左半結(jié)腸癌致腸梗阻一期根治36例分析

趙仕俠中核蘭州鈾濃縮公司醫(yī)院外科，甘肅蘭州　730065

左半結(jié)腸癌致腸梗阻一期根治36例分析

趙仕俠
中核蘭州鈾濃縮公司醫(yī)院外科，甘肅蘭州730065

目的 探討左半結(jié)腸癌致腸梗阻后急診腸鏡檢查，活檢，經(jīng)灌注沖洗一期根治吻合的可行性，評(píng)價(jià)其有效性，安全性及適應(yīng)性。方法 選擇2005年9月—2015年12月該院收治的左半結(jié)腸癌致腸梗阻患者70例為臨床研究對(duì)象，根據(jù)患者治療方法的不同分為傳統(tǒng)治療的對(duì)照組和一期根治術(shù)的觀察組，對(duì)比兩組患者的治療效果及并發(fā)癥。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組36例患者中除1例高齡患者因術(shù)中麻醉意外呼吸功能衰竭死亡外，35例患者順利恢復(fù)，手術(shù)時(shí)間為（97.52±10.02）min，住院時(shí)間為（15.01±3.55）d，與對(duì)照組比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 通過(guò)合理的腸道準(zhǔn)備，行急診電子結(jié)腸鏡檢查，活檢明確診斷后，恰當(dāng)?shù)男g(shù)中灌洗，正規(guī)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，行左半大腸癌一期根治效果良好，也有安全性，在肛腸科及醫(yī)院中可推薦廣泛應(yīng)用。

左半結(jié)腸癌；腸梗阻；灌注沖洗；一期吻合

［Abstract］Objective To investigate the feasibility of radical resection and one-stage anastomosis caused by left colon cancer by means of emergency colonoscopy，biopsy and the Irrigation，and then to evaluate its effectiveness，safety and adaptability.Methods Selected September 2005 to December 2015 in our hospital obstruction of left colon cancer study of 70 patients with clinical，depending on the method of treatment were divided into conventional treatment group and an observation group of radical surgery，compared two groups of patients with treatment and complications.Results 36 patients except one case of anesthesia in elderly patients due to respiratory failure and death accident，the 35 patients recovered well，the operation time was（97.52±10.02）min，length of stay was（15.01±3.55）d，compared with the control group，P＜0.05，the difference was statistically significant.Conclusion Reasonable bowel preparation，underwent emergency electronic colonoscopy，biopsy diagnosis and appropriate intraoperative lavage，regular intravenous nutritional support，line a radical left colorectal good effect，but also security，in anorectal and hospitals can be widely recommended.

［Key words］Left colon cancer；Intestinal obstruction；The Irrigation；One-stage anastomosis

結(jié)腸癌是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤疾病之一，起病隱匿，病程長(zhǎng)，在我國(guó)發(fā)病率占惡性腫瘤第3位。結(jié)腸癌易引起急性腸梗阻，據(jù)有關(guān)報(bào)道并發(fā)急性腸梗阻發(fā)生率為8%～21%左右，結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻是普外科常見(jiàn)急腹癥之一［1］，往往患者病情復(fù)雜，其治療程序直接關(guān)系患者病情轉(zhuǎn)歸。一期切除吻合已成為梗阻性右半結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但是對(duì)于梗阻性左半結(jié)腸癌的處理仍存在爭(zhēng)議，既往手術(shù)方式以分期手術(shù)為主，但普遍存在診治時(shí)間較長(zhǎng)，預(yù)后較差等問(wèn)題［2］。選擇2005年9月—2015年12月該院收治的左半結(jié)腸癌致腸梗阻患者70例為臨床研究對(duì)象，根據(jù)患者治療方法的不同分為兩組，其中實(shí)驗(yàn)組采取術(shù)中結(jié)腸灌洗一期吻合手術(shù)36例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2005年9月—2015年12月該院收治的左半結(jié)腸癌致腸梗阻患者70例為臨床研究對(duì)象，根據(jù)患者治療方法的不同分為傳統(tǒng)治療的對(duì)照組和一期根治術(shù)的觀察組，對(duì)比兩組患者的治療效果及并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組36例，男14例，女22例，年齡58～82歲，平均（74.8±5.52）歲，全部病例均有不同程度腹脹，惡心，嘔吐，X線片提示腸梗阻，為急性完全或不完全腸梗阻，無(wú)休克表現(xiàn)，無(wú)梗阻穿孔腹膜炎表現(xiàn)。其中合并糖尿病5例，合并高血壓12例，冠心病及心肌缺血4例。原發(fā)疾病：脾曲結(jié)腸癌3例，降結(jié)腸癌9例，乙狀結(jié)腸癌及直腸乙狀結(jié)腸交界腫瘤24例。全部結(jié)腸癌病例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部浸潤(rùn)固定不能切除者。病理診斷：高中低分化腺癌32例，印戒細(xì)胞癌1例，未分化癌3例。對(duì)照組患者34例，男女比例為11：23，年齡57～82歲，平均（73.4±5.11）歲。其中合并糖尿病6例，合并高血壓11例，冠心病及心肌缺血5例。原發(fā)疾病：脾曲結(jié)腸癌5例，降結(jié)腸癌8例，乙狀結(jié)腸癌及直腸乙狀結(jié)腸交界腫瘤21例。病理診斷：高中低分化腺癌33例，印戒細(xì)胞癌1例，未分化癌0例，各項(xiàng)指標(biāo)與實(shí)驗(yàn)組相比，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

實(shí)驗(yàn)組治療方法：首先患者禁飲食，通過(guò)補(bǔ)液，支持等治療維持全身良好狀況。必須查肛門指檢，查心電圖，胸部X片，肝腎功能，電解質(zhì)等了解全身狀況，針對(duì)異常情況行對(duì)癥治療，梗阻嚴(yán)重者行胃腸減壓治療。全身情況保障前提下行清潔灌腸治療，徹底清除遠(yuǎn)端大腸糞便，灌腸最少5次以上。根據(jù)患者全身情況及腹痛情況行急診腸鏡檢查并取活檢，腸鏡中避免大量充氣，短期內(nèi)取得病理結(jié)果。在治療合并心肌缺血，糖尿病，高血壓基礎(chǔ)上行手術(shù)治療。取左下腹旁正中切口開(kāi)腹探查確診后，常規(guī)找到根治性切除腫塊，游離腸管及腫瘤并提出腹部外，紗布?jí)|局部隔離，于腫瘤近端結(jié)腸5 cm處縱行切開(kāi)一2.5 cm切口接于手術(shù)臺(tái)下塑料袋中，反復(fù)擠壓排空大小腸內(nèi)容物，卵圓嵌夾取殘?jiān)迦氪筇?hào)引流管，荷包縫合固定，下接污物桶，局部保持清潔。切除闌尾，從闌尾殘端將一根24號(hào)氣囊導(dǎo)尿管插入盲腸，氣囊充氣，漿肌層荷包縫合固定，取無(wú)損傷腸鉗夾住末端回腸以防灌流液返流至小腸內(nèi)。導(dǎo)尿管接于一靜脈輸液裝置，輸入37℃的生理鹽水順行灌洗全結(jié)腸，至流出液清亮為止，約需生理鹽水10 000 mL，過(guò)程中反復(fù)擠壓全結(jié)腸，使殘?jiān)鞒觥Ｗ詈笥孟♂尩夥海儆眉紫踹? g加入生理鹽水2 000 mL中行最后灌洗2次。灌洗完畢后拔出導(dǎo)管，荷包縫合闌尾殘端，觀察腫瘤遠(yuǎn)近端的血運(yùn)情況良好，行腫瘤根治切除，我們應(yīng)用32號(hào)吻合器吻合并行漿肌層視情況少量加強(qiáng)縫合。

對(duì)照組使用傳統(tǒng)的Hartmann手術(shù)。患者I期手術(shù)進(jìn)行造口，在手術(shù)后2周左右再進(jìn)行II期手術(shù)，將瘺關(guān)閉并進(jìn)行吻合器下腸吻合術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者手術(shù)治愈率，死亡率，并對(duì)比患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行準(zhǔn)確核對(duì)和錄入，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)方法軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用［n（%）］表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)數(shù)據(jù)對(duì)比存在P＜0.05時(shí)，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者治愈35例（97.2%），死亡1例（2.77%），死于術(shù)中麻醉意外誤吸，呼吸功能衰竭。對(duì)照組患者，治愈31例，死亡3例，與實(shí)驗(yàn)組無(wú)明顯差異，P＞0.05。

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為（97.52±10.02）min，住院時(shí)間為（15.62±3.22）d。對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間共（144.51± 16.62）min，住院時(shí)間為（23.62±3.52）d，兩組比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥：，切口感染3例（8.33%），換藥后逐步緩解，術(shù)后酸堿平衡紊亂，腎功能受限，電解質(zhì)失衡4例（11.1%），經(jīng)補(bǔ)液，對(duì)癥治療痊愈，低于對(duì)照組患者，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1和表2。

表1　兩組患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

表1　兩組患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

組別　手術(shù)時(shí)間（min）　　住院時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組（n=36）對(duì)照組（n=34）t P 97.52±10.02 144.51±16.62 14.418 ＜0.05 15.62±3.22 23.62±3.52 9.930 ＜0.05

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3　討論

既往認(rèn)為外科手術(shù)的首要目的是解除梗阻，右半結(jié)腸腫瘤并梗阻行一期切除吻合的方法已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，左半結(jié)腸癌一期根治有可能增加感染及吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)，益采取分期手術(shù)方案。但左半結(jié)腸癌并梗阻患者往往病史較長(zhǎng)，病情重，合并心血管疾病，多合并糖尿病，肺氣腫等疾病，按照方案行分期手術(shù)，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，造瘺加重病人心理負(fù)擔(dān)，生存質(zhì)量下降，有些病人甚至放棄治療，故正規(guī)治療的病人在現(xiàn)實(shí)中不能完全做到，再者2次手術(shù)其實(shí)也是2次風(fēng)險(xiǎn)，合并癥長(zhǎng)期存在，第2次手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)減少［3-4］。

該次研究選擇2005年9月—2015年12月該院收治的左半結(jié)腸癌致腸梗阻患者70例為臨床研究對(duì)象，根據(jù)患者治療方法的不同分為傳統(tǒng)治療的對(duì)照組和一期根治術(shù)的觀察組，對(duì)比兩組患者的治療效果及并發(fā)癥。從結(jié)果看，使用一期根治手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間短（97.52±10.02）min，手術(shù)后并發(fā)癥少（44.12%），住院時(shí)間短（15.62±3.22）d，與對(duì)照組比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。朱衛(wèi)文等［5］研究與該文的研究結(jié)果基本一致。

通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)方法的分析，充分的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)降低手術(shù)并發(fā)癥及死亡率尤為重要，是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最有效方法。急診腸鏡明確診斷，短期內(nèi)取得活檢，術(shù)前針對(duì)心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)會(huì)診用藥，糖尿病病人控制血糖，必要時(shí)應(yīng)用胰島素泵治療，術(shù)前應(yīng)用頭孢3代抗生素及替硝唑注射液控制感染，動(dòng)態(tài)胃腸減壓保證上消化道空虛，全部應(yīng)用鎖骨下靜脈中心靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前清潔灌腸，改善肝腎功能，糾正低蛋白血癥，做好術(shù)前心理輔導(dǎo)等是手術(shù)成功的必要條件［6］。采用硬膜外，腰麻聯(lián)合麻醉為相對(duì)安全麻醉方式，術(shù)中有效管控呼吸，必要時(shí)及時(shí)插管全麻。術(shù)中充分游離腸管，確保吻合無(wú)張力［7］。充分減壓，灌洗腸腔，最大限度清理腸腔殘留糞便，注意保護(hù)術(shù)區(qū)，防止灌洗時(shí)腹腔污染，切除腫瘤后，切緣碘伏消毒，近端無(wú)損傷腸嵌控制，注意保護(hù)吻合口周邊血管損傷，吻合器快速吻合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，使用雙排交錯(cuò)吻合器吻合，漿膜層不必加固或少加固［8-9］。研究表明吻合口瘺的主要原因除高齡，全身狀況差等原因外，縫合過(guò)密，張力較大導(dǎo)致血運(yùn)障礙，缺血壞死形成穿孔也是重要原因，應(yīng)用吻合器，縫合器吻合，縫合保證了縫合均勻，降低了吻合口瘺發(fā)生可能性［10］。

總之，對(duì)于左半結(jié)腸癌腸梗阻患者，一期吻合是安全可行的，值得推廣應(yīng)用。

［1］張培，鄭士友，王振杰.26例左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻Ⅰ期吻合的治療體會(huì)［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（8）：1250-1252.

［2］黃海.右半結(jié)腸癌與左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻臨床差異及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)因素探討［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（17）：14-16.

［3］王亞軍.左半結(jié)腸癌致腸梗阻Ⅰ期行左半結(jié)腸切除吻合64例臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（24）：120.

［4］周志洪.一期手術(shù)治療左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻患者臨床效果分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（30）：71-72.

［5］朱衛(wèi)文.左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻I期手術(shù)治療效果觀察［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19（8）：1103-1105.

［6］吐?tīng)栠d·尤努斯.左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻Ⅰ期根治術(shù)32例效果分析［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013，24（1下半月）：179-179.

［7］劉慶偉.Ⅰ期切除吻合術(shù)治療左半結(jié)腸癌致腸梗阻的臨床觀察［J］.山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，22（5）：27-28.

［8］陳培臻，洪建明.左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻支架引流后一期切除吻合31例［J］.福建醫(yī)藥雜志，2014，36（3）：179-179.

［9］張海燕.急性梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)中結(jié)腸灌洗一期切除吻合26例［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2012，3（3）：72-73.

［10］關(guān)慶斌，羅海軍.左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻圍手術(shù)期臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（15）：162-163.

Experience of Left Half Colon Cancer Obstruction to Effect a Radical Cure（36 Cases Report Attached）

ZHAO Shi-xia
Department of surgery，China's Nuclear Uranium Enrichment Company，Lanzhou，Gansu Province，730065 China

R735.35

A

2096-1782（2016）05-0048-03

趙仕俠（1974-），男，甘肅永靖人，本科，副主任醫(yī)師，中核蘭鈾公司醫(yī)院普外科主任，主要從事普外，腹腔鏡，肛腸臨床工作。

2016-03-04）