高通量血液透析對(duì)維持性血液透析患者QT間期離散度的影響

劉曉東，伏廣浩，劉錦秀（連云港市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 222000）

高通量血液透析對(duì)維持性血液透析患者QT間期離散度的影響

劉曉東，伏廣浩，劉錦秀
（連云港市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 222000）

目的 探討高通量血液透析對(duì)維持性血液透析（MHD）患者QT間期離散度（QTd）的影響。方法 選取2010年1月至2014年5月在該院行MHD的患者42例作為研究對(duì)象，均規(guī)律血液透析6個(gè)月以上。按照透析方式將其分為常規(guī)透析組（22例）和高通量透析組（20例），兩組患者的透析頻率均為每周3次，每次4 h。治療前與治療后6個(gè)月檢測(cè)腎功能、電解質(zhì)、心電圖及心臟彩色多普勒超聲檢查，對(duì)比分析兩組患者的QTd及校正的QTd（QTcd）。結(jié)果 治療前高通量透析組與常規(guī)透析組的QTd及QTcd比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后高通量透析組QTd及QTcd均較治療前明顯縮短，且高通量透析組短于常規(guī)透析治療，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 高通量血液透析能顯著改善MHD患者QTd。

尿毒癥； 腎透析； 心律失常，心臟

維持性血液透析（MHD）已成為終末期腎臟疾病最常見的腎臟替代治療方法，然而依據(jù)中華腎臟病學(xué)會(huì)透析移植登記資料顯示，我國(guó)透析患者中約51%死于心腦血管疾病，心血管疾病已經(jīng)成為MHD患者死亡的首要原因［1-3］。有研究顯示，QT間期離散度（QTd）是MHD患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［4-5］，如何改善MHD患者生存質(zhì)量，減少心血管事件的發(fā)生率成為首要解決的臨床問(wèn)題。應(yīng)用高通量血液透析患者的QTd究竟如何目前相關(guān)研究不多，因此，本研究主要探討高通量血液透析對(duì)MHD患者QTd的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年5月在本院行MHD的患者42例作為研究對(duì)象，其中男23例，女19例；年齡26～63歲，平均（30.52±5.83）歲；透析時(shí)間2～5年，平均（2.58±0.45）年。所有研究對(duì)象均已規(guī)律血液透析6個(gè)月以上，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎15例、糖尿病腎病12例、高血壓腎病7例、多囊腎8例。所有患者近期血液透析情況穩(wěn)定，無(wú)感染、發(fā)熱、腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷，無(wú)活動(dòng)性自身免疫性疾病，近期未使用激素、細(xì)胞毒性藥物。按照透析方式將其分為常規(guī)透析組（22例）和高通量透析組（20例），兩組患者的數(shù)量、年齡、干體質(zhì)量、透析時(shí)程、血紅蛋白等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

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1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均采用日本DBB-27型血液透析機(jī)，其中高通量透析組應(yīng)用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司FX60空心纖維血液透析器，有效膜面積為1.4 m2，超濾系數(shù)為46 mL/（h·mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa），常規(guī)血液透析組采用日本尼普勒公司140空心纖維透析器；所有透析器均一次性使用。兩組患者均采用普通鈣透析液（1.5 mmol/L）；每周透析3次，每次4 h，治療6個(gè)月，低分子肝素抗凝，透析液流量500 mL/min，血流量220～280 mL/min，單次超濾量平均不超過(guò)干體質(zhì)量的5%。兩組患者均給予糾正貧血、控制血壓等常規(guī)治療，分別測(cè)量?jī)山M患者治療前后的腎功能、電解質(zhì)、心電圖及心臟彩色多普勒超聲檢查。

1.2.2 觀察指標(biāo) 采用本院12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)（日本產(chǎn)Cardiofax V型）進(jìn)行心電圖檢查，紙速50 mm/s。所有觀察對(duì)象于檢查前在安靜環(huán)境中平臥休息15 min，由心電圖室專業(yè)醫(yī)生操作，保證所記錄的心電圖基線平穩(wěn)，無(wú)干擾，圖形清晰。QTd計(jì)算公式參考文獻(xiàn)，以QT間期最大值（QTdmax）與最小值（QTdmin）之差。校正的QTd （QTcd）計(jì)算根據(jù)Bazetts公式，具體為：首先計(jì)算出用心率校正的QT間期（QTc），QTc=QT/R-R間期（ms），QTcd= QTcmax-QTcmin［6-7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前兩組患者QTd及QTcd比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，常規(guī)透析組QTd及QTcd與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高通量透析組QTd及QTcd均較治療前明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且高通量透析組QTd及QTcd均較常規(guī)透析組治療后明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后QTd及QTcd比較（±s，ms）

表2 兩組患者治療前后QTd及QTcd比較（±s，ms）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與常規(guī)透析組治療后比較，bP＜0.05。

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3 討 論

有研究發(fā)現(xiàn)，QTd是評(píng)價(jià)心室肌同步程度的無(wú)創(chuàng)性新指標(biāo)，主要是由于心室肌復(fù)極不均一性所造成，可間接反映心臟的電生理狀態(tài)［8］。健康人群中由心室肌復(fù)極不一致引起的QTd很小，但如果是細(xì)胞外液、酸堿平衡及電解質(zhì)濃度等處于“波動(dòng)”狀態(tài)，QTd就會(huì)顯著異常。有研究證實(shí)，在MHD人群中血液透析能影響患者的QTcd，而QTcd是血液透析患者室性心律失常和猝死的相關(guān)危險(xiǎn)因素［9］。目前，對(duì)于QTd和QTcd來(lái)說(shuō)，哪個(gè)指標(biāo)能更好地預(yù)警心律失常，意見并不統(tǒng)一，有研究者認(rèn)為前者更為可靠，而另有研究認(rèn)為，由于RR間期及心率變異等因素對(duì)QT間期的影響，QTd需用心率進(jìn)行校正［10］。考慮到相當(dāng)一部分MHD患者存在心率變異性，故作者同時(shí)選擇二者作為觀察指標(biāo)，本研究觀察到MHD患者QTd及QTcd均明顯高于正常人群平均水平，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。血液透析之所以能影響慢性MHD患者的QTcd，可能在于其不僅能降低患者的血清磷、鎂、鉀、尿素氮、細(xì)胞外液及肌酐水平，而且還能升高鈣、碳酸氫根、pH值；另外，MHD患者常合并心血管病變，常表現(xiàn)為左心房、左心室大，心肌復(fù)極不均一，自主神經(jīng)支配不平衡，從而導(dǎo)致相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QT間期延長(zhǎng)［12］。

既往各血液透析中心主要以低通量透析器為主，但透析不充分，容易造成中、大分子毒素的蓄積，是造成MHD患者各種慢性并發(fā)癥的主要原因［13］。近年普及的高通量血液透析既能利用彌散機(jī)制清除小分子溶質(zhì)，又可通過(guò)對(duì)流與吸附作用增加中、大分子物質(zhì)的清除。盡管高通量血液透析理論上有上述優(yōu)勢(shì)，但臨床實(shí)際應(yīng)用效果卻不盡相同，各項(xiàng)研究有著不同的結(jié)論，如2002年的HEMO研究就得出陰性結(jié)果［14］。分析發(fā)現(xiàn)上述研究背景中均將研究重點(diǎn)放在透析充分性、鈣磷乘積與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥上，未討論高通量透析對(duì)QTd的影響。本研究通過(guò)6個(gè)月的觀察，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)低通量血液透析比較，長(zhǎng)期應(yīng)用高通量透析可明顯縮短QTd 及QTc，提示不同透析方式對(duì)QTd的影響相差較大；高通量透析能通過(guò)降低惡性心律失常發(fā)生率來(lái)發(fā)揮心臟保護(hù)的潛在益處。既往有研究證實(shí)，高通量透析治療后，透析患者左心房及左心室內(nèi)徑、左心室質(zhì)量指數(shù)、左心室體積指數(shù)水平均呈下降趨勢(shì)，而普通透析組無(wú)明顯改善［15-16］。作者推測(cè)高通量血透析縮短QTd及QTc的機(jī)制可能與逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)有關(guān)，或通過(guò)清除未知的中、大分子心臟毒素而降低QT變異，對(duì)于相關(guān)因素仍需進(jìn)一步深入探索。

綜上所述，高通量血液透析治療可以縮短MHD患者QTd，從而減少心血管事件的發(fā)生率，提高血液透析患者的生存質(zhì)量，對(duì)改善患者心血管疾病的預(yù)后有一定的意義。本研究也存在一些不足之處，入選研究對(duì)象樣本量較小，且病情較穩(wěn)定，未對(duì)預(yù)后進(jìn)行進(jìn)一步隨訪。在今后的研究工作中，需進(jìn)一步探討。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.050

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1009-5519（2016）16-2568-03

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