FOCUS-PDCA 程序在急診醫護人員職業安全防護中的應用

章玉蘭

FOCUS-PDCA 程序在急診醫護人員職業安全防護中的應用

章玉蘭

急診科是醫院危重患者及有創診療操作的最多場所之一，使急診科醫護人員成為職業暴露的高危群體。FOCUS－PDCA 程序是美國醫院組織（HCA）于20 世紀90 年代創造的一項持續質量管理改進模式［1］。此程序為PDCA 循環的進一步延伸，旨在更仔細了解和分析程序中的各個環節，以改進質量。本院急診科于2014年3月起將該程序應用于醫護人員職業安全防護，取得良好效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014 年3月至2015 年2月將FOCUS-PDCA 程序應用于急救中心相對固定69例醫護人員職業安全防護管理中，其中院前急救7人，搶救室38人，急診病房和EICU24人；其中護理人員44人，醫師25人。程序應用前后分別對本中心醫護人員職業安全防護相關內容和影響因素進行問卷調查。

1.2方法 按照FOCUS-PDCA 程序九個步驟開展工作。（1） 尋找（find）：本院是一所集臨床治療和教學于一體三級乙等綜合性醫院，醫院急救中心承載著轄區內所有危重患者院前急救、院內搶救和公共突發事件保障等任務，常在患者未明確診斷前就進行處置和搶救，這種特殊環境使急診醫務人員常被暴露于潛伏期或未明確診斷的傳染性疾病危害因素中，職業暴露成為急診醫務人員最大的職業傷害。2012年至2013年在醫院省、市各專項檢查多次發現安全防護用具不符合標準，護理人員防護措施不到位，相關理論知識掌握不夠，有部分醫護人員存在防護過度等問題。因此，2014上半年確定為“提高急診醫護人員職業防護安全性”為主題持續質量改進項目。（2）組織（organize）：成立持續質量控制（CQI）小組，設組長1名，由科主任擔任，輔導員1名，由科護士長擔任，科主任和科護士長負責整個CQI 計劃，全面負責整個質量改進活動的計劃、實施、進度把控、統籌協調工作；組員8名，由院感監控護士、醫師和各層級醫師和護士擔任，負責改進活動的具體實施與資料的收集整理分析工作。（3） 澄清（clarify）：根據調查目的，CQI 小組參照美國疾病控制中心（CDC）職業暴露調查問卷，結合常紅娟［2］等設計的問卷調查表，以及通過臨床觀察、咨詢專家的基礎上自行設計兩項問卷。安全防護知識問卷包含常見傳染病相關知識、標準預防的內容、應用對象、防護用品種類、血源性職業暴露危害、職業安全防護相關制度、流程及其他隔離措施等。安全防護依從性問卷內容包括洗手或手消毒、正確使用手套、合理使用防護用品、銳器處理、環境處置共5個維度，30 個條目。每個條目采用0～4級評分法，0分：完全做不到。1分：偶爾做到。2分：約50%做到。3分：大部分做到。4分：完全做到。得分范圍0～120 分，得分越高表示行為依從性越好，職業防護措施到位。問卷編好后請醫院院感科和防保科工作人員對問卷的內容、結構等進行審核和評價。要求醫護人員當場填寫并收回調查表，回收率100%。并從防保科收集2013年3月至2014年2月急診科醫護人員職業暴露后上報人員相關數據。（4） 理解（understand）：根據收集數據，采用頭腦風暴法分析產生缺陷的可能原因，整理制作成原因分析魚骨圖。確定影響職業防護不到位要因：①醫護人員對傳染病相關知識掌握不夠，安全防護措施執行不到位，少數還存在防護過度行為。②對職業暴露危害認識不足，尤其是低年資人員和院前急救人員。③安全防護用品配備不健全。④操作不規范。⑤手衛生依從性差。⑥缺少有效監督機制，無獎懲制度。（5）選擇（select）改進的方法：評估各影響因素，選擇可控制的改進措施，制訂臨床具體可依從的標準預防指南，補充管理流程、規章制度、規范要求及考核標準。制訂獎懲制度，認真落實標準預防措施，將低年資護士、院前急救人員、搶救室醫師列入重點關注對象。（6）計劃（plan）：結合前期調研發現問題，針對薄弱環節，制訂工作和培訓計劃、整改措施及檢查標準，為制訂實施方案提供依據。通過CQI 小組全體組員的合作，確定預期目標：提高醫護人員職業安全防護知識知曉率，提高標準預防和手衛生依從性，提高防護用品使用正確率，減少職業暴露發生率，達到專項檢查質量控制標準。（7）實施（do）：①強化急診醫護人員感染控制意識：職業暴露重在防護，而防護的關鍵在于安全意識培養，加強醫護人員的防護培訓，學習醫院感染傳染病防治法、醫療廢物管理條例、針刺傷等應急防護措施、心理健康保健知識等，使醫護人員提高防護意識［3］。把職業暴露防護教育培訓放在重要位置，作為每年新員工上崗培訓和在職教育的重要內容。②規范護理操作行為：加強護士人員標準預防知識的培訓和宣教，規范各項操作標準，糾正醫務人員在工作中不良的操作習慣和行為。③改善醫療操作環境：使用真空采血針、安全型注射產品，使用無針密封輸液針頭為患者進行輸液治療；加強醫療廢物分類管理，合理使用防漏、耐刺、防打開的環保型銳器盒，到患者床旁注射時攜帶銳器盒，以便及時回收針頭，減少污染針頭裸露的時間［4］。醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針和刀片等銳器刺傷或劃傷。職業暴露與工作忙亂等有關［5］，對工作量大、危重患者多時間段，科室應加強人員配備，適當調整工作強度，減輕醫護人員的職業緊張和心理壓力，以避免超負荷工作導致職業暴露。④建立健全各項規章制度、崗位職責、質量控制標準、風險預案及應急系統：針對急診科醫療特點，制定常見急癥搶救流程、工作環節流程、應急預案流程、以及科室護理質量控制標準、工作規程、管理準則和質量標準，使護理人員行為有規范、工作有標準、評價有依據。（8）檢查（check）：CQI 小組對計劃實施的過程每個月進行檢查和討論，對前一階段的實施情況進行查缺補漏，分析結果并比較安全防護知識知曉率、手衛生依從性，防護用品使用正確率，職業暴露發生率等影響因素統計數據變化。及時反饋和調整工作方案，有利于安全防護行為的可持續改進。（9）處理（act）：總結有效的成果予以標準化，貫徹實施并適當推廣；尋找存在的不足，將未解決或新出現的問題進一步持續改進［6］。改進活動結束后，將制定的各規章制度和標準化操作流程納人下一年培訓計劃，尤其對新入科醫護人員職業安全崗前培訓，將FOCUS-PDCA模式推廣到各級醫療和護理質量管理組織的持續改進活動中。

1.3統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件。計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1實施FOCUS-PDCA程序前后急診醫護人員防護知識掌握程度比較 見表1。

表1　CQI實施前后醫護人員安全防護知識掌握程度比較（人）

2.2醫護人員安全防護依從性分類得分 見表2。

表 2 醫護人員安全防護依從性比較［分，（±s）］

表 2 醫護人員安全防護依從性比較［分，（±s）］

項目　實施前　實施后　t值　P值正確洗手與手消毒　2.41±0.98　3.54±0.86　11.51　＜ 0.01正確應用手套和口罩　2.34±1.49　3.36±0.94　5.69　＜ 0.01合理使用防護用品　2.29±1.58　3.27±0.79　5.69　＜ 0.01銳器處理　3.02±0.93　3.64±1.02　5.69　＜ 0.01環境處置　3.12±1.21　3.89±0.99　5.69　＜ 0.01

2.3醫護人員安全防護依從性分類得分 見表3。

表 3 CQI實施前后醫護人員職業暴露比較［n（%）］

3　結論

FOCUS-PDCA 程序是Shewhat 的持續質量改進理論和Deming 的PDCA 循環的有機結合［7］。是一個周而復始的全面質量管理循環過程，可以有效提高醫護人員職業安全防護知識知曉率、手衛生依從性、防護用品使用正確率、銳器及環境處置合格率；促使管理部門配備充足的防護設施，保證有效落實各項規范流程；加強職業安全防護管理工作，從根本上提高醫護人員的依從性，從而有效降低職業暴露的發生率，保障醫護人員的身心健康。

1 Redick EL. Applying FOCUS-PDCA to solve clinicalproblems. Dimens Crit Care Nurs， 1999， 18（6）： 30～34.

2 常紅娟 ，梁艷. 護理人員標準預防行為依從性及影響因素分析. 護士進修雜志， 2009， 4（24）： 244～247.

3 同俏靜，葉志弘，朱雅芳.醫護人員血源性職業暴露的風險管理.中華醫院感染學雜志，2007，23（4）：252～254.

4 劉風云.臨床護士銳器傷的不安全因素及防范措施.醫療裝備，2009，22（8）：59.

5 李素英，韓秀芬，張秀珍.醫院工作人員利器損傷調查分析.中華醫院感染學雜志，2008，18（7）：1007～1008.

6 劉庭芳，劉勇.中國醫院品管圈操作手冊.北京：人民衛生出版社，2012：3～7.

7 封衛征，田源，朱金京. FOCUS-PDCA 程序在控制CRBSI過程中的實際運用. 重慶醫學，2013， 42（15）： 86～87.

321000 浙江省金華市人民醫院 急診科