超聲在急性肺血栓栓塞癥危險分層的應用意義

烏　蘭，石燕清，王紅春，李柔萱，李永杰，趙夢婷

(北京老年醫院 超聲科，北京100095)

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超聲在急性肺血栓栓塞癥危險分層的應用意義

烏蘭，石燕清，王紅春，李柔萱，李永杰，趙夢婷

(北京老年醫院 超聲科，北京100095)

目的探討經胸心臟超聲聯合下肢深靜脈超聲在急性肺血栓栓塞癥(PTE)危險分層評價的臨床意義。方法選擇本院2010年1月至2014年11月收治的118例符合入組標準的急性肺血栓栓塞癥患者作為研究對象，將PTE分為大面積、次大面積PTE組(A組)55例和非大面積PTE組(B組)63例。所有患者均進行經胸心臟超聲和下肢深靜脈超聲檢查，收集心臟超聲相關指標和下肢深靜脈血栓形成(DVT)發生情況。結果A組舒張期右室橫徑/左室橫徑比值(RVTD/LVTD)、舒張期右室前后徑/左室前后徑比值(RVD/LVD)、右室舒張末期內徑(RVID)及三尖瓣反流壓差(TRPG)均明顯高于B組，差異具有統計學意義，均P<0.05；A組和B組DVT發生率及下肢靜脈栓塞條數差異無統計學意義，均P>0.05。雙下肢深靜脈血栓栓塞以腓靜脈最為多見，約占24.85%，其次為脛后靜脈、胭靜脈，分別占21.21%、18.18%。超聲各指標對A組與B組進行分層預測，RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、RVAWM、TRPG、累及靜脈條數的ROC曲線下面積分別為0.872、0.874、0.711、0.725、1.000、0.594，大于0.7是RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、RVAWM、TRPG，具有良好預測價值，累及靜脈條數的預測性較差。結論經胸心臟超聲TRPG是評價PTE危險分層的敏感指標，下肢深靜脈血栓是PTE的常見危險因素，經胸心臟超聲聯合下肢深靜脈超聲利于篩選出PTE高危患者，具有重要的臨床意義。

急性肺血栓栓塞癥；超聲；危險分層

肺血栓栓塞癥(PTE)是臨床肺栓塞最常見的類型[1,2]，大部分的PTE來源于下肢深靜脈血栓(DVT)，具有較高病死率和致殘率[3]。肺血栓栓塞癥的診斷缺乏特異的臨床表現及體征，易誤診為心絞痛、心肌梗死、胸膜炎等疾病，喪失治療的最佳時機，使致死率和致殘率明顯增加。國外尸檢發現肺栓塞的漏診率可達67%,誤診率可達63%[4]。PTE患者危險分層與早期死亡率緊密相關，正確評估PTE危險程度為臨床制定不同的治療策略提供重要理論依據。目前，PTE危險程度分層主要以臨床表現、右心功能、生物標記物水平為依據[5-7]，或者采用增強CT肺動脈顯像及核素肺通氣/灌注掃描進行PTE危險程度分層評估。本研究旨在探討經胸心臟超聲聯合下肢深靜脈超聲在急性肺血栓栓塞癥(PTE)危險分層評價的臨床意義，提高臨床診斷準確率，以期能為PTE預防、診斷、治療提供依據，現將研究報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2010年1月至2014年11月收治的118例急性肺血栓栓塞癥患者，將PTE分為大面積、次大面積PTE組(A組)55例和非大面積PTE組(B組)63例。A組中男35例，女20例，年齡35-80歲，平均41.5±3.6歲,B組中男40例，女23例，年齡35-80歲，平均40.8±4.4歲，兩組患者一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2病例入選標準

(1) 經綜合檢查(血漿D-二聚體、血氣分析、肺動脈CTA、磁共振)，符合《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》中PTE診斷標準；(2)無慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、急性冠脈綜合征、急性腦血管疾病；(3)患者知情同意。

1.3方法

所有患者均進行經胸心臟超聲，收集舒張期右室橫徑/左室橫徑比值(RVTD/LVTD)、舒張期右室前后徑/左室前后徑比值(RVD/LVD)、右室舒張末期內徑(RVID)、右室前壁運動幅度(RVAWM)、三尖瓣反流壓差(TRPG)等心臟超聲參數，下肢深靜脈超聲檢查從腹股溝處開始，探頭置于下肢深靜脈體表標志處，從上向下檢查,對受檢者的雙下肢腓靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、胭靜脈、肌間靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈及髂靜脈血栓栓塞情況及其嚴重程度。

1.4統計分析

采用SPSS19.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗，分別描繪心臟超聲指標、下肢深靜脈超聲指標危險分層方法ROC曲線并計算曲線下面積(AUC)，比較各指標對PTE危險分層的預測價值。

2　結果

2.1兩組患者心臟超聲相關指標比較

A組舒張期右室橫徑/左室橫徑比值(RVTD/LVTD)、舒張期右室前后徑/左室前后徑比值(RVD/LVD)、右室舒張末期內徑(RVID)及三尖瓣反流壓差(TRPG)均明顯高于B組，差異具有統計學意義，均P<0.05，見表1。

表1　兩組患者心臟超聲相關指標比較

2.2兩組PTE患者雙下肢DVT情況

雙下肢深靜脈血栓栓塞以腓靜脈最為多見，約占24.85%，其次為脛后靜脈、胭靜脈，分別占21.21%、18.18%，見表2。

表2　兩組PTE患者雙下肢DVT情況

2.3兩組PTE患者DVT發生情況

A組和B組DVT發生率及下肢靜脈栓塞條數差異無統計學意義，均P>0.05，見表3。

表3　兩組PTE患者DVT發生情況

2.4超聲指標對PTE危險分層的預測價值分析

超聲各指標對A組與B組進行分層預測，RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、RVAWM、TRPG、累及靜脈條數的ROC曲線下面積分別為0.872、0.874、0.711、0.725、1.000、0.594，大于0.7是RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、RVAWM、TRPG，具有良好預測價值，累及靜脈條數的預測性較差。見表4。

表4　超聲指標對PTE危險分層的預測價值分析

3　討論

急性PTE是臨床常見的危重癥，臨床癥狀及體征缺乏特異性，致使其漏診率和誤診率較高，影響疾病的早期治療，導致嚴重并發癥的發生，甚至危及生命安全，越來越引起世界醫療衛生界的高度重視。研究[8]表明，PTE急性發作病死率達7%至11%，及時診治并治療能有效降低死亡率，PTE患者的死亡率與危險分層有關，高、中、低危急性PTE早期死亡率分別為>15%、3%-15%、<1%[9]，不同危險分層患者應采取的治療方法是不同，臨床預后也各不相同。因而，對診斷為急性PTE的患者應第一時間進行危險分層的評估。

目前對于PTE危險分層的評判依據主要基于綜合臨床癥狀、體征、增強CT肺動脈顯像及核素肺通氣/灌注掃描、生化指標等，癥狀、體征的特異度較低，或因醫院基礎設施條件受限，無法完成相關檢查時，尋找一種準確、快速且易于普及的PTE危險分層方法具有重要臨床意義。

經胸心臟超聲能夠直接反映急性PTE時右心血栓、右心功能及肺動脈壓力情況，可獲得舒張期右室橫徑/左室橫徑比值(RVTD/LVTD)、舒張期右室前后徑/左室前后徑比值(RVD/LVD)、右室舒張末期內徑(RVID)、右室前壁運動幅度(RVAWM)、三尖瓣反流壓差(TRPG)等參數信息，在診斷PTE，尤其判斷右心功能、肺動脈壓力等方面中的地位被眾多研究所肯定[10-12]，在我國大部分醫院得到廣泛應用。本研究結果顯示，經胸心臟超聲反映右室功能相關指標在大面積/次大面積和非大面積兩組PTE患者間RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、TRPG有顯著差異，隨著PTE患者病情嚴重程度的增加，RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、TRPG呈明顯增加趨勢，急性PTE臨床嚴重程度及復發可能性與右心功能損害程度具有密切聯系。

PTE患者肺動脈栓子至少70%來自下肢和盆腔靜脈，DVT患者是PTE的易發人群，DVT患者中約有50%患者可以通過檢查發現與DVT相關的無癥狀性PTE[13]。下肢深靜脈超聲是診斷DVT的主要方法之一，具有操作簡單、普及度高、無創等優點，下肢深靜脈超聲檢出DVT的敏感性、特異性均較高，且同時能直接檢測出下肢DVT的有無、阻塞靜脈情況、新舊及靜脈側支循環的建立情況，對PTE危險因素的篩查、治療方案的選擇及復發情況的預測具有重要意義[14]。本研究顯示，雙下肢深靜脈血栓栓塞以腓靜脈最為多見，約占24.85%，其次為脛后靜脈、胭靜脈，分別占21.21%、18.18%。A組和B組DVT發生率及下肢靜脈栓塞條數差異無統計學意義，DVT累及靜脈條數對PTE危險分層的預測也較差，表明DVT發生情況與PTE嚴重程度分層沒有直接聯系。

超聲各指標對A組與B組進行分層預測，RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、RVAWM、TRPG、累及靜脈條數的ROC曲線下面積分別為0.872、0.874、0.711、0.725、1.000、0.594，大于0.7為RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、RVAWM、TRPG具有良好預測價值，DVT累及靜脈條數預測意義較差，綜合經胸心臟超聲及下肢深靜脈超聲檢測PTE靈敏度明顯增加[15]。

綜上所述，經胸心臟超聲TRPG是評價PTE危險分層的敏感指標，下肢深靜脈血栓是PTE的常見危險因素，經胸心臟超聲聯合下肢深靜脈超聲利于篩選出PTE高危患者，具有重要的臨床意義。

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1007-4287(2016)08-1297-03

R543.2

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烏蘭(1973-),女，蒙古族，副主任醫師，學士學位，研究方向：小器官及血管超聲診斷。

2015-06-17)