快速進展的青少年特發性脊柱側凸合并重度慢性腎功能不全1例診療體會

劉書中,高　翔,宋　桉，王以朋*，余可誼*

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1.骨科;2.基本外科；3.內分泌科,北京100730)

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快速進展的青少年特發性脊柱側凸合并重度慢性腎功能不全1例診療體會

劉書中1,高翔2,宋桉3，王以朋1*，余可誼1*

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1.骨科;2.基本外科；3.內分泌科,北京100730)

1　臨床資料

患者：女，13歲。發現背部不平3年，近期有明顯加重趨勢伴腰痛10月。

2005年因蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥就診于外院，考慮腎病綜合征、腎發育不良，予強的松、卡托普利、鈣劑、骨化三醇治療，病情控制可，2007年eGFR52.2ml/min，診斷為“雙腎發育不良、慢性腎功能衰竭”，后規律治療，2年前發現甲狀旁腺素及血磷增高，2015年1月就診于我院兒科，Cr469μmol/L，2015-08-26查HGB106g/L，Alb31g/L，K4.7mmol/L，Ca2.21mmol/L，P2.08mmol/L，Cr487μmol/L，Urea21.9mmol/L，TG1.94mmol/L，PTH81.88pg/ml，患者服用尿毒清、開同、碳酸氫鈉、協達利、鈣爾奇、羅蓋全治療，病情基本控制。基因檢測：在患者遺傳性腎病基因檢測中發現WNK4基因編碼區第3416_3417號核苷酸缺失(c.3416_3417del)，為雜合移碼變異，該變異導致從第1139號氨基酸開始的氨基酸合成發生改變(p.1139fs)，進而影響蛋白質功能。WNK4基因是假性醛固酮減少癥IIB型的致病基因，為常染色體顯性遺傳方式，雜合變異可能導致遺傳性腎病的發生。該變異在人群中發生頻率極低，致病性尚未見文獻報道(圖1)。臨床查體：脊柱T1-T12棘突壓痛(+)，脊柱胸段右側凸畸形，形成剃刀背高約1cm。實驗室檢查：24h尿總蛋白定量：2.77g/24h。全血細胞分析：HGB95g/L。肝腎功：Cr(E) 656μmol/L，Urea21.51mmol/L，TG1.75mmol/L，Ca2.23mmol/L，P1.83mmol/L，K4.9mmol/L。輔助檢查：雙腎B超提示：右腎長5.4cm，左腎長4.7cm，雙腎皮質回聲增強，結構不清。雙腎彌漫性病變，雙腎萎縮，右腎囊腫。腎血流功能顯像：血流期：雙腎顯影極模糊。功能期：雙腎小，形態欠規則。雙腎皮質對示蹤劑攝取極差，腎圖低平，觀察至20min，膀胱內僅見少量示蹤劑分布，體內軟組織本底明顯增高。GFR：6.48ml/min1.73m2。右腎=3.48ml/min1.73m2，左腎=3.00ml/min1.73m2。印象：雙腎小，形態欠規則，血流灌注及功能極差。超聲心動圖：左室射血分數(M型) 79%，E/A1.9。二尖瓣前葉冗長。肺功能檢查：FEV1 1.81L，FEV1(實/預) 72.3%，FEV1/FVC79.21%，通氣功能障礙。影像學檢查：2014-02全脊柱正側位示：脊柱側凸，Cobb角28°，2015-11全脊柱正側位示：脊柱側凸，Cobb角69°(圖2)。診斷：青少年特發性脊柱側凸(PUMC分型IIa；Lenke分型2AN)、慢性腎功能不全(CKD5期)、繼發性甲狀旁腺功能亢進、貧血。術中所見及手術情況：術中見胸段脊柱凸向右側，頂椎位于T9水平，伴有明顯的椎體旋轉。于T3、T5、T6、T8、T11、L1、L2雙側，T7、T10、T12左側置釘，內固定棒去旋轉矯正側凸。透視檢查內固定位置良好，矯形及平衡滿意。術后復查全脊柱正側位X線示：側凸畸形較前明顯矯正，胸部主彎Cobb角5°(術前69°)，頸部代償彎Cobb角14°(術前36°)，脊柱偏移0cm(術前6cm)，內固定位置良好(圖3)。術后查體：側凸畸形較術前矯正明顯，剃刀背消失，站高161cm(術前156cm)，坐高92cm(術前87cm)，見圖4。

圖1遺傳性腎病基因檢測發現WNK4基因編碼區第3416_3417號核苷酸缺失(c.3416_3417del)。a.受檢人為雜合變異，變異情況c.3416_3417del；b.受檢人之父未發現變異；c.受檢人之母為雜合變異，變異情況c.3416_3417del

圖2全脊柱正側位檢查。a.2014-06全脊柱正側位示：脊柱側凸，Cobb角38°；b.2014-10全脊柱正側位示：脊柱側凸，Cobb角42°；c.2015-07全脊柱正側位示：脊柱側凸，Cobb角56°；d.2015-11全脊柱正側位示：脊柱側凸，Cobb角69°

圖3術后復查全脊柱正側位X線示：側凸畸形較前明顯矯正，胸部主彎Cobb角5°(術前69°)，頸部代償彎Cobb角14°(術前36°)，脊柱偏移0cm(術前6cm)，內固定位置良好

圖4術后查體：側凸畸形較術前矯正明顯，剃刀背消失，站高161cm(術前156cm)，坐高92cm(術前87cm)

2　討論

青少年特發性脊柱側凸(adolescentidiopathicscoliosis，AIS)是指青少年脊柱有結構性側凸、椎體序列復雜移位而導致的三維脊柱畸形,即冠狀面上的側凸、矢狀面上胸后凸減少或加大、胸腰段后凸或腰段前凸消失以及軸狀面上的旋轉畸形[1],根據其發病年齡可分為嬰兒型(0-3歲)、少兒型(3-10歲)及青少年型(大于10歲)。AIS的病因目前仍沒有定論,包括遺傳因素、骨骼發育異常、內分泌及代謝系統異常、中樞神經系統異常及結締組織病等，危險因素包括年齡、性別、月經、骨骼發育成熟度、脊柱彎曲類型、彎曲程度等[2]。

青少年特發性脊柱側凸的致殘率相當高,嚴重危害著青少年的身心健康。其患病率在中國人群中可達0.61%-1.9%,在青春期生長發育高峰進展風險大[3]。對于具有進展性的青少年特發性脊柱側凸的治療目前仍以手術為主，明確手術指征要全面考慮畸形程度及特點、患兒年齡和發育情況以及側凸進展情況。一般胸椎側凸Cobb角大于40°、發育尚未成熟、伴進行性胸椎前凸、肺功能已受影響的患兒應手術矯正；此外大于40°的胸腰段或腰段側凸,進行性加重、軀干失衡及嚴重背痛的患兒也應手術矯形[4]。在確定是否手術及手術方式選擇時需對患者的骨齡、生長發育狀態、側凸類型、結構特征、脊柱的旋轉、累及椎體數、頂椎與中線的距離特別是外觀畸形和軀干平衡等因素加以綜合考慮[5]。AIS手術矯形的目的是矯正冠狀面上畸形、恢復矢狀面上正常的生理曲度、軸位上去旋轉而盡可能減少融合范圍，控制側凸進展、改善外觀、恢復軀干平衡、降低遠期并發癥。

慢性腎功能不全(chronicrenalinsufficiency，CRI)是指由多種病因引起的慢性持久性腎功能減退，是多種腎臟疾病持續進展的最終階段。本病在青少年中極為少見，發病率約為0.75/10萬，但呈現上升的趨勢[6]，CRI嚴重影響青少年的生理和心理健康，患兒病情常遷延不愈，最后發展至終末腎。早期發現、早期診斷、早期治療具有重要意義，早期診斷的指標主要包括尿蛋白的檢測,GFR的評估及應用影像學檢查等手段。貧血是慢性腎功能衰竭的主要并發癥之一，貧血程度與腎功能減退程度呈正相關。CRI患兒體內促紅細胞生成素(EPO)缺乏，慢性失血、紅細胞壽命縮短、鐵和葉酸不足、急性或慢性感染狀態均可導致腎性貧血發生[7,8]。CRI發生的危險因素包括：(1)家族中有多囊腎或其他遺傳性腎臟病史；(2)低出生體重兒；(3)有圍生期低血氧或其他對腎急性傷害發生急性腎衰竭者；(4)腎發育異常,腎發育不全；(5)泌尿外科疾病,尤其是梗阻性泌尿系疾病；(6)反流伴反復泌尿道感染、瘢痕形成；(7)有急性腎炎或腎病綜合征史；(8)有溶血尿毒綜合征史；(9)有過敏性紫癜史；(10)糖尿病；(11)系統性紅斑狼瘡；(12)既往有高血壓,新生兒期有腎動脈或腎靜脈血栓史[9]。

快速進展的青少年特發性脊柱側凸合并重度慢性腎功能不全(CKD5期)行手術矯形病例國內外尚無報道，在診療過程及圍手術期當中需密切監測患者腎臟功能變化情況，充分發揮多學科協同診療模式(multi-discipinaryteam，MDT)的作用，完善專科檢查，避免圍手術期患者急性腎衰竭甚至多臟器功能衰竭的發生，制定術后康復方案并長期隨訪。

[1]PanchmatiaJR,IsaacA,MuthukumarT,etal.The10keystepsforradiographicanalysisofadolescentidiopathicscoliosis[J].ClinRadiol，2015,70(3):235.

[2]HorneJP,FlanneryR,UsmanS.Adolescentidiopathicscoliosis:diagnosisandmanagement[J].AmFamPhysician，2014,89(3):193.

[3]KoniecznyMR,SenyurtH,KrauspeR,etal.Epidemiologyofadolescentidiopathicscoliosis[J].JChildOrthop，2013,7(1):3.

[4]WeinsteinSL,DolanLA.TheEvidenceBaseforthePrognosisandTreatmentofAdolescentIdiopathicScoliosis:The2015OrthopaedicResearchandEducationFoundationClinicalResearchAward[J].JBoneJointSurgAm，2015,97(22):1899.

[5]QuackV,RathB,SchenkerH,etal.Fusioninadolescentidiopathicscoliosis:Anterior,posteriororcombinedOne-stageortwo-stage[J].Orthopade，2015,44(11):879.

[6]BelarbiaA,NouiraS,SahtoutW,etal.Metabolicsyndromeandchronickidneydisease[J].SaudiJKidneyDisTranspl，2015,26(5):931.

[7]WetmoreJB,PengY,JacksonS,etal.Patientcharacteristics,diseaseburden,andmedicationuseinstage4-5chronickidneydiseasepatients[J].ClinNephrol，2015,[Epubaheadofprint]

[8]YoshidaH,WadaT.KidneyDiseaseandLaboratoryExaminations-OpeningRemarks:ForBetterUnderstandingofCKD[J].RinshoByori,2015,63(2):250.

[9]SaundersMR,CifuA,VelaM.ScreeningforChronicKidneyDisease[J].JAMA，2015,314(6):615.

1007-4287(2016)08-1387-03

2016-02-25)