45例胃癌患者術后膽囊結石發生的危險因素分析

孫陟，張長樂（安徽醫科大學第一附屬醫院，合肥230022）

45例胃癌患者術后膽囊結石發生的危險因素分析

孫陟，張長樂
（安徽醫科大學第一附屬醫院，合肥230022）

目的 分析胃癌患者術后發生膽囊結石的危險因素。方法 選取410例行手術治療的胃癌患者，術前及術中均未切除膽囊。術后發生膽囊結石45例，比較發生膽囊結石及未發生膽囊結石患者的臨床資料，采用單因素分析胃癌患者術后發生膽囊結石的危險因素。結果 空腹血糖異常（FPG≥6.1 mmol/L）是胃癌術后膽囊結石的危險因素（P＜0.05），術后產生膽泥的患者比無膽泥產生者更易形成結石（P＜0.05）；術前膽囊是否有息肉、膽固醇結晶及膽囊炎對術后結石發生的影響無統計學意義（P均＞0.05）；術后膽囊結石患者中62.2%（28/45）出現過非特異性的上腹不適或消化不良癥狀，經過非手術治療后緩解。結論 空腹血糖≥6.1 mmol/L、術后產生膽泥是胃癌患者術后發生膽囊結石的危險因素。

胃腫瘤；膽囊結石；危險因素

臨床中胃切除患者術后膽囊結石的發生率較高［1］，多數研究認為其發生與手術過程中切斷迷走神經、術后禁食或食糜不經過十二指腸導致膽囊收縮素（CCK）分泌減少、術后粘連等導致膽囊運動功能減弱有關［1～3］。目前，已有較多涉及胃癌術后膽囊結石發生的危險因素及同期行膽囊切除術可行性的研究［4，5］，但對于預防性切除膽囊的利與弊仍待商榷。2012年1月～2014年10月，我們共收治410例行手術治療胃癌患者，術后發生膽囊結石45例。現分析胃癌患者術后膽囊結石發生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月～2014年10月本院胃腸外科二、三病區收治的414例胃癌患者，男324例、女90例，年齡18～80（59.2±9.9）歲。排除未行手術治療者、胃癌手術前膽囊已切除或手術時同時切除膽囊、有新輔助放化療史、統計資料不全者。手術切除方式：根治性切除369例，手術方式同常規胃癌D2根治手術，在胃癌切除及淋巴結清掃過程中切斷迷走神經；姑息性手術45例。消化道重建方式：生理性重建7例，均為B-Ⅰ吻合；非生理性重建407例，包括B-Ⅱ吻合56例、Roux-en-Y吻合349例、胃空腸吻合2例。

1.2 研究方法 術前、術后均行腹部超聲檢查膽囊情況。膽囊結石：膽囊內強回聲光團且光團后緣有長條形的無回聲暗區，光團隨體位變化而移動；膽囊炎：膽囊大小增大或縮小并伴有膽囊壁明顯增厚，膽汁透聲無異常；膽囊息肉：膽囊壁上出現突起，后方無回聲影，體位變化后無移動現象；膽固醇結晶：膽囊壁單個或多個點狀強回聲，伴“彗星尾”征，不隨體位移動；膽泥沉積：膽囊底部稍強回聲，隨體位變化。術后隨訪患者原發腫瘤情況。觀察并記錄以下指標：年齡、性別、高血壓、空腹血糖（≥6.1 mmol/L為異常）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、γ-谷氨酰轉移酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、手術方式、消化道重建方式、圍手術期輸血。糖尿病、高血壓的診斷參照1999年WHO標準。

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃癌術后發生膽囊結石的危險因素 術前膽囊無結石的410例患者術后發生膽囊結石45例（結石組），男35例、女10例，年齡（57.7±11.7）歲，高血壓14例，ALP≥100 U/L者1例，術前膽囊異常5例，根治性手術40例，全胃切除35例，生理性消化道重建2例，圍手術期輸血13例，膽泥沉積13例；未發生結石365例（無結石組），男285例、女80例，年齡（59.4±9.7）歲，高血壓138例，ALP≥100 U/L者29例，術前膽囊異常37例，根治性手術327例，全胃切除270例，生理性消化道重建5例，圍手術期輸血94例，膽泥沉積43例。兩組空腹血糖異常及術后膽泥沉積形成比較差異有統計學意義（P＜0.05），其余指標比較差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表1。

表1 胃癌患者術后發生膽囊結石的單因素分析

2.2 術后隨訪情況 患者術后隨訪2～29個月，共發生膽囊結石45例，首次發現結石的時間為術后2 ～16個月，23例（57.5%）發現于術后3個月內；在連續的隨訪中，膽囊結石發生率逐漸增高（術后1、2、3、6、12、24個月分別為0、5.8%、10.4%、8.9%、13.7%、20.0%），而膽泥沉積的發生率則逐漸降低（術后1、2、3、6、12、24個月分別為57.4%、15.1%、6.7%、3.8%、2.9%、4.0%）。93.3%為小結石或泥沙樣結石，結石直徑＜10 mm，其中7例合并膽囊炎，1例合并膽固醇結晶，1例合并膽泥沉積，1例合并膽囊萎縮。無合并癥的單純結石患者中，3例患者隨訪期間結石自行消失，時間分別為術后4、8、12個月；28例患者在隨訪過程中出現非特異性上腹不適或消化不良癥狀，較難確定是否與膽囊結石有關，經過非手術治療后緩解，所有病例隨訪期間未行膽囊切除術。

3 討論

胃癌術后膽囊結石的發生率較高，主要由于術后膽囊收縮功能障礙和排空異常及膽汁的成分改變，導致致石性膽汁滯留時間延長，在膽囊中逐漸形成結石［1～3，6］。部分研究認為，消化道非生理性重建、胃切除范圍大是術后膽囊結石發生率升高的危險因素［2，6］。本研究并未發現類似的相關性，可能由于納入的樣本量不足，尤其是B-Ⅰ吻合的病例數較少。研究結果中僅空腹血糖異常和膽泥沉積是術后發生結石的影響因素。空腹血糖異常可能與胰島素抵抗在膽囊結石形成過程中的重要作用有關。有研究推測胰島素通過刺激膽固醇合成的限速酶活性，導致乙酰輔酶A羧化酶、磷酸甘油酰基轉移酶合成增加，使肝臟合成與分泌膽固醇增加，膽汁中膽固醇飽和度升高，而膽固醇過飽和被認為是最主要的致石因素［7］。膽泥形成主要與全腸外營養時間的長短有關，由于腸道的休息和膽囊靜止，禁食時間越長則膽泥沉積發生率越高。在Inoue等［8］關于胃癌術后膽囊結石與膽泥沉積關系的研究中，多數患者會在術后1個月內形成膽泥，與膽囊收縮功能下降的時間一致，44.4%的膽囊結石患者在結石形成前有膽泥沉積。本研究中，膽泥沉積患者的結石發生率為23.2%（13/56），而無膽泥沉積的患者結石發生率僅為9.0%（32/354），有膽泥沉積和無膽泥沉積者結石的發生率比較差異有統計學意義，故胃癌術后膽囊形成膽泥提示該患者發生膽囊結石的風險更高。

膽囊自身疾病被認為對膽囊的收縮及濃縮功能產生影響，如膽囊壁膽固醇結晶過多時會導致平滑肌漿膜上的受體異常，產生致石性膽汁；大量的膽泥被運動遲緩的膽囊留下后，新分泌的肝膽汁就會有相對較低的膽鹽含量及相對較高的膽固醇含量，進一步促進了膽固醇的沉淀，導致結石形成［9］。本研究中，術前膽囊異常患者的結石發生率為11.9%，稍高于術前膽囊正常人，但差異無統計學意義，說明在胃癌手術患者中，膽囊異常對結石發生率增高的影響不顯著，但此因素暫無法找到其他研究數據支持，將在今后的臨床前瞻性研究進一步求證。

在隨訪過程中，膽囊結石患者出現的非特異性上腹不適或消化不良癥狀，很難確定是否與膽囊結石有關，且經過非手術治療后緩解，無病例出現典型膽絞痛表現，可能與產生的結石體積較小有關。有研究發現，結石產生癥狀一般滿足幾個條件：直徑＞2.5 cm，患者體質量減輕過快，膽囊喪失功能［10，11］。本研究中，近70%的結石為直徑＜1 cm的小結石，不僅較少影響膽囊功能及產生癥狀，同時更容易自然消退或口服藥物后消失。因此，對于術前膽囊無結石的患者，建議可不行預防性膽囊切除手術。同樣對于術前膽囊有息肉、膽固醇結晶、膽囊炎癥的患者，本研究顯示該因素與胃癌術后膽囊結石形成差異無統計學意義，故同樣建議不行預防性膽囊切除術。

膽囊結石本身存在于膽囊內，被認為會引發膽囊炎癥，影響膽囊的收縮功能。本研究中有4例患者術前即患有膽囊結石且胃癌手術中未行膽囊切除，隨訪期間結石大小無明顯變化，亦無膽絞痛癥狀發作。術中未切除膽囊并未對患者的預后產生明顯不良后果，但病例數太少，且無對膽囊收縮功能是否有影響的相關數據，缺乏說服力，有待進一步研究。

綜上所述，空腹血糖≥6.1 mmol/L、術后產生膽泥是胃癌術后形成膽囊結石的危險因素；建議對胃癌手術時的膽囊盡量予以保留，即使該膽囊已有息肉、膽固醇結晶或膽囊炎。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.25.018

R735.2

B

1002-266X（2016）25-0054-03

張長樂（E-mail：aydzcl2004@163.com）

2015-11-18）