鹽酸氫嗎啡酮的臨床應(yīng)用進(jìn)展

王　雙,方美丹,潘振祥

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科,吉林 長(zhǎng)春130041)

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鹽酸氫嗎啡酮的臨床應(yīng)用進(jìn)展

王雙,方美丹,潘振祥*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科,吉林 長(zhǎng)春130041)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)接近14%的人口患有慢性疼痛[1]。疼痛作為疾病的一種表現(xiàn)形式，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量。盡管目前有多種方法治療疼痛，但疼痛卻始終處于一種治療不佳的狀態(tài)[1]。雖然目前市場(chǎng)上鎮(zhèn)痛藥物種類繁多，且多數(shù)藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，但由于其不良反應(yīng)較大，患者對(duì)其治療效果也不甚滿意。隨著人們對(duì)疼痛帶給他們生活質(zhì)量的影響的不斷增進(jìn)的認(rèn)識(shí)，使得人們對(duì)鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛效果的要求也越來(lái)越高。目前阿片類藥物被認(rèn)為是治療疼痛最有效的藥物，而鹽酸氫嗎啡酮作為阿片類藥物的代表之一，由于其鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)輕，在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用于各種類型疼痛的治療。

作為嗎啡的半合成衍生物，鹽酸氫嗎啡酮是一種純?chǔ)贪⑵愂荏w激動(dòng)劑，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ-阿片類受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，它克服了嗎啡的部分缺點(diǎn)，同時(shí)鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的8-10倍，作為嗎啡的替代藥，臨床應(yīng)用安全有效。

1　鹽酸氫嗎啡酮的藥代學(xué)和藥效學(xué)

1.1鹽酸氫嗎啡酮的藥代學(xué)

在治療血藥濃度下，氫嗎啡酮與血漿蛋白的結(jié)合率為8%-19%，氫嗎啡酮是通過(guò)肝臟中的葡糖糖醛酸大量代謝，高于95%的劑量代謝為氫嗎啡酮-3-葡糖甘酸，并伴隨少量的6-羥基還原代謝產(chǎn)物。在尿中，只有少量的氫嗎啡酮是以原型排出的，大多數(shù)以氫嗎啡酮-3-葡萄糖醛酸代謝物以及少量的6-羥基還原代謝產(chǎn)物排出。與傳統(tǒng)的嗎啡相比，氫嗎啡酮代謝不產(chǎn)生嗎啡-6-葡糖苷酸，這對(duì)于腎功能不全患者至關(guān)重要。

1.2鹽酸氫嗎啡酮的藥效學(xué)

與嗎啡相比，鹽酸氫嗎啡酮起效時(shí)間快且作用時(shí)間長(zhǎng)，起效后血漿濃度穩(wěn)定，并且存在封頂效應(yīng)。當(dāng)有鎮(zhèn)痛需求時(shí)可以隨時(shí)追加，追加后隨之產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果提高，并且停止給藥后血藥濃度很快降低。氫嗎啡酮在血腦屏障中的消除半衰期短，呼吸抑制較嗎啡輕。

2　臨床應(yīng)用

2.1術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

在臨床實(shí)踐中，術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果仍然面臨著巨大的挑戰(zhàn)。鹽酸氫嗎啡酮自1920年以來(lái)就被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且鎮(zhèn)痛效果顯著[2]。PCA(patient-controlledanalgesia)在術(shù)后疼痛治療方面是一個(gè)有效的方法[3]。

對(duì)于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后會(huì)經(jīng)歷一段劇烈疼痛的時(shí)期，而且疼痛也是導(dǎo)致延遲恢復(fù)的一個(gè)因素[4]。有研究表明，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)患者需要足夠的鎮(zhèn)痛[4]。把阿片類鎮(zhèn)痛藥物加入脊髓麻醉的麻醉藥物中，不僅在術(shù)中而且在術(shù)后都增添了額外的鎮(zhèn)痛效果，而且術(shù)后不需要復(fù)雜和昂貴的硬膜外鎮(zhèn)痛泵，同時(shí)也減少了術(shù)后止痛藥物的用量[4]。最新研究表明,重比重的布比卡因加入少量的氫嗎啡酮同時(shí)在鞘內(nèi)注射可以有效緩解關(guān)節(jié)鏡類手術(shù)術(shù)后急性疼痛[4]。

在婦科手術(shù)患者中，氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因用于婦科術(shù)后PCEA(patient-controlledepiduralanalgesia)能獲得更為滿意的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)少[5]。病人自控式硬膜外鎮(zhèn)痛不僅減少了硬膜外藥物的用量，同時(shí)也減少了藥物帶來(lái)的相關(guān)的副作用。

對(duì)于硬膜外鎮(zhèn)痛來(lái)說(shuō)鹽酸氫嗎啡酮是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，因?yàn)樗鹦俣瓤?，不良影響發(fā)生率低[6]。有研究表明，在整形外科手術(shù)中，在中央椎管內(nèi)麻醉后病人接受自控式硬膜外鎮(zhèn)痛，所加藥物為濃度為0.06%布比卡因和10μg/ml的鹽酸氫嗎啡酮，此麻醉方法安全有效。而以前在應(yīng)用于硬膜外自控式鎮(zhèn)痛的局麻藥物中加入芬太尼或者舒芬太尼效果不是最令人滿意的[6]。

在兒童和青少年術(shù)后鎮(zhèn)痛中,與嗎啡相比,鹽酸氫嗎啡酮的副作用相對(duì)較少，鹽酸氫嗎啡酮相比嗎啡更適合于兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]。而且術(shù)后自控鎮(zhèn)痛過(guò)程中加入少量的氯胺酮不僅可以減少氫嗎啡酮的劑量，同時(shí)可以減輕術(shù)后瘙癢癥[8]。

2.2癌性鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

在腫瘤的發(fā)展階段中，慢性的中到重度疼痛是難以避免的[9]。腫瘤帶來(lái)的疼痛對(duì)于患者和家屬來(lái)說(shuō)十分痛苦，對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，疼痛不僅難以忍受，而且也影響睡眠質(zhì)量[10]。因此減輕腫瘤疼痛是WHO工作的重點(diǎn)之一[9]。目前研究表明，阿片類藥物是腫瘤性疼痛管理的中流砥柱[11]。嗎啡在中到重度癌性疼痛中是最常用的止痛藥，但是近年來(lái)，氫嗎啡酮也常作為腫瘤疼痛中鎮(zhèn)痛藥物的選擇之一[9]。鹽酸氫嗎啡酮是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)作用的藥物，可以用于長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛[10]。有研究表明，氫嗎啡酮在減輕腫瘤疼痛和與其相關(guān)的睡眠困擾方面是有效的，副作用(例如嗜睡、無(wú)力、便秘、眩暈和惡心等)也可以被控制[10]。因此，在腫瘤性疼痛的鎮(zhèn)痛方面鹽酸氫嗎啡酮是一個(gè)很好的選擇。

2.2急慢性鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

IASP(TheInternationalAssociationfortheStudyofPain)將慢性疼痛定義為：疼痛比疾病或損傷的預(yù)期治療時(shí)間持續(xù)的更久[11]。據(jù)報(bào)道，1999年-2002年期間，在美國(guó)患有慢性疼痛的人數(shù)在人群中占14%，并且疼痛持續(xù)的時(shí)間最少為三個(gè)月[12]。慢性疼痛對(duì)病人的身體、心理和社會(huì)功能有著很大的危害，因此對(duì)于慢性疼痛的治療就成為我們臨床工作的一個(gè)重點(diǎn)。對(duì)慢性疼痛病人治療的目標(biāo)是讓其感到無(wú)痛覺(jué)，不良反應(yīng)小，而且能夠提高機(jī)體的功能和患者的生活質(zhì)量[12]。

阿片類藥物一直以來(lái)都是治療慢性疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)，治療遵循個(gè)體化的治療原則[12]。在大量臨床實(shí)踐中，鹽酸氫嗎啡酮是一種有效的半合成阿片類鎮(zhèn)痛劑，能夠有效的治療慢性疼痛。有研究表明，鹽酸氫嗎啡酮使用安全，幾乎無(wú)副作用。在患有嚴(yán)重慢性疼痛病人中應(yīng)用鹽酸氫嗎啡酮治療后，病人的疼痛感降低，可大大提高病人的生活質(zhì)量[11]。

對(duì)于急性、劇烈疼痛的患者來(lái)說(shuō)，有研究表明，鹽酸氫嗎啡酮“1+1”滴定注射法與2mg直接靜脈注射法相比鎮(zhèn)痛效果上沒(méi)有顯著差異，但是“1+1”滴定注射法有阿片類藥物節(jié)儉作用，使用“1+1”滴定注射法患者中有42.3%可以有效減少50%阿片類藥物用量[13]。在急診疼痛的病人中，靜脈注射1mg氫嗎啡酮與按體重給予氫嗎啡酮在鎮(zhèn)痛方面無(wú)明顯差別[14]。并且低劑量的氯胺酮聯(lián)合少量的氫嗎啡酮能快速的消除疼痛，并且沒(méi)有嚴(yán)重的副作用[15]。由此可以看出，鹽酸氫嗎啡酮可以廣泛應(yīng)用于各種急慢性疼痛的治療，臨床效果安全顯著。

3　不良反應(yīng)

盡管鹽酸氫嗎啡酮被廣泛應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)痛領(lǐng)域，但其仍有不良反應(yīng)，主要包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)，如頭痛、惡心、嘔吐、便秘、皮膚瘙癢等。

4　結(jié)語(yǔ)

疼痛作為一種病理性應(yīng)激反應(yīng)，不僅給患者帶來(lái)軀體及心理的不適，而且常常會(huì)影響到疾病恢復(fù)的進(jìn)程。鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥物，由于其有別于嗎啡的化學(xué)結(jié)構(gòu)，其鎮(zhèn)痛效果較嗎啡強(qiáng)，不良反應(yīng)較嗎啡輕，在鎮(zhèn)痛方面已受到廣大臨床工作者的青睞。目前越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道其應(yīng)用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、癌性鎮(zhèn)痛及急慢性疼痛的治療與其他鎮(zhèn)痛藥物相比更有優(yōu)勢(shì)。隨著鹽酸氫嗎啡酮不同劑型的開(kāi)發(fā)和利用，使其在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、癌性鎮(zhèn)痛及急慢性疼痛鎮(zhèn)痛方面會(huì)有更好的臨床療效。為了了解鹽酸氫嗎啡酮更多關(guān)于其在鎮(zhèn)痛方面的優(yōu)勢(shì)，需要更多的臨床試驗(yàn)，以達(dá)到更加安全有效且不良反應(yīng)少的鎮(zhèn)痛效果。

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