肝細胞癌合并膽管癌栓的臨床分型以及手術方式對其預后的影響

王戰紅　姚建龍　董山潮　史和平　王保全

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肝細胞癌合并膽管癌栓的臨床分型以及手術方式對其預后的影響

王戰紅姚建龍董山潮史和平王保全

目的探討臨床分型以及手術方式的選擇對肝細胞癌合并膽管癌栓遠期預后的影響，以合理選擇肝細胞癌合并膽管癌栓的治療方案。方法對100例肝細胞癌合并膽管癌栓的臨床治療情況及預后情況進行分析。按照簡化的Ueda分型方法分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型；按不同手術方式分成4組，比較各組臨床分型及各組并發癥、復發及生存期情況。結果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型各組患者遠期預后比較均無統計學意義(P>0.05)。 Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者1年生存率分別為 93.33%、80.65%、71.79%； 2年生存率分別為70.00%、54.84%、43.59%；累積3年生存率分別為53.33%、35.48%、28.21%。A、B、C、D 4組患者再手術率分別為2.27%、21.43%、21.05%、33.33%；1年生存率分別為90.91%、75.00%、84.21%、22.22%；2年生存率分別為77.27%、39.29%、47.37%、11.11%；3年生存率分別為59.09%、21.43%、31.58%、0。4種手術方式患者再手術率、復發率、總生存率比較差異顯著，具有統計學意義，A組患者再手術率、復發率明顯低于B、C、D組(P<0.05)，生存率明顯高于 B、C、D組(P<0.05)。結論臨床分型對肝細胞癌合并膽管癌栓患者的遠期預后影響不大；手術方式對肝細胞癌合并膽管癌栓的預后有影響。

肝細胞肝癌；膽管癌栓；臨床分型；手術方式

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:986～990)

原發性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)作為我國常見的惡性腫瘤，是惡性腫瘤患者死亡的主要原因之一。肝細胞癌主要由于嚴重肝硬化或腫瘤廣泛浸潤而來，多半有黃疸。傳統認為一旦肝癌患者表現出黃疸癥狀即為手術禁忌，因此難以根除患者病灶，預后極其差。隨著影像技術的發展及先進診療技術的引進，發現并非所有黃疸患者均不宜手術，對于癌栓轉移至膽管導致黃疸者，經積極手術治療后能明顯改善預后[1-2]。雖然肝細胞癌并膽管癌栓發生率較低，為2%～9%[3]，但對于人口基數大的中國每年發病人數卻不少。 肝細胞癌合并膽管癌栓患者癌栓侵潤至膽管的程度不同，治療方法的選擇均會影響患者的預后及生存質量。本研究通過分析本院2010年1月至2014年12月間采用不同方法治療不同臨床分型原發性肝癌合并膽管癌栓后的遠期預后資料，探討影響肝細胞癌合并膽管癌患者預后的因素。

1　資料與方法

1.1一般資料

2010年1月至2014年12月我院收治的原發性肝癌合并膽管癌栓患者134例，其中100例患者成功隨訪。隨訪患者中男性73例，女性27例；年齡25～81歲，平均年齡為(50.2±0.9)歲。臨床表現主要為黃疸(81例)、腹痛(34例)、發熱(11例)、黑便(8例)；腫瘤<5 cm者41例,，腫瘤>5 cm者69例；術前AFP定量：30例<20 U/MI，18例20～200 U/MI，21例200～400 U/MI，31例>400 U/MI；合并門靜脈癌栓36例 、膽管結石19 例。

1.2臨床分型及手術方式分組

按照Satoh 等[4]在Ueda分型基礎上的簡化臨床分型 進行癌栓臨床分型:Ⅰ型，癌栓到達膽管一級分支，但未累及左右肝管會合處；Ⅱ型，癌栓蔓延累及、超過左右肝管匯合處；Ⅲ型，游離在原發腫瘤之外的癌栓在膽管內生長延伸。

手術方式分組： A組，腫瘤根治性切除或其所在肝葉/段規則性切除+膽管癌栓取出術/肝外膽管切除術； B組，肝動脈化療栓塞術+肝膽管穿刺置管引流術或者單純肝動脈化療栓塞術；C組，行腫瘤姑息性切除+膽管癌栓取出或者單純膽管癌栓取出術(包括患側肝動脈結扎/術后肝動脈化療栓塞術)；D組，肝膽管穿刺置管引流術、支架植入術。

根據臨床分型及手術方式將患者分為不同組，具體見表1。各治療組、分型組在年齡、性別等一般特征等方面均無顯著性差異(P>0.05)。

1.3手術方法

A組：采用右助緣下斜切口，探查腹腔，觀察腫瘤轉移情況，游離肝臟，進行腫瘤或肝部分切除。原發性

表1　臨床分型與手術方式分布情況/例

腫瘤部位根治性切除后，再經肝斷面取癌栓，用取石鉗、血管鉗或吸引器頭清除膽管內的癌栓，注意避免膽管出血。若癌栓延伸過深，不易取出，則可行膽總管切開取癌栓，選取經肝斷面膽管與膽總管切口匯合，以確保清除干凈，癌栓與膽管壁粘連無法清除者可進行肝外膽管切除術。

B組：采用Seldinger法進行TACE(經股動脈穿刺插管，先將5～6 F導管經肝總動脈插至肝固有動脈，再經導管引入2.5～3 F微導管送至腫瘤所在的肝段或亞肝段動脈,進行栓塞化療)，藥物主要為5-氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素，栓塞劑為碘油及明膠海綿條，可經膽管穿刺引流術進行減黃，再給予TACE治療。每1.5個月重復治療一次，連續3次為1個療程。可輔以膽管內/外引流為其創造條件。

C組：對于原發性肝癌已經廣泛轉移，無法切除、肝功能較差、無法耐受大型手術的患者，可進行姑息治療。切除腫瘤病灶后，但未切除受腫瘤侵犯膽管及其他組織，進行膽管癌栓取出。術中為明確取凈癌栓，應常規使用膽道鏡。對于難以止血的患者進行肝動脈結扎止血，術后可進行肝動脈化療栓塞術(TACE)。

D組：即膽管內/外引流，主要包括經皮經肝膽管穿刺置管外引流、經皮經肝膽管穿刺置管并支架植入內外引流、鼻膽管外引流(經 CT 片選取最佳穿刺層面，然后在 DSA 機 X 線或 CT 透視下行 PTC 檢查，造影成功后送入支架)、內鏡下膽管支架植人內引流在 DSA 機 X 線透視下行經皮肝穿刺膽管造影(ERCP)，內鏡下切開壺腹部括約肌并插入超滑導絲行球囊擴張，沿導絲釋放支架。

1.4術后隨訪

所有患者經過統一的術后隨訪，主要為每3個月1次的胸部X線片檢查和腹部強化CT檢查，并依據歐洲肝病學會的HCC診斷標準判斷腫瘤復發。對肝內復發的患者判斷其有無肝外轉移，并予以再次治療；隨訪患者是否出現嚴重并發癥、肝衰竭等；記錄每一位患者從首次治療后至最后死亡的生存時間，本研究截至時間為2015年6月。隨訪時間6月～5年，中位隨訪期(12.5±5.5)個月。

1.5統計學分析

應用SPSS 18.0統計軟件進行分析。連續性數據使用非配對t檢驗比較,分類資料的比較使用χ2檢驗和Fisher確切概率法,生存率以Kaplan-Meier法計算,Log-Rank檢驗比較,P<0.05為差異有統計學意義。總生存率和無病生存率的計算分別從手術之日起到死亡或確診腫瘤復發。

2　結果

2.1各臨床分型患者的臨床資料比較

結果顯示：各臨床分型患者其血清膽紅素、谷丙轉氨酶、腫瘤大小肝功能分級均無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表2　各臨床分型患者臨床資料比較結果±s)

2.2各手術方式患者的臨床資料比較

結果顯示：各手術方式的患者在血清膽紅素方面比較存在差異(P<0.05)，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者血清膽紅素水平逐漸增高，提示黃疸逐漸加深；其余指標(谷丙轉氨酶、腫瘤大小肝功能分級)均無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3　各手術方式患者臨床資料比較結果±s)

2.3不同臨床分型患者的遠期預后情況

不同臨床分型患者遠期預后差異比較均無統計學意義(P>0.05)。 Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者的1年生存率分別為 93.33%、80.65%、71.79%； 2年生存率分別為70.00%、54.84%、43.59%；累積3年生存率分別為53.33%、35.48%、28.21%，見表4。

表4　不同臨床分型患者的遠期預后情況比較(例，%)

2.4不同手術方式的患者遠期預后情況比較

A、B、C、D四組患者的再手術率分別為2.27%、21.43%、21.05%、33.33%，1年生存率分別為90.91%、75.00%、84.21%、22.22%；2年生存率分別為77.27%、39.29%、47.37%、11.11%；3年生存率分別為59.09%、21.43%、31.58%、0.00%。4種手術方式患者的再手術率、復發率、總生存率差異顯著具有統計學意義，A組患者的再手術率、復發率明顯低于B、C、D組患者(P<0.05)，生存率明顯高于 B、C、D組患者(P<0.05)，具體見表5。

表5　不同手術方式的患者遠期預后情況比較(例，%)

3　討論

HCC患者突然出現黃疸或黃疸加重、膽管炎等癥狀時，需要注意考慮是否合并膽管癌栓，并非一定為手術禁忌。膽管癌栓的形成主要是通過腫瘤直接侵入肝內膽管或通過侵入門靜脈及淋巴管、神經鞘間隙、膽管壁上的滋養血管等部位后再侵入膽管。除了臨床癥狀，HCC合并膽管癌栓還具有一定的特征性表現，以便于及時確診。劉慶余等[5]認為癌栓游離生長于膽總管末端，或病例癌栓遠端與肝臟腫瘤相連，并常延伸至肝外膽管可能是膽管癌栓的特征性表現。邱智泉等[6]認為肝內腫瘤較小可能是合并膽管癌栓 的HCC的特點。膽管癌栓不是原發性肝癌的晚期表現[7]。

隨著手術技術的提高及圍手術期護理的改善，外科手術治療、TACE治療已經成為HCC合并門靜脈癌栓的常用治療手段，選擇最佳治療手段來達到最大效益便是臨床手術治療中的難點[8]。本研究發現根治性切除手術患者臨床預后最好，明顯高于TACE及姑息治療、肝膽管穿刺置管引流術、支架植入術，術后復發率更低，與相關研究一致[9]。根治性切除手術后累積1、2、3年生存率分別為90.91%、77.27%、59.09%,其中5例超過5年，最長者已生存7.5年。彭淑腑等[10]報道術后1年生存率為73.3%,3年生存率為40%,其中有2例生存已超過5年。一方面，選擇根治性切除手術的患者大多未見遠處轉移，肝功能尚未嚴重受損，及時切除原發性腫瘤，輔以膽管癌栓的取出，最大限度保留肝功能。另一方面，手術切除原發腫瘤可以顯著降低門靜脈壓力，改善肝功能[11]。然而部分肝細胞癌合并膽管癌栓的患者合并有門靜脈癌栓、全身其他多處轉移，加之切除手術時間長、切除量大，患者不能耐受，醫療費用高昂，不宜進行手術治療。TACE作為中晚期原發性肝癌的首選療法之一，栓塞癌組織血管、局部化療藥濃度高、副作用小，有效解除黃疸的同時，較好地清除游離癌栓。因此，對于無遠處轉移、手術耐受的患者應該首選一期根治性手術治療；難以進行一期手術的混著，及時進行膽道引流并切斷膽管癌栓的血供，以延長生命，且部分患者經過該治療后可獲得二次手術的機會[12]。姑息性手術、引流膽道，均未阻斷癌栓的血供控制其生長，雖然可以暫時緩解部分患者的臨床癥狀，引起癌栓短期內再次阻塞膽管，膽紅素水平在短期內再次升高，預后不佳，如在此基礎上進行結扎患側肝動脈或于術后行TACE治療，療效得到較好的提高[13]。

患者臨床分型是根據膽管癌栓侵入膽管的程度進行劃分，與黃疸深度存在一定的聯系，本研究中大部分患者表現出跟阻性黃疸征象。研究指出黃疸并非限制手術治療的指針，且癌栓分型以及是否伴有黃疽對發HCC合并膽管癌栓患者的預后影響不大[14]。本研究中對于不同臨床分型的患者經過適宜手術治療后的遠期預后差異也不具有統計學意義。因此，癌栓分型是影響患者手術方式選擇的因素，尤其是腫瘤根治性切除或者腫瘤所在肝葉/肝段切除+膽管癌栓取出術中存在一定差異，但并不決定其預后。對于Ⅰ型膽管癌栓，膽內癌栓少，通過切除腫瘤所在的肝葉或肝段即可，不必膽管取栓；Ⅱ型膽管癌栓，根據腫瘤所占范圍選擇進行某一肝葉/肝段切除或整個左半/右半肝，前者需切開膽總管取盡癌栓。Ⅲ型膽管癌栓，腫瘤切除同Ⅱ型，并切開膽總管取盡癌栓，若膽管癌栓侵犯膽總管壁或與膽管粘連，需要進行肝外膽管切除。目前臨床上除了Ⅰ型以外各型根治性切除率低，主要是由于醫生認為對膽管癌栓診治的錯誤觀念引起。

臨床分型臨床分型對肝細胞癌合并膽管癌栓患者的遠期預后影響不大，并不能反映患者的預后，但是手術方式選擇的參照。腫瘤根治性切除或肝部分切除聯合膽管癌栓取出術是治療原發性肝癌合并膽管癌栓最佳的手術方式。但在無法完成根治性切除的情況下，姑息性切除腫瘤、取出癌栓后，行TACE有利于提高生活質量和延長生命。

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(編輯：吳小紅)

The Influence of Clinical Classification and Operation Method on Prognosis of Hepatocellular Carcinoma (HCC) with Cholangiocarcinoma Bolt

WANGZhanhong,YAOJianlong,DONGShanchao,etal.

WeinanCentralHospital，Weinan，714000

ObjectiveTo study the influence of clinical classification and operation method on long-term prognosis of hepatocellular carcinoma (HCC) with cholangiocarcinoma bolt,and chose a reasonable treatment for HCC with cholangiocarcinoma bolt.Methods100 cases of patients with HCC with cholangiocarcinoma bolt were divided into Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ types according to the simplified Ueda method,and according to different operation methods were divided into 4 groups,and clinical typing,complications,recurrence and survival situation of patients were compared.ResultsThe difference in long-term prognosis among Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ subtypes had no statistical significance (P>0.05).1-year survival rates of patients in subtypeⅠ,subtypeⅡ,subtype Ⅲ were 93.33%,80.65% and 71.79%,respectively,and 2-year survival rates were 70.00%,54.84% and 70.00%,respectively,and 3 -year survival rates were 53.33%,35.48% and 28.21%,respectively.The reoperation rates of patients in A,B,C,D groups were 2.27%,21.43%,21.05% and 2.27%,respectively,there had significant statistically difference.1-year survival rates of 4 groups were 90.91%,75.00%,84.21% and 22.22%,respectively, 2-year survival rates were 77.27%,39.29%,47.37% and 11.11%,respectively,and 3-year survival rates was 59.09%,21.43%,31.58% and 59.09%,respectively.The reoperation rates,recurrence rates,and overall survival rates among 4 groups had significant statistically difference.The reoperation rate,recurrence rate of group A were significantly lower than group B,group C and group D (P<0.05),while the survival rate of group A was significantly higher than group B,group C and group D (P<0.05).ConclusionClinical classification for HCC with bile duct carcinoma bolts has little influence on long-term prognosis of patients;operation method has effect on the prognosis of HCC with bile duct carcinoma bolts.

Hepatocellular carcinoma(HCC);Cholangiocarcinoma bolt;Clinical classification;Operation method

714000 陜西省渭南市中心醫院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.06.036

R735.7

A

1001-5930(2016)06-0986-05

2015-08-07

2016-02-07)