雙源CT全腦灌注成像聯合CTA在煙霧病患者中的應用價值

張同旺 劉佳懌 張俊 朱明霞★

雙源CT全腦灌注成像聯合CTA在煙霧病患者中的應用價值

張同旺 劉佳懌 張俊 朱明霞★

目的 評價雙源CT全腦灌注成像（CTP）聯合CT血管成像（CTA）在煙霧病患者中的應用價值。方法 回顧性分析經臨床或CTA成像確診11例煙霧病患者的CT平掃、CTP及CTA資料。以11例CTP正常患者的灌注值作為參考值。將10例煙霧病患者分為無臨床癥狀組和腦卒中組，分析其臨床癥狀、灌注參數值及側支循環情況。結果 無臨床癥狀組：前、后交通動脈，雙側眼動脈、顳淺動脈、枕動脈增粗血管明顯增多，增粗的血管支數占正常支數的百分比分別為35%、80%、80%、50%、65%。雙側腦組織腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）接近正常，通過時間（MTT）、達峰時間（TTP）正常或稍有延長。腦卒中組：增粗血管較少，前、后交通動脈，雙側眼動脈、顳淺動脈、枕動脈增粗的血管支數占正常支數的百分比分別為15%、35%、35%、40%、40%，病變側CBF、CBV顯著降低，TTP、 MTT延長。結論 雙源CT全腦灌注成像聯合CTA可用于評價煙霧病患者的腦部血管形態、血容量變化及側支循環情況，其臨床癥狀與側支循環密切相關。

煙霧病 體層攝影術 X線計算機 血管造影術

煙霧病又稱顱底異常血管網癥，主要表現以頸內動脈末端狹窄、閉塞，顱底出現豐富的毛細血管擴張網，這種增粗的毛細血管網在影像上似“煙霧狀”，故稱煙霧病。CT可顯示煙霧病的基礎病理學改變，然而對其造成的腦部血管形態、血容量變化及側支循環情況的改變需要通過灌注技術實現［1］。煙霧病其臨床表現多樣，可無任何臨床癥狀，也可出現大面積腦梗死、腦出血。雖然MR無電離輻射及無需對比劑即可進行血管成像和灌注成像，但CT快速成像的能力是煙霧病患者的首選檢查方法［2］。本文探討雙源CT全腦灌注成像聯合CT血管成像（CTA）在煙霧病患者中的應用價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2012年1月至2014年6月本院經臨床及CTA確診的煙霧病患者11例，男5例，女6例；年齡17～56歲，平均年齡（40.23±11.45）歲。CT表現：腦梗死5例，腦出血1例，蛛網膜下腔出血1例。無明顯臨床癥狀4例。另選擇CTP檢查正常且無頸部血管病變的11例受檢者為正常對照組。

1.2方法 雙源CT掃描：首先行常規定位像掃描及常規頭部平掃，掃描范圍從下頜骨至顱頂。掃描參數：管電壓100kV，管電流280mAs，準直器64×0.6mm，重建層厚1.0mm，層間距0.75mm，螺距1.2。CTP使用雙筒高壓注射器，對比劑采用碘普羅胺40ml，后續生理鹽水40ml，流速4.0ml/s。平行于眶聽線以基底核區為中心層面包括Willis環以上層面進行動態CTP掃描，掃描時間40s。CTP掃描結束后，再注入對比劑碘普羅胺70～80ml，對比劑示蹤法（bolus tracking）感興趣區在頸總動脈分叉處，CT值達100HU時，延遲3s掃描，其它掃描條件同常規平掃。

1.3數據分析 將掃描獲得CTP圖像傳輸至后處理工作站，使用灌注軟件進行數據分析。采用對比劑通過腦組織的時間-密度曲線計算分析，得出包括腦血流量（ CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時間（MTT）和達峰時間（TTP）的灌注圖像。由兩名高年資影像診斷主治醫師對圖像進行分析，取灌注圖像中基底節層面進行測量，避開鈣化等區域，以相同面積手工畫出大腦中動脈（MCA）供血區為感興趣區，以中線結構為中心，測量雙側MCA供血區的CBF、CBV、MTT 和TTP值，然后進行數據分析。CTA圖像使用血管分析軟件，主要行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容積再現（VR）后處理技術，觀察頸內動脈閉塞部位、大腦前中后動脈、Willis環、前后交通動脈等，測量前后交通動脈、眼動脈、顳淺動脈及枕動脈的管徑，計算血管增粗的支數占正常支數的百分比。

1.4統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，血管直徑以超過正常10%為增粗。假設每例患者前、后交通動脈均發育，血管增粗的支數按占正常支數的百分比計算。

2　結果

2.1血管形態結果 無臨床癥狀組：前、后交通動脈，雙側眼動脈、顳淺動脈、枕動脈增粗血管明顯增多，增粗的血管支數占正常支數的百分比分別為35%、80%、80%、50%、65%。腦卒中組：增粗血管較少，前、后交通動脈，雙側眼動脈、顳淺動脈、枕動脈增粗的血管支數占正常支數的百分比分別為15%、35%、35%、40%、40%。

2.2CT全腦灌注成像結果 腦卒中組病變側CBF、CBV顯著降低，TTP、 MTT延長；無臨床癥狀組雙側腦組織CBF、CBV接近正常，MTT、TTP正常或稍有延長（見表1及圖1）。

表1　三組全腦灌注成像各參數絕對值（±s）

表1　三組全腦灌注成像各參數絕對值（±s）

分組　CBV（ml/100g） CBF［ ml/（100g·min）］　MTT（s）　TTP（s）正常組　2.88±0.43　69.32±3.14　2.76±0.56　9.77±1.32腦卒中組　2.09±0.12　41.23±3.32　6.13±1.23　17.78±3.28無臨床癥狀組　3.12±0.34　65.45±3.12 　4.14±0.67　11.32±2.33

3　討論

煙霧病診斷：（1）病因不明，多數學者認為免疫機制介導的炎性損傷［3］。（2）雙側頸內動脈末端狹窄或閉塞。（3）伴有代償擴張的血管形成，呈煙霧狀。煙霧病多發于兒童（＜10歲）或40歲左右的成年人，女性多于男性［4］。據國外研究報道［5］，兒童多以缺血癥狀發病，而成人多以出血癥狀發病。但是，隨著影像學檢查技術的發展，癥狀較輕或無癥狀患者容易早期診斷，尤其是煙霧病患者中以缺血型發病的早期確診越來越多。據國外學者報道［6］，無論是兒童還是成人常以缺血型為主，本資料中缺血卒中5例，出血卒中2例，與國外報道基本一致。

煙霧病主要累及頸內動脈及其分支，大腦前動脈供血范圍額頂葉，大腦中動脈供血范圍額頂顳葉，典型的腦梗死常呈雙側、多灶性分布，以額頂顳葉皮層及皮層下明顯，小腦及腦干偶爾可梗塞［7］。由于異常增生的煙霧狀血管等可發生破裂，故腦出血可位于腦室系統、腦實質或蛛網膜下腔。據報道［8］，并非煙霧病均會導致腦梗塞或出血，當側支循環充分形成時，臨床表現正常，本資料中4例患者無明顯臨床癥狀。煙霧病側支循環的建立［8］包括顱內及顱外：（1）通過前、后交通動脈在兩半球間的代償。（2）通過軟腦膜動脈在前、后循環間的代償。（3）通過眼動脈、硬腦膜在顱內、外動脈間形成的側支。傳統觀點［9］認為多條代償途徑能夠更好地維持正常的腦循環，保護大腦免受腦血流動力學的損害，本資料中無臨床癥狀組代償血管支數較腦卒中組明顯增多，與此觀點基本一致。前交通動脈代償較少，雙側后交通動脈、眼動脈、顳淺動脈、枕動脈的代償基本均等，表明顱內、外的代償同等重要［10］。大多數側支循環通暢的患者一般無任何臨床癥狀，影像學表現也顯示正常，而缺乏側支循環的患者，則可能出現嚴重的臨床癥狀，這表明側支循環在煙霧病患者中對腦缺血具有很好的保護作用。

雙源CT全腦灌注成像能夠反映腦內血流灌注的情況，可及時并可靠地評價腦內血流動力學改變，在診斷急性腦缺血方面是近期的研究熱點。全腦灌注成像指血流通過毛細血管網將攜帶的氧和營養物質輸送給腦組織細胞的過程，在一定程度上能反映器官、組織的血流動力學狀態和功能情況，1mg的碘可使1ml組織的CT值增加25HU。通過注射對比劑后測定局部組織的碘聚集量，即可獲得局部組織的血流灌注量［11］。據國外學者［12］研究認為，煙霧病患者腦血流動力學變化主要表現為CBF降低、CBV增加及MTT延長，本資料與其基本一致。

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3 潘交海，潘宇寧.一站式頭顱容積CT掃描在煙霧病診斷中的應用價值.實用放射學雜志，2014，30（01）：26～29.

4 賈慧娟，魏里，付玉存.256層螺旋CT動態容積掃描在煙霧病診斷中的應用價值.中國醫師進修雜志，2014，37（18）：12～14.

5 Kang KH， Kim HS， Kim SY. Quantitative cerebrovascular reserve measured by acetazolamide- challenged dynamic CT perfusion in ischemic adult Moyamoya disease： initial experience with angiographic correlation. American Journal of Neuroradiology， 2008，29（8）：1487～1493.

6 Sakamoto S， Ohba S， Shibukawa M， et al. CT perfusion imaging for childhood moyamoya disease before and after surgical revascularization. Acta neurochirurgica，2006，148（1）：77～81.

7 朱劍萍，趙寧輝，張洋霖，等.CT腦灌注聯合血管成像在煙霧病血管重建術中的應用價值.醫學影像學雜志，2014，24（01）：1～4.

8 武傳華，張志國，辛軍.CT灌注成像對煙霧病術后橋血管再通及手術前后腦血流變化的評價.醫學影像學雜志，2014，24（03）：351～354，364.

9 申偉，陳謙，黃偉，等.應用CT灌注成像評價腦血管重建術對煙霧病患者短期腦血流的影響.中國腦血管病雜志，2014，11（01）：23～27.

10 陳謙，程曉青，盧光明，等.三維時間飛躍法MR血管成像對煙霧病血管重建評價的應用價值.中國醫學計算機成像雜志，2014，20（01）：10～13.

11 Salomon E J， Barfett J， Willems P W A， et al. Dynamic CT angiography and CT perfusion employing a 320-detector row CT. Clinical Neuro radiology，2009，19（3）：187～196.

12 Zaharchuk G， Do H M， Marks M P， et al. Arterial spin-labeling MRI can identify the presence and intensity of collateral perfusion in patients with moyamoya disease. Stroke，2011，42（9）：2485～2491.

225300 江蘇省泰州市人民醫院 醫學影像科