改良張力帶內外固定及甲板回納法治療未節指骨骨折療效

周強 潘浩 章大偉 袁西兒 張亮

改良張力帶內外固定及甲板回納法治療未節指骨骨折療效

周強 潘浩 章大偉 袁西兒 張亮

目的 分析改良張力帶內外固定及甲板回納法治療手未節指骨骨折伴甲床損傷的效果和優勢。方法 2012年7月至2015年3月未節指骨骨折伴甲床損傷患者120例，隨機分成3組。觀察組采用改良張力帶內外固定及甲板回納法，對照A組采用克氏針內固定加甲床修補凡士林油紗覆蓋術，對照B組采用甲床修補凡士林油紗覆蓋加小夾板外固定術治療，比較指骨骨折和甲床愈合療效。結果 3組間骨折愈合時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組骨折愈合優良率97.83%，新生甲優良率93.48%明顯優于兩對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 改良張力帶內外固定及甲板回納法治療手指未節中遠段骨折伴甲板損傷較傳統方法具有操作簡單、固定牢靠、療效肯定的優點，值得臨床推廣。

未節指骨骨折 甲床損傷 張力帶 甲板回納法

手外傷是外科急診最常見的創傷。未節指骨骨折占手部骨折的25%～50%［1］。未節指骨骨折常合并甲床損傷。目前臨床中常采用的治療方式包括：骨折端復位克氏針內固定加甲床修補術；甲床修補和小夾板外固定術等。術后常出現骨折端移位，畸形愈合，甚至不愈合；指甲缺損或畸形；指端疼痛、麻木、捏持不穩等后遺癥［2］。作者應用改良張力帶內外固定及甲板回納法治療的未節指骨骨折伴甲床損傷患者46例，療效滿意。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年7月至2015年3月江干區人民醫院收治未節指骨骨折伴甲床損傷患者120例。男78例，女42例；年齡18～60歲，平均年齡38.5歲。隨機分成3組：觀察組（n=46）、對照A組（n=38）、對照B組（n=36）。單指損傷70例，多指損傷（≥2指）50例。致傷原因：壓傷80例，絞傷10例，切割傷20例，夾傷10例。骨折部位：未節指骨干52例、未端粗隆部骨折68例。指甲缺損37例，指甲剝脫66例，指甲部分挫傷17例。甲床損傷程度：裂傷30例，放射狀裂傷60例，撕脫傷25例，缺損5例。

1.2手術方法 （1）觀察組：采用改良張力帶內外固定及甲板回納法。臂叢麻醉或指根部神經根阻滯麻醉，上止血帶或指根部橡皮條止血帶。用雙氧水及生理鹽水反復沖洗術區，常規消毒、鋪巾。將損傷指甲用文氏鉗甲下分離后取出，并用濃聚維酮碘液浸泡。徹底清創，沿原創口適當擴創，暴露骨折端，清除骨折端瘀血，在直視下將骨折端解剖復位，用1～2枚直徑0.8mm克氏針（或7號注射針頭）自指端鉆入，直達未節指骨基底部，避免刺入關節腔。若順行穿針困難，可逆行穿針。用0/5～7/0可吸收無損傷絲線修補甲床，甲床缺損范圍小，可不處理。若缺損大，可行局部甲床轉移術。縫合創口，將取下甲板修剪成合適大小，并用尖刀鉆2～3個直徑約2～3mm的引流孔，甲板未端邊緣剪兩個齒狀形小缺損。回納甲板，近端插入甲基質與甲劈之間。用4號絲線作跨甲板縱向“8”字縫合，近端橫向穿針于未節指間關節與近端甲劈游離緣間1/3處，不可太深，以免損傷甲基質。遠端橫向穿針于克氏針下緣，并將縫線跨越甲板遠端兩個齒狀形小缺損區，將縫線縮緊加壓并于遠端一側打結固定（如甲板缺損，可選用莫菲氏管，將其修整成甲板樣，按以上方式固定）。C型臂X線機透視示骨折端位置良好，內固定在位。將克氏針尾部拆彎剪斷。術后無菌敷料包扎。（2） 對照A組：采用克氏針內固定加甲床修補凡士林油紗覆蓋術。臂叢或指根神經阻滯麻醉，上止血帶，沖洗術區，徹底清創，拔除損傷甲板，將骨折端復位，用2枚直徑0.8mm克氏針縱向或交叉固定骨折端，再用0/5或0/7無損傷絲線修補甲床，凡士林油紗覆蓋甲床，無菌紗布包扎。（3） 對照B組：采用甲床修補凡士林油紗覆蓋加小夾板外固定術。臂叢或指根神經阻滯麻醉，上止血帶，沖洗術區，徹底清創，拔除損傷甲板，用0/5或0/7無損傷絲線修補甲床，將骨折端手法復位，凡士林油紗覆蓋甲床，無菌紗布包扎。用鋁制小夾板固定患指。

1.3術后處理 術后2d均以頭孢類或青霉素類抗生素預防感染，并止痛對癥處理。觀察組術后第2天，指導患者主動或被動活動鍛煉患指。2周拆除創口縫線，3周將固定甲板縫線拆除，甲板自行脫落（莫菲氏管甲板3周拆除）。定期復查X線片，6～8周拔除克氏針或注射針頭。對照A組，2周拆線，定期復查X線片，6～8周拔除克氏針。對照B組，2周拆線，小夾板固定4～6周。

1.4評價標準 （1）骨折愈合按美國手外科學會推薦的TAM系統評定［3］。優：骨折愈合情況良好，骨折部位外觀佳，關節活動自如。良好：骨折基本愈合，骨折部位外觀可，關節靈活度逐步恢復。差：骨折愈合不佳，外觀情況一般，關節較為僵硬。優良率=（優+良）/總例數×100%。（2）對新生甲采用呂桂欣等［4］療效評價標準評定。評定內容包括：①外形（與健側相比）是光滑還是粗糙，有無縱嵴、橫溝、裂甲、嵌甲等。②甲上皮有無粘連或切跡。③新甲附著能力。④有無感覺過敏，疼痛等癥狀。評定標準如下，優：上述4條中均達到要求或幾乎達到要求；良：基本達到要求或1～2個次要內容未達到要求；差：主要的評定內容未達到要求。

1.5統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

本組120例患者均獲得隨訪，隨訪時間3～10個月，平均6個月。三組骨折愈合時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組骨折愈合優良率及新生甲療效評價明顯好于兩對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表1、2）。

表1　三組患者骨折愈合療效比較（±s）

表1　三組患者骨折愈合療效比較（±s）

組別　n　骨折愈合時間　優良　差　優良率（%）觀察組　46　3.0±1.2　45　1　97.83對照A組　38　3.0±1.3　35　3　92.11對照B組　36　3.0±1.5　29　7　80.56

表2　三組患者新生甲修復療效比較

3　討論

手指未節指骨骨折常合并甲床損傷，是骨科門急診最常見的疾病之一。手指是工作、活動的主要部位，一旦出現骨折，對正常生活造成較大的影響。而指甲是手指遠端的重要附屬結構，可保護指尖，強化指腹感覺，維持良好的抓捏功能，同時指甲也是人體美的主要修飾部分，指甲的畸形或缺損會影響美觀［5，6］。因此為獲得術后手指良好的外形及功能，骨折端的解剖復位和穩定固定，甲床顯微修復，均至關重要。

改良內外固定甲板回納法治療手未節指骨骨折伴甲床損傷，具有如下優點：（1）具有張力帶效應，骨折端加壓固定，有利于骨折愈合。傳統的單純克氏針或注射針頭固定未節指骨骨折無法起到加壓作用，隨著針道中骨質的吸收，內固定物松動，遠端骨折塊易移位，常引起骨折的畸形愈合、延遲愈合，甚至不愈合。使患者指端疼痛、抓捏不穩。而本手術方法是在傳統的克氏針內固定基礎上，利用絲線在甲板或代甲板表面行“8”字加壓固定，對骨折端形成縱向加壓，使骨折端更加穩定，以利于患指早期活動，防止指間關節僵硬。（2）利于新生甲板塑造良好的外觀，防止畸形甲的產生。以往對甲床損傷，最常用的方法是簡單修補，油紗覆蓋，導致創面滲血多，易感染。后期留有新生甲畸形、粗糙，與甲床附著不完全等后遺癥，療效差。而本手術方法采用損傷甲板或代甲板回納固定，與原甲床吻合，減少甲下空余，保持甲床的光滑平整及自然弧度，引導不育基質向遠端生長，利于新生甲的塑形。且可以減少滲血、滲液，維持濕潤環境，防止甲床干癟，有利于新甲生長。（3）減輕換藥的痛苦。本手術方法減輕消毒液對甲床的刺激及油紗與甲床組織粘連造成甲床撕拉傷害，減少再次出血，減輕術后患者的痛苦。（4）取材方便，方法簡單，操作容易，損傷小，經濟實惠［7］，適合基層醫院開展。

本手術注意事項：（1） 甲板或代甲板鉆孔引流必需通暢。要求鉆2～3個2～3mm的孔，分布均勻。換藥時觀察甲下情況，如有瘀血，及時清除引流孔內的瘀血，保證引流通暢。（2）甲板或代甲板修整不宜過長或過短。過長無法對骨折端進行加壓。過短易擠壓皮膚，引起皮膚壞死。（3）甲板或代甲板遠端修成2個齒形小缺損，有利于張力帶絲線的固定，防止滑動。（4）骨折端盡量解剖復位，為甲床提供平整的鋪墊，防止畸形甲的形成。（5）甲床修補應平整、微創。術中要求用0/5或0/7可吸收絲線修補甲床，動作輕柔，盡可能將甲板修補平整。防止甲基質不生長或畸形甲形成。（6）近端橫向穿針時不宜太近或太深。太靠近遠節指間關節，可能損傷關節軟骨。太深易損傷甲基質，影響指甲的再生。（7）克氏針或注射針頭要求深達未節指骨基底部，有利于骨折端加壓及內固定穩定。（8）代甲板3周拆除，甲板自行脫落，強行拆除，易造成甲床的二次損傷。（9）術后第2天即可主動功能鍛煉，防止關節僵硬。

總之，改良張力帶內外固定及甲板回納法治療手指未節中遠段骨折伴甲板損傷，具有操作簡單、固定牢靠、療效肯定的優點，值得臨床中推廣。

1 Schneider LH.Fractures of the distal phalanx .Hand Clin，1988，4：537～547.

2 李春游.甲床入路治療未節指骨中遠部陳舊骨折.河南科技大學學報：醫學版，2010，28（2）：115～116.

3 陳山，鄧俊偉.手未節指骨骨折手術治療觀察，山東醫藥，2010，8（3）：216～217.

4 呂桂欣，程國良，潘達德，等.甲床損傷及甲畸形的治療體會.中華手外科雜志，1995，11（增刊）：17～18.

5 韋加寧.手外科手術圖譜.北京：人民衛生出版室，2005：17.

6 管同勛，潘希貴.甲模板在甲床損傷中的應用.實用手外科雜志，2004，18（1）：58.

7 張敦良，王龍平.改良注射針頭內固定治療開放性未節指骨骨折.內蒙古中醫藥，2010，29（22）：77～78.

310053 浙江中醫藥大學（周強）

310021 杭州市江干區人民醫院（章大偉 袁西兒 張亮）

310007 杭州市中醫院（潘浩）