經陰道彩色多普勒超聲檢測子宮血循環阻力指數在異位妊娠診斷中的應用價值

張欣榮 楊雪

經陰道彩色多普勒超聲檢測子宮血循環阻力指數在異位妊娠診斷中的應用價值

張欣榮 楊雪

目的 探討經陰道彩色多普勒超聲檢測子宮血液循環阻力指數在異位妊娠診斷中的應用價值。方法 采用經陰道彩色多普勒超聲檢查異位妊娠患者340例（EP組）及同期450例正常宮內早孕者（對照組），比較兩組子宮動脈、滋養動脈和螺旋動脈血流的RI值。結果 EP組患者子宮螺旋動脈彩色多普勒超聲檢出率明顯低于對照組（P＜0.05），而EP組患者子宮動脈平均RI值明顯高于對照組（P＜0.05）。附件包塊內滋養動脈顯示率為91.7%。結論 經陰道彩色多普勒超聲通過對螺旋動脈、子宮動脈、滋養動脈等的檢測，對異位妊娠的早期診斷有重要的指導意義。

異位妊娠 彩色多普勒超聲 螺旋動脈 子宮動脈 阻力指數

婦產科最常見的急腹癥為異位妊娠（EP），發病率約1%，其中輸卵管妊娠發生率最高［1～3］。異位妊娠流產、破裂導致大出血是引起孕產婦主要死亡原因之一，早期診斷及治療對于異位妊娠的臨床意義重大［4］。腹腔鏡是異位妊娠診斷的金標準，但因其為有創檢查，臨床應用受到較多局限［5］。因此，無創超聲檢查成為異位妊娠臨床診斷的主要方法。本文探討妊娠早期經陰道彩色多普勒超聲檢測子宮血液循環阻力指數（RI）特點，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年2月至2015年4月本院異位妊娠患者340例為EP組，選擇同時期的正常宮內早孕孕婦450例為對照組。EP組患者年齡17～42歲，停經33～66d，其中腹痛或酸脹感258例，陰道流血68例，余患者無明顯臨床癥狀。2例患者發生休克。急診超聲檢查顯示盆腔積液298例，宮內安置節育器24例。所有異位妊娠患者均經手術病理證實異位妊娠。其中左側輸卵管妊娠168例、右側輸卵管妊娠144例、卵巢妊娠4例、間質部妊娠24例，均為未破裂型。對照組孕婦年齡16～45歲，停經38～62d，其中無腹痛及陰道出血315例，少許陰道出血38例，有輕微腹痛97例。所有受檢者血尿HCG均呈陽性反應。兩組孕婦體重、身高、年齡、停經時間等比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者基本情況比較（±s）

表1　兩組患者基本情況比較（±s）

組別　n　體重（kg）　身高（cm）　年齡（歲）　停經時間（d）EP組　340　58.2±4.4　156.1±3.7　32.6±5.1　36.2±2.9對照組　450　61.4±4.8　157.9±4.2　31.8±3.6　36.8±4.1 t值　2.03　2.25　2.09　2.47 P值　＞0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05

1.2方法 患者排空膀胱后采用膀胱截石位，陰道探頭頂端涂抹少許耦合劑，并套上避孕套，先用二維超聲觀察子宮形態位置，測量子宮大小，內膜厚度，有無孕囊、假孕囊或內膜有無分離，及宮內是否有孕囊樣結構，附件區是否有包塊，以及包塊的位置、形態、大小、內部回聲，有無盆腔積液，并測量盆腔積液深度，疊加彩色多普勒（CDFI）后，檢查附件區包塊血流分布情況，子宮螺旋動脈、子宮動脈等，獲得子宮螺旋動脈、子宮動脈后使用脈沖多普勒進行取樣，血管與取樣線夾角＜30°，測得脈沖多普勒血流頻譜均由儀器自動測算出RI值。所用儀器為PHILIPS iu22多普勒彩色血流圖診斷儀，陰道探頭，頻率3.5～5.0、5.0～7.5MHz，校正角度＜60°。螺旋動脈和子宮動脈的特征：（1）螺旋動脈：子宮肌層的弓狀動脈分支出螺旋動脈，螺旋動脈管腔內血流量在妊娠時激素的不斷刺激下不斷增加，疊加CDFI后子宮壁肌層有豐富的血流信號。（2）子宮動脈：髂內動脈分支出子宮動脈，在子宮縱切面時位于宮頸內口兩旁向上至宮體包膜下血流柱。

1.3異位妊娠診斷標準 異位妊娠超聲診斷標準［6］：子宮內膜增厚，宮腔內未見孕囊，若蛻膜發生退行性變而脫落、壞死時，可出現“假孕囊”表現。盆腔積液。附件區包塊：其內回聲可表現為（1）混合性回聲包塊型：包塊回聲呈非均質回聲、低回聲、等回聲、強回聲。（2）妊娠囊型（輸卵管環型）：表現為較厚的中強回聲環內圍繞著小的無回聲區，無回聲區內可見呈“Donut”征的空囊、卵黃囊，甚至有胎芽或胎心搏動。確診異位妊娠以臨床結果及病理結果為準。

1.4統計學方法 采用SPSS14.0統計軟件。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組孕婦螺旋動脈及子宮動脈顯示率 EP組的螺旋動脈顯示率44.4%，對照組94.8%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。所有患者均顯示子宮動脈。見表1。

表2　兩組孕婦螺旋動脈及子宮動脈顯示率比較［n（%）］

2.2兩組孕婦螺旋動脈、子宮動脈RI值比較 EP組螺旋動脈、子宮動脈RI值明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組孕婦螺旋動脈、子宮動脈RI值比較（±s）

表3　兩組孕婦螺旋動脈、子宮動脈RI值比較（±s）

組別　螺旋動脈RI值　子宮動脈RI值EP組　0.77±0.12　0.91±0.04對照組　0.59±0.16　0.76±0.07 t值　4.218　6.167 P值　＜0.05　＜0.05

2.3兩組孕婦滋養動脈檢測情況比較 對照組441例孕婦可檢測到低阻力的滋養動脈血流，可見宮腔內血流信號豐富，子宮內膜處肌層血流信號豐富，顯示率98%，隨訪1～2周后確診為稽留流產9例，其他檢測出滋養動脈的均證實為宮內早孕。EP組中321例患者可在異位妊娠區域檢測到滋養層血流，顯示率91.7%，19例患者附件區包塊中未探及明顯血流信號。

3　討論

妊娠中有0.5%～1.0%是異位妊娠，包括剖宮產瘢痕妊娠、殘角子宮妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、輸卵管妊娠等。常規檢查血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-HCG）或尿人絨毛膜促性腺激素（HCG），能早期確定妊娠發生與否［7］。但由于個體差異的存在，從尿或血HCG升高至超聲聲像圖顯示存在一定時間間隔，既不能排除異位妊娠，也不能確定是宮內妊娠，稱為“妊娠盲區”。尤其對于未出現停經、陰道出血、腹痛、休克等臨床癥狀的患者，更難早期鑒別。異位妊娠發病快、病情重，若不及時處理會延誤病情，甚至危及生命［8］。因此，對異位妊娠的早期診斷對于及時有效的治療、降低并發癥的發生率和病死率有積極的作用。僅靠體征、病史、尿妊娠試驗、血清HCG檢查診斷較困難，而超聲可立體、動態、連貫地對異位妊娠病灶進行觀察［9］，因此，超聲檢查是診斷異位妊娠的首選方法。婦產科的超聲檢查有較多方法，包括經陰道超聲檢查（TVS）、經腹部超聲檢查（TAS）、經宮腔超聲檢查、經直腸超聲檢查及經會陰超聲檢查［10］，其中TVS和TAS應用較為廣泛。經陰道超聲檢查不需要充盈膀胱、可避免腹壁脂肪及腸道氣體的干擾、且具備更高分辨力的探頭，不受腹部脂肪的影響，能更好的顯示腫塊或器官的大小，形態，內部結構，回聲特點，周圍關系，及高敏感性的彩色血流信號、掃查范圍及角度大，圖像信息豐富、對異位妊娠的診斷中經陰道超聲檢查明顯優于腹壁超聲檢查［11］。因此，本資料均采用陰道超聲檢查。

以往研究認為［12］，宮內早孕發生時，為保證生長發育需要，使更多的血流進入絨毛間隙，滋養層細胞侵蝕子宮螺旋動脈而使其直接開口于絨毛間隙，血流量隨著妊娠周期的延長而不斷增加，血管腔也不斷擴大，阻力指數也隨之不斷下降。而異位妊娠則不然，異位妊娠發生時，子宮螺旋動脈閉塞、痙攣或不擴張，加之激素水平較低，彩色多普勒超聲中顯示無血容量增加的表現［13］，本資料結果表明，EP組的螺旋動脈及子宮動脈的RI值均高于宮內早孕組，且具有顯著性差異。本資料中，宮內早孕組經陰道彩色多普勒超聲檢查宮內有類似孕囊樣結構，并結合宮內低阻力滋養動脈血流頻譜、豐富的螺旋動脈血流信號及子宮動脈血流頻譜特點［14］，可與“假孕囊”相區別，經陰道檢出率98%，經過1～2周的隨訪后，證實此前的診斷。而在異位妊娠發生時，經陰道彩色多普勒超聲可在附件區有91.7%檢測到低阻型滋養動脈血流頻譜，這可作為異位妊娠的高度特異性診斷依據。

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11 楊建忠，王萍.超聲診斷異位妊娠6 9例.陜西醫學雜志，2014，43（5）：601～603.

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13 王井，盧小燕，姜建軍. 經陰道超聲和經腹超聲對異位妊娠的診斷價值.海南醫學，2011，22（21）：93～94.

14 趙萍.異位妊娠超聲診斷及臨床應用價值.中國現代醫生，2010，48（10）：70～71.

101100 北京市通州區婦幼保健院 超聲科