患者應謹慎使用。丙泊酚適用于3歲以上患者。咪達唑侖、右美托咪定和七氟烷適用于各種年齡和疾病診斷的患者。如果需要實施機械通氣，可加用順式阿曲庫銨、芬太尼或舒芬太尼。我院誘導和維持階段麻醉藥物的常用劑量可參考本文結(jié)果中內(nèi)容，但在臨床應用時還應考慮本地醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)驗。

術(shù)中麻醉監(jiān)測分為無創(chuàng)和有創(chuàng)兩種，使用有創(chuàng)監(jiān)測時要權(quán)衡其必要性和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度是所有單純超聲引導下先天性心臟病經(jīng)皮介入治療術(shù)中必須使用的基本監(jiān)測。本研究中有12例患者使用BIS監(jiān)測，雖然使用BIS監(jiān)測有助于降低患者術(shù)中知曉的發(fā)生率［19］，但BIS監(jiān)測并不能預測疼痛刺激引起的肢體活動。對于經(jīng)皮介入室間隔缺損封堵術(shù)的患者，由于治療操作時間較長，術(shù)中應注意監(jiān)測和維持患者的體溫。經(jīng)皮介入術(shù)中通常都需要抗凝，可在血管穿刺成功后靜脈給予肝素80～100 U/kg，并通過檢測激活凝血時間（ACT）來判斷抗凝效果。術(shù)中ACT需要維持在200 s以上，當ACT不足200 s時，應當追加肝素。

作為一種有效的臨床治療手段，單純超聲引導下

先天性心臟病經(jīng)皮介入治療也存在出現(xiàn)并發(fā)癥的潛在風險，包括心律失常、急性瓣膜反流、低血壓、心力衰竭、缺氧發(fā)作、血栓形成和封堵裝置脫落等。麻醉醫(yī)生應積極預防并能夠正確判斷和處理各種圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥［20］。

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Anesthesia management in percutaneous interventional procedures of congenital heart diseases under echocardiography guidance without fluoroscopy

ZHANG Zhe1YAN Fuxia1OUYANG Wenbin2YU Qinjun1▲
1.Department of Anesthesiology，F(xiàn)uwai Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，State Key Laboratory of Cardiovascular Diseases，National Center for Cardiovascular Diseases，Beijing 100037，China；2.Department of Cardiovascular Surgery，F(xiàn)uwai Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，State Key Laboratory of Cardiovascular Diseases，National Center for Cardiovascular Diseases，Beijing 100037，China

Objective To discuss the anesthesia management in percutaneous interventional procedures of congenital heart diseases under echocardiography guidance without fluoroscopy.Methods Medical records of patients with congenital heart diseases undergoing percutaneous interventional procedures under echocardiography guidance without fluoroscopy in Fuwai Hospital from September 2014 to June 2015 were selected.The data of sex，age，weight，disease diagnosis，intervention operation duration and anesthesia management were extracted.Results 93 cases of patients were included.The age of patients with patent ductus arteriosus［（3±1）years］and pulmonary valve stenosis［（3±2）years］were less than that of patients with atrial septal defect and ventricular septal defect［（15±17），（10±8）years］significantly.The duration of interventional procedures of ventricular septal defect［（105±36）min］was longer than that of atrial septal defect［（39±13）min］，patent ductus arteriosus［（47±11）min］，and pulmonary valve stenosis［（46±11）min］.In 73 pediatric patients（≤12 years），33 of them（45.2%）were underwent local-intravenous-inhalation combined anesthesia using the laryngeal mask，while the remaining 40 cases（54.8%）were underwent local-intravenous combined anesthesia.20 adolescent and adult patients（＞12 years）were

Echocardiography guidance；Congenital heart disease；Percutaneous interventional procedure；Anesthesia management

R614.2

A

1673-7210（2016）06（a）-0062-04

2016-03-03本文編輯：程 銘）

北京市科學技術(shù)委員會計劃項目——首都臨床特色應用研究（Z131107002213079）。

▲通訊作者

all underwent local-intravenous combined anesthesia.All of the 93 patients had spontaneous respiration during interventional procedures.Ketamine was suitable for pediatric patients，especially for infants，but should be used with caution in patients with pulmonary valve stenosis.Propofol was suitable for patients more than 3 years old.Dexmedetomidine，Midazolam and Sevoflurane were suitable for patients with various ages and diseases.3 patients（3.2%）were received mechanical ventilation and open chest surgery for the failure of interventional procedure.No anesthesia related perioperative complication was occurred in the 93 patients.Conclusion The choice of anesthesia and the application of anesthetic drugs should be individualized according to age，disease and complexity of the percutaneous interventional procedure.