MIPPO與交鎖髓內釘內固定術治療脛骨遠端骨折的比較

袁瑞新 李海洋

MIPPO與交鎖髓內釘內固定術治療脛骨遠端骨折的比較

袁瑞新 李海洋

目的 比較微創經皮鋼板固定術（MIPPO）與交鎖髓內釘固定術治療脛骨遠端關節外骨折的治療效果。方法 回顧性分析45例MIPPO和34例交鎖髓內釘固定術治療的脛骨遠端關節外骨折患者的臨床資料，比較兩種方法的手術時間、出血量、骨折愈合時間、末次隨訪足踝功能評分（AOFAS）及并發癥情況。結果 隨訪4～28個月，平均15個月，患者的手術時間、出血量、骨折愈合時間、末次隨訪足踝功能評分（AOFAS）、并發癥差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論 MIPPO技術鎖定加壓鋼板和交鎖髓內固定均是治療脛骨遠端關節外骨折的有效方法，臨床治療脛骨遠端關節外骨折時，應根據不同的骨折軟組織損傷情況具體選擇。

微創經皮鋼板固定術 交鎖髓內釘 脛骨遠端

脛骨遠端骨折是臨床常見的一種高能量損傷，約占脛骨骨折的7.2%。遠端干骺端1/3呈圓柱狀，前外側軟組織覆蓋少，血液循環相對較差，骨折尤其開放性骨折發生率較高，且易發生并發癥。2010年1月至2015年6月作者應用微創經皮鋼板固定術（MIPPO）及交鎖髓內釘固定術治療脛骨遠端骨折79例，療效滿意，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者79例，微創鋼板組45例，男35例，女10例；年齡28～73歲，平均年齡54歲。合并腓骨骨折32例、后踝骨折9例。AO分型：43-A1型18例、A3-A2型19例、43-A3型8例。髓內釘組34例，男28例，女6例；年齡35～67歲，平均年齡48歲。合并腓骨骨折18例、后踝骨折6例。AO分型：43-AI型12例、43-A2型15例、43-A3型7例。損傷原因：交通事故傷44例、高處墜落摔傷扭傷27例、重物砸傷8例。

1.2手術方法 開放骨折患者，先進行清創縫合，擇期手術固定。患者入院后即跟骨牽引，尤其軟組織腫脹嚴重者，待皮膚皺褶陽性、軟組織條件好轉后手術。腓骨骨折根據具體情況決定是否行腓骨固定。所有患者手術均在腰硬聯合麻醉下進行。（1）鎖定鋼板固定組：患者仰臥位，在C型臂X線機透視下行閉合復位，必要時可骨折端局限切開輔助復位，并行克氏針臨時固定。然后內踝切開3cm，于深筋膜與骨膜之間隧道插入鎖定鋼板，C型臂X線透視下置入鎖定螺釘（見圖1）。（2）交鎖髓內釘固定組：患者屈膝90°，髕韌帶正中縱行3～5cm切口，劈開髕韌帶，自脛骨前緣斜坡處作為入釘點開口、逐級擴髓。應用瞄準器手柄插入髓內釘，骨折復位后依次置入遠近鎖釘及尾帽。根據情況使用阻擋釘技術，即在凹側打入阻擋釘輔助復位固定。固定腓骨遠端則應用鋼板螺釘，后踝骨折應用空心釘固定（見圖2）。

1.3統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用Student't檢驗；計數資料用卡方檢驗、校正卡方或Fisher精確性檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1　脛骨遠端骨折行MIPPO

圖2　脛骨遠端骨折行髓內釘固定術

2　結果

79例患者隨訪4～28個月，平均15個月。微創鋼板與髓內釘組在手術時間、出血量、骨折愈合時間等指標方面差異無統計學意義。在功能評分方面，采用美國足踝矯形外科協會的踝部損傷量表（AOFAS）［1］進行評價，兩組評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。術后并發癥方面，感染、骨折不愈合、膝關節疼痛，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1　兩組手術時間、出血量、愈合時間及踝關節評分比較（±s）

表1　兩組手術時間、出血量、愈合時間及踝關節評分比較（±s）

微創鋼板組（n=45）　髓內釘組（n=34）　P值手術時間（min）　82.8±16.5　90.3±15.5　0.396出血量（ml）　110±15.0　130.3±22.7　0.385愈合時間（周）　18.3±4.6　16.8±3.2　0.205 AOFAS（分）　82.0±15.9　85.6±14.0　0.412

表2　兩組術后并發癥比較（n）

3　討論

脛骨遠端骨折，一般被定義為脛距關節面近端4～11cm，或脛距關節面兩個muller方格［2］，按照Carr-Sobba-Bear脛骨分區法為Ⅴ、Ⅵ區［3］，即遠側中段骨干區和踝上區，主要為皮質松質骨交界區和松質骨區。本組患者脛骨骨折線距踝關節面3～10cm。脛骨遠端的前內側面為一凹面，非常適合于經皮插入鋼板。MIPPO技術鎖定鋼板其特點是結合鎖定鋼板對于干骺端骨折的有效力學優勢與間接復位軟組織微創技術優勢于一體。操作相對簡單，閉合手法復位困難，可骨折端小切口輔助復位，術中透視量較少，出血少。但MIPPO技術對軟組織要求較高，適合于局部軟組織條件較好的患者。

交鎖髓內釘具有軸心固定的力學特點和較少干預軟組織的微創特點，還避免鋼板的應力遮擋，因此已經成為長骨干骨折內固定的金標準。但對于脛骨遠端骨折，髓內釘的應用仍存在爭議。由于脛骨遠端髓腔寬大，髓內釘在遠端髓腔內容易擺動造成骨折內外翻成角，對脛骨遠端骨折復位的穩定性控制較差，且使遠端鎖釘局部應力增加。目前出現改良型髓內釘，遠端鎖釘孔與釘尖距離縮短，作者應用髓釘生根技術［4］使髓內釘插入盡可能深，達到脛骨遠端關節面上緣，還可以應用阻擋釘技術維持髓內釘位于髓腔中央，且遠端鎖釘為多平面鎖定。這樣既擴大手術適應證又增加骨折固定的穩定性。交鎖髓內釘固定術后的膝關節前側疼痛的病理機制尚不完全清楚，現有的假說認為可能由于髓內釘插入過程中對軟組織尤其是髕韌帶和髕后脂肪墊的損傷造成的。本組患者術后未出現明顯膝關節疼痛，一方面，術中操作盡量輕柔減少損傷，擴髓時應用軟組織保護器；另一方面髓內釘尾部應低于脛骨平臺前緣，避免釘尾對髕韌帶和髕后脂肪墊的刺激。交鎖髓內釘治療脛骨遠端骨折的優點還有：不破壞髓外血供，對周圍軟組織損傷小，尤其適合于局部軟組織條件差、多段骨折或GustiloⅠ、Ⅱ型開放性骨折。缺點是術中需要透視較多，擴髓時出血多于微創鋼板組，腓骨遠端鋼板固定后影響脛骨遠端徒手鎖釘。

1 Kitaoka HB， Alexander IJ， Adelaar RS， et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot， midfoot， hallux， and lesser toes. Foot Ankle Int，1994，15（7）： 349～353.

2 Mauffrey C， McGuinness K， Parsons N， et al. A randomised pilot trial of "locking plate" fixation versus intramedullary nailing for extra-articular fractures of the distal tibia. J Bone Joint Surg Br， 2012， 94（5）： 704～708.

3 Baird RA，Jackon ST.Fracture of the distal part of the fibular with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid lligament .J Bone Joint Surg（Am），1987，69（9）：1346～1352.

4 張文璽，鄭志良，吉躍平，等.髓釘生根技術在交鎖髓內釘內固定的應用及預防斷釘的分析.中國骨與關節損傷雜志，2007，22（3）：228～229.

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