基層基本公共衛生服務和衛生監督執法的實踐及解釋
——以滇中S鎮①為例

陳柏峰，劉　楊（中南財經政法大學 法學院，湖北 武漢 430073）

基層基本公共衛生服務和衛生監督執法的實踐及解釋
——以滇中S鎮①為例

陳柏峰，劉楊
（中南財經政法大學 法學院，湖北 武漢 430073）

在當前基層公共衛生服務和衛生監督執法的良好貫徹過程中，兼具行政性和半行政性的基層政策執行組織體系的建立與運轉發揮了基礎性的作用，這體現了國家能力的發展。但基層公共衛生服務和衛生監督執法工作中仍然存在的實踐困境，則體現了當前國家能力的限度和缺陷。國家能力的發展，離不開規范體系的建立和推行，也離不開基層相關職能部門的組織建設和有效運轉。對于當前的中國而言，在國家能力發展走向多元、深入社會的進程中，組織體系的完善和運轉是一個更為切實和緊迫的問題。特別在我國已經建成中國特色社會主義法律體系的情況下，要想在基層社會貫徹落實相關法律規范（包括公共政策），就必須著力完善基層政策執行組織體系的構成與實踐。

公共衛生服務；衛生監督執法；國家能力

一、問題與進路

新中國成立以來，尤其是改革開放以來，我國用有限的投入取得了醫療衛生事業的巨大成就。但從現實而言，隨著社會現代化程度的日益提高，人民群眾對公共醫療衛生的需求也在不斷擴大，這對我國醫療衛生體系的完善和發展提出了挑戰。從國家在醫療衛生方面的投入來看，我國財政醫療和衛生支出的絕對值占財政經常性收入的增幅均逐年增長，但占我國醫療衛生總費的比例卻在逐年下降，形成了社會需求與國家投入的結構性矛盾。根據相關數據顯示，自1978年至2009年，我國的醫療衛生總投入從110.2億元增長到16118.8億元，從人均11.44元增長到人均1213.76元，絕對增量不可謂不大。但在2003年到2009年之間，由國家和政府方面支出的財政醫療衛生投入僅從831億元增長到1277億元，即人均1213.76元/年的醫療衛生總費支出中，僅有98.23元是由國家財政負擔，而世界上最不發達國家和發展中國家在2000年居民個人醫療衛生支出負擔分別為42.8%和40.7%。②詳細相關數據，參見衛生部《2009年我國衛生事業發展情況簡報》、2010年溫家寶總理《政府工作報告》及賈康《“十二五”時期中國的公共財政制度改革》等。上述數據表明，我國公共醫療衛生體系仍然存在巨大的發展空間。

國家基本公共衛生服務，是我國公共醫療衛生體系的關鍵性內容，也是當前該方面工作實踐的重心所在。基本公共衛生服務，是指國家和政府醫療衛生機構向全體公民提供的公益性公共衛生干預措施。為貫徹落實社會基本公共衛生服務工作，規范國家基本公共衛生服務項目管理，國家衛生部于2009年組織制定并頒布了《國家基本公共衛生服務規范》（以下簡稱《規范》），并于2011年組織專家對服務規范內容進行了修訂和完善。《規范》是鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心（站）等城鄉基層醫療衛生機構為居民免費提供基本公共衛生服務的參考依據，也可作為各級衛生行政部門開展基本公共衛生服務績效考核的依據。《規范》所列基本公共衛生服務項目主要由鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心負責組織實施，村衛生室、社區衛生服務站分別接受鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的業務管理，并合理承擔基本公共衛生服務任務。城鄉基層醫療衛生機構開展國家基本公共衛生服務應接受當地疾病預防控制、婦幼保健、衛生監督等專業公共衛生機構的業務指導。其他醫療衛生機構提供國家基本公共衛生服務也可參照該《規范》執行。

目前，國家基本公共衛生服務項目共有12項內容。即城鄉居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血壓、糖尿病）、重性精神疾病患者管理、結核病患者健康管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理服務、中醫藥健康管理和衛生監督協管服務。其中，《規范》對上述各個項目在服務對象、服務內容、服務流程、服務要求和考核目標等方面均有詳細規定，并以此作為規范基本公共衛生服務的主要抓手和主要目標。

上述《規范》屬于典型的公共政策，以《規范》為依據的基本公共衛生服務工作是執行公共政策的具體表現。滇中S鎮的經驗表明，國家在基層的基本公共衛生服務工作得到了較為良好的開展，這得益于前期就已經建立起來的基層衛生服務與監管體系。在基層，內容豐富而繁雜的基本公共衛生服務工作，主要通過鄉鎮衛生院和村衛生室的順利運轉從而得到落實。逐步完善的國家基層公共衛生組織體系是保障基層社會（特別是廣大農村地區）基本公共衛生服務的核心力量。總的來說，《規范》的制定與頒布，體現了國家意志的表達。而基層公共衛生組織體系的逐步完善與有效運作，則展示了國家意志的實現。國家意志的這種表達與實現，都是國家能力的具體表現。因此，基層基本公共衛生服務工作的實踐經驗，展現了國家能力與公共政策執行之間的緊密關聯。

滇中S鎮的基本公共衛生服務工作顯示，國家能力可以成為考察公共政策執行的可用視角，為當前基層基本公共衛生服務工作的機制和困境提供有效的解釋。西達·斯考切波首先系統性地提出了國家能力與公共政策的關系。她在區分了總體國家能力和政策領域國家能力基礎上，認為后者的研究價值更為切實和豐富，并對一些領域國家能力的制度原因開展了比較分析，對福利政策、醫療政策、外交政策等均有所深入。［1］［2］（p25-33）此后，國家社會關系理論的代表人物米格代爾也進入了國家能力的研究領域，并提出了經典的關于國家能力的概念界定。其研究認為，國家能力指國家決定社會生活按何種秩序組織起來的能力，或者說國家領導人通過國家的計劃、政策和行動來實現其改造社會的目標的能力，并將國家能力分為提取、規制、滲透和分配四大類型。并指出國家能力的本質就是支配關系，即國家能否勝過社會群體或社會組織而制定出有約束力的規則，以及民眾何時和為何會遵循國家制定的規則而非其他組織制定的規則。［3］邁克爾·曼將國家權力分為專制性權力和基礎性權力，認為“專制性權力是指國家精英凌駕于社會之上的權力，基礎性權力是指國家實際滲透到社會、在其統治的疆域內執行決定的能力，它是一種國家通過其基礎設施滲透和集中地協調社會活動的權力。”［4］

上述理論對于我們考察當前基層公共醫療衛生工作的相關實踐具有積極的借鑒作用。當然，國家能力理論要想成為深刻理解和解釋中國基層公共政策實踐的理論工具，還需要結合中國基層的社會結構和時代特征進行一定的修正和完善。本文主要以滇中S鎮的基本公共衛生服務工作（包括衛生監督執法協管）為經驗展開，S鎮地處我國西南滇中地區，為典型的農業型山區，其間漢族和少數民族聚居，經濟發展水平較為落后，這在一定程度上制約了當地公共醫療衛生事業。在上述經驗的基礎上，本文以國家能力理論為基本分析框架，對相關公共政策實踐和困境進行解釋，并提出合理的前景展望。

二、基層基本公共衛生服務的組織體系及其運作機制

農村稅費改革和鄉鎮體制改革后，在基層法律法規和公共政策的執行進程中，基層行政職能部門所發揮的作用越來越大。在變革過程中，規范化和專業化的政策執行思路指導了當前的政策執行實踐，也影響了相關行政職能部門組織體系的建立與運轉。國家通過投入大量行政資源，不僅讓正式的行政組織深入到基層社會，更將半行政的基層組織及其人員納入到政策執行體系中，以此成為傳達和實現國家意志的具體媒介。

（一）公共衛生服務。

當前的基層基本公共衛生服務工作主要依托于鄉鎮、村（社區）兩級的醫療衛生機構及其人員來開展，區縣一級的醫療衛生職能部門也會在這個過程中對下級醫療衛生機構和人員提供相應的技術支持和業務指導。鄉鎮和村（社區）兩級部門是法規和政策的直接執行者，區縣一級部門則是指導者和管理者。

從機構設置來看，鄉鎮衛生院既是醫療服務機構，也是衛生行政部門，是基層的行政性醫療衛生組織；而村衛生室和社區衛生服務中心（站）作為半行政化的醫療衛生機構，則是實際上最基層的醫療衛生單位。①嚴格意義上，村衛生室和社區衛生服務中心（站）在規范和制度設定中屬于村委會和社區居委會的附屬單位，并非正式性的醫療衛生機構。因此，鄉鎮衛生院和村衛生室、社區衛生服務中心（站）之間并非典型的行政性上下級關系，而是屬于醫療衛生體系中的業務指導關系。在S鎮，其下轄的6個村委會中都設有一個衛生室，由區縣一級衛生部門招聘村醫在其中任職，并接受S鎮衛生院的業務指導。

從人員編制來看，鄉鎮衛生院中的工作人員大都為事業編制干部，領取國家財政工資；而村衛生室和社區衛生服務中心（站）中的工作人員則是合同工，雖領取一定數額的財政補貼，但其工資水平遠低于編內人員。以S鎮為例，S鎮衛生院共有工作人員13人，其中正式在編人員12人，臨時工1人。④其下轄的6個村委會按規定每村配備村醫2人，加上特配的少數民族村醫1人，全鎮共有村醫13人。村醫們每個月從政府領取200元補助工資，由縣財政統一承擔和發放。

在落實基本公共衛生服務的過程中，現行《規范》中規定的12項基本公共衛生服務項目由鎮衛生院和村衛生室共同配合完成，兩者在具體工作的開展過程中不僅有明確分工，也有相互協同。通過明確分工，衛生院和衛生室各自在相應的層級和范圍內為區域中的民眾提供基本公共衛生服務：在鄉鎮一級，衛生院是落實基本公共衛生服務工作的主要機構，在村一級，村醫則是落實基本公共衛生服務的負責人。由于衛生院擁有著比衛生室更加豐富的服務資源和更加完善的醫療技術，而村醫又在村莊層面擁有天然的信息優勢，使得兩者的協同配合尤為必要。以S鎮為例，衛生院主導著基本公共衛生服務的相關工作，但卻會在具體的服務工作實施過程進行因地制宜的安排，將全鎮范圍內的醫療衛生資源進行統籌管理，將工作任務在衛生院和衛生室之間進行合理分配。如老年人、兒童健康體檢方面的工作，由于衛生室只常駐2名醫務人員，且醫療器械相對單一，因此無法單靠自身力量完成對相應區域內特定人群的健康體檢服務，這就需要衛生院派遣醫務人員和調動醫療設備到村莊中協助衛生室落實該項工作。又如健康檔案建立與管理方面的工作，由于衛生室的醫務人員基本為本村土生土長的村民，對村莊情況較為熟悉，因此能夠有效開展信息收集工作，進而準確迅速地建立起村民的健康檔案。

在實踐中，《規范》中規定的12項基本公共衛生服務項目十分龐雜。由于這些服務項目的工作性質和工作內容的多樣性和復雜性均十分突出，因此結合基層組織體系的具體客觀情況來落實工作就顯得尤為必要。在體制上，雖然鄉鎮和村（社區）兩級醫療衛生機構并非直接的行政上下級關系部門，但仍然存在著業務指導和人事任命等緊密的組織關系，這成為整合基層公共醫療衛生組織體系的基礎。通過整合行政性和半行政性的組織和人員，國家不僅在基層建立起能夠貫徹執行正式行政事務的組織體系，而且還保持了地方在執行過程中的靈活性和自主性，創造了在基層社會落實基本公共衛生服務工作、滿足基層民眾的醫療衛生需求的成功經驗。

（二）衛生監督執法。

當前的基層衛生監督執法工作同樣主要依托于鄉鎮、村（社區）兩級醫療衛生機構及其人員來開展。在此基礎上，區縣一級衛生監督執法部門也會對下級執法機構和執法人員提供必要的指導和幫助。因此，與基本公共衛生服務相同，當前基層衛生監督執法的組織體系主要由區縣、鄉鎮和村（社區）三級組成。

從機構設置來看，鄉鎮衛生監督所通常選定同級衛生院的現有工作人員組成。作為衛生監督執法體系中的最基層單位，鄉鎮衛生監督所國家衛生監督執法體系的末梢，也是基礎。S鎮衛生監督所現共有3名執法人員，分別為S鎮衛生院的院長、副院長和公共衛生科主任；村一級并沒有正式性的衛生監督執法機構，只設有衛生監督協管員，通常由村醫擔任。衛生監督協管員沒有正式執法權限，但卻在實踐中承擔著違法信息收集和上報的重要工作，是基層衛生監督執法體系中不可或缺的部分。在S鎮下轄的6個村委會中，每個村都設有一名衛生監督協管員，負責村委會區域內有關衛生監督執法的協助性工作。協管員雖然在體制上只是協助性的角色，卻在實踐中成為執法工作開展的基礎。只有通過協管員，上級執法部門才能了解到轄區內（特別是農村中）的違法行為，進而開展相應的監管和執法。

從人員編制來看，鄉鎮衛生監督所的執法人員必須為正式行政干部，才能夠行使相應的行政執法權限；而村（社區）中的衛生監督協管員由村衛生室和社區衛生服務中心（站）中的工作人員兼任，屬于典型的輔助性行政執法人員，顯然沒有執法權。因此在實踐中，衛生監督協管員主要負責區域內有關醫療衛生的行為進行協助性監督、管理和執法，如餐飲衛生監督、飲用水衛生管理、打擊非法行醫等工作，都是衛生監督協管員的應有職責。

在具體的衛生監督執法工作中，衛生監督協管員發揮了監控、舉報和協助等重要作用。由于衛生監督協管員長期生活在村莊（社區）中，天然擁有轄區內的社會關系網絡，這為其監控轄區內的違法行為提供了便利條件。通過運用社會關系網絡，衛生監督協管員能夠低成本地、迅速地獲得違法信息，為衛生監督所提供必要的執法情報。而且，通過衛生監督協管員的引導，衛生監督所的執法人員能夠順利進入村莊和社區，避免執法工作陷入遲緩和沖突。顯然，衛生監督協管員不僅能夠緩解基層衛生監督執法工作中執法資源不足的問題，還在基層衛生監督執法工作中發揮著執法線人的作用，成為執法工作的社會基礎。

綜上，當前基層基本公共衛生和衛生監督執法的組織體系具有鮮明的行政性和半行政性結合的特征。基層組織體系的行政性，能夠減少法律法規和公共政策的執行偏差，保證國家意志的順利達成。而基層組織體系的半行政性，則有利于國家在行政事務開展時有效整合社會資源，以達到節約行政成本、滿足社會需求的目標。在實踐中，執行政策的組織體系是國家能力的承載體，其深入基層的限度、貫徹法律法規和公共政策的限度，便是國家能力的限度。因此，完善的基層政策執行組織體系的建立與運轉，是國家能力發展的具體表現。S鎮的公共醫療衛生工作表明，精密而合理的政策執行組織體系，是當前基層基本公共衛生服務工作和衛生監督執法工作的主要執行者，為法律法規和公共政策的順利施行提供了不可或缺的支撐。下圖展現了當前基層基本公共衛生服務和衛生監督執法的組織體系。

三、基本公共衛生服務和衛生監督執法的實踐及其困境

當前基層基本公共衛生服務和衛生監督執法的工作主要依托于完善和有效的公共醫療組織體系進行，使得相關法律法規和公共政策獲得了較為良好的落實。但是，專業化組織體系需要龐大行政資源和社會資源的支撐，而S鎮所處地區的經濟發展狀況和財政水平決定了當地行政部門仍然無法很好地滿足這種資源的支出與消耗，這導致當前的基層公共醫療衛生工作出現了一定程度的困境。

（一）基本公共衛生服務的實踐。

在S鎮，依現行《規范》規定，基本公共衛生服務共12個項目都在鎮衛生院和村衛生室的相互配合下得到了有序的開展。關于城鄉居民健康檔案管理方面的工作。S鎮于2011年正式開始著手建立居民/村民健康檔案，按《規范》規定給每個居民/村民都建立一份健康檔案。該工作總共持續了一年多的時間，到2012年年末才實現了全鎮健康檔案全覆蓋。在這個過程中，S鎮鎮村兩級的醫療衛生機構的醫務人員全部投入到健康檔案建立的工作當中。針對一些居住在相對偏遠山區的少數民族村民，則主要由熟悉地方情況的村醫負責走訪登記。目前S鎮的城鄉居民健康檔案管理工作主要由鎮衛生院負責，并由村委衛生室在一定情況下進行協助管理。

關于健康教育方面的工作。當前S鎮的健康教育工作主要為提高群眾公共衛生素養和個人健康素養，尤其針對青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長、農民工等特殊群體。健康教育工作主要由衛生室負責進行。由于S鎮中絕大部分為農業人口，農民的生計模式決定其很難定期抽出時間參加各類型的健康教育活動。因此，衛生室村醫一般會選擇在年節集會、村民大會等人員相對集中的場合進行開展，力求能達到《規范》的要求。

關于預防接種方面的工作。①預防接種，是指鄉村醫療衛生機構對區域內居住滿3個月的0～6歲兒童進行預防接種檔案管理和疫苗接種的工作。在S鎮，預防接種工作由鎮村兩級醫療衛生機構配合完成。疫苗均由鎮衛生院統一提供，在每月定期發放到村醫手中。由村醫根據檔案記錄進行疫苗接種。

關于0歲～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理和老年人健康管理方面的工作。在S鎮，0歲～6歲兒童健康管理的工作主要由村醫來完成。由于村衛生室配備的醫務人員有限，衛生室沒有足夠的人力來對整個村的學齡前兒童進行完全和細致的健康管理，只能將該項工作的重心置于新生兒（3個月以內）健康管理上。針對其他年齡段兒童的健康管理工作，村醫們只能另抽時間盡力應對。此外，S鎮各村委會衛生室均專門配置了一名女性專業婦產村醫，由其進行產前隨訪和產后訪視。由于村醫長年生活于村莊中，對各家孕產婦的情況都相當熟悉，即使平時沒有進行入戶隨訪，但仍然能夠通過社會關系網絡獲取村莊中孕產婦的信息，從而及時掌握其健康動向。自2011年開始，S鎮醫療衛生機構會組織區域內65歲以上常住居民進行每年一次的免費體格檢查。每次體檢時，衛生院一般會派3名～5名醫務人員下村支援工作，并保障體檢設備。

關于慢性病患者健康管理（高血壓、糖尿病）、重性精神疾病患者管理和結核病患者健康管理方面的工作。在S鎮，自2014年開始對區域內35歲以上的慢性病（高血壓和2型糖尿病）患者和重性精神病患者開展健康管理工作。這項工作目前主要由村醫負責落實，先由村醫統計患者人數，進而登記信息錄入健康檔案，之后進行每個季度一次的訪視。

關于傳染病及突發公共衛生事件報告和處理服務方面的工作。該服務項目屬于醫療衛生中疾病預防控制的工作范疇，在區縣層面由疾控機構及其他專業機構負責開展，在鄉鎮和村（社區）層面則具體有鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心（站）負責落實。在實踐中，傳染病的發現和上報機制一般由村醫發起。各村衛生室村醫在接收到如發熱、腸道感染、皮疹等疑似傳染性病例時，便需要填寫登記報表，并在規定時間內上報到鎮衛生院，再由衛生院上報到上級疾病預防控制部門。在S鎮，關于突發性公共衛生事件的報告和處理同樣實行鎮村聯動機制，即在發生突發性公共衛生事件后實施全鎮醫療衛生系統的全體動員，集中人力物力處理該類事件。2014年6月S鎮中學發生過一起集體性食物中毒事件，最后查明中毒原因為學校食堂所提供的早餐不符合衛生標準所致。當時共有15名學生出現了食物中毒的癥狀，其中5人情況比較嚴重。在這種情況下，鎮衛生院發起了針對突發性公共衛生事件的應急預案，不僅集中了全衛生院的醫務人員，還將所有村衛生室村醫召集起來一起支援此次事件的處理。

關于中醫藥健康管理方面的工作。該管理項目從2014年6月份正式開始，主要管理工作為針對區域內65歲以上老年人進行中醫體質辨認并將相關信息記錄存檔，屬于國家中醫藥推廣工作的范疇。在S鎮，該管理項目的具體工作由各村衛生室村醫負責落實，全縣每年以20元/人的標準由財政給村醫支付開展該項工作的補貼。

（二）衛生監督執法的實踐。

2012年，S鎮衛生監督所正式成立，同年下轄各村設立衛生監督協管員1名，由此構成了S鎮的衛生監督執法體系。目前，S鎮衛生監督執法機構開展的工作主要分為醫療衛生監督和公共衛生監督兩大類。其中，醫療衛生監督主要包括對區域內醫療機構（包括醫院、診所、美容保健機構等）的職業資格、職業范圍及其醫務人員的職業資格注冊進行監督管理，重點打擊區域內的非法行醫現象；公共衛生監督主要包括對餐飲供應場所、公共娛樂場所、飲用水廠、學校等公共場所的衛生狀況進行監督和管理。

關于醫療衛生監督方面的工作。由于S鎮衛生監督所的執法人員人數有限，還需要兼顧衛生院方面的醫療衛生工作，很難對區域內關于醫療衛生的行為事項進行全面而及時的有效管理。因此，村一級的衛生監督協管員在實踐中的作用便十分重要。在實踐中，衛生監督協管員承擔著除了直接執法行動以外的大部分工作，包括醫療機構的監督管理、非法行醫信息的收集和上報、執法協助活動及其他協助執法工作等。衛生監督協管員由村醫兼任，屬于村莊社區的內部成員，與其他村民共享著一套“地方性知識”，［5］分享著村莊中的各種信息。因此，衛生監督協管員可以輕易地捕獲到區域內發生的有關醫療衛生的違法現象，進而及時做出相應的監管措施。2015年7月份某天，S鎮漢村的村醫閆超就通過這樣的信息獲取機制進行過一次執法行動。當天閆超接到同村一村民的電話，該村民發現村中小賣部附近有一群人在進行醫療保健的宣傳活動。在接到報信后，閆超即刻趕到現場，經過暗中探查，發現是縣城某私立專科醫院在開展宣傳活動，吸引村民進城就醫。但是，該次宣傳活動并沒有辦理備案和審批手續，屬于違法行為。在查明情況后，閆超向S鎮衛生監督所進行上報，并協助執法人員一同查處了該例違法行為。通過以上案例，可以發現村一級衛生監督協管員在醫療衛生監督工作中的重要作用。應該說，以衛生監督協管員為觸手的基層醫療衛生監督體系是十分高效且成本低廉的。衛生監督協管員的存在，使得基層醫療衛生監督體系在不需要耗費大量的正式性的行政資源的前提下，保障了執法工作的有效進行。

關于公共衛生監督方面的工作。S鎮的公共衛生監督工作主要包括轄區內餐飲娛樂等公共場所衛生監督管理、飲用水衛生管理和學校衛生監督等。實踐中，上述工作任務較為繁雜，常使得衛生監督所疲于應付，因此也需要村一級衛生監督協管員進行分擔。如針對餐飲娛樂場所衛生的監督管理工作，需要對區域內的所有涉及公共衛生的場所進行登記建檔，并定期進行檢查巡視，這部分工作主要由衛生監督協管員來完成。由于農村地區的餐飲娛樂場具有顯著的臨時性和流動性特征，如村中的茶館、餐館等公共餐飲娛樂場所，大都屬于農民的副業，基本沒有規范化的運營模式，因此容易成為公共衛生監管的難點。針對這種情況，由熟悉村莊情況的衛生監督協管員來對這些管理對象進行信息登記和日常監督，既能夠降低執法成本，又能夠實現公共衛生的有效監督。又如針對飲用水衛生的管理工作，需要定期對村莊水源進行監測，從而保障村民飲用水的安全衛生，這部分工作同樣需要依靠村一級衛生監督協管員來完成。農村飲用水系統比較復雜，大都因地制宜，有的引用自有山地水源滿足需求，有的依靠鎮上自來水廠進行供給，但無論如何都需要人力對水源質量進行監控和檢測，這便成為衛生監督協管員的主要工作。再如學校衛生監督工作，按照縣衛生部門要求需要在每所學校配備值班校醫1名，根據S鎮衛生院的安排由學校所在村委會衛生室的村醫擔任，每周到學校進行一次例行巡視，檢查學校衛生管理情況，掌握學生健康信息，在開學和期末兩段特殊時期還需要駐校值班。

（三）基本公共衛生服務和衛生監督執法的實踐困境。

S鎮的經驗表明，在基層基本公共衛生服務工作和衛生監督執法工作開展落實的過程中，鄉鎮和村（社區）兩級醫療衛生機構及其醫務工作人員都遇到了一定程度的實踐困境。具體而言，這些困境體現在服務/執法資源不足、組織激勵匱乏、服務供給與需求錯位等方面。

與當前大多數基層行政部門和執法部門的處境相似，處于醫療衛生組織體系基層的衛生院、衛生監督所、村衛生室和社區衛生服務中心（站）同樣面臨著治理資源不足的困境。2011年《規范》被修改完善后，基層的基本公共衛生服務項目有所增加，工作量也隨之上升。在這種情況下，盡管國家對基礎醫療衛生服務的資金投入不斷增加，也對基層醫療衛生機構的工作隊伍進行了擴充，但仍然無法十分有效地應對日益增加的工作難度和不斷增長的社會需求。因此，基層醫療衛生機構在落實基本公共衛生服務的過程中，必須依靠村衛生室和社區衛生服務中心（站）中的半行政化醫務人員，以他們作為國家行政權力的延伸，將基本公共衛生服務工作落實到村莊和社區這樣的最基層社會當中。從S鎮的經驗來看，村醫在基層公共醫療衛生工作中起到了基礎性的作用。由于當前我國的基層衛生執法體系仍然處于初建階段，在組織機制和執法技術上都亟待完善，這在廣大農村地區體現得尤為明顯。

對于基層醫療衛生服務部門和衛生監督執法部門而言，其機構中組織激勵的缺乏其實是治理資源不足另一個面向，是治理資源不足在醫療衛生部門內部的表現。S鎮位于經濟條件尚欠發達的山區，地區政府無法在公共醫療衛生事業中投入過多的財力，這影響了基層醫療衛生服務工作和衛生監督執法工作的開展效果。在S鎮，村衛生室的村醫普遍認為其工作待遇偏低，至少與其目前所需要開展的繁雜服務工作和協管工作不相匹配。在S鎮，一名村醫的年收入大約為2萬元左右，這樣的收入水平顯然無法滿足日常的生活維持。因此村醫們普遍需要開展副業以維持家計。自2009年《規范》頒布施行以來，國家便開始對基層公共衛生服務工作進行規范化的落實和管理，對于村醫們而言，其中最為突出的變化就是規范化文案工作量的增加。如檔案建立管理、信息卡建立管理、隨訪記錄等文案工作成為村醫們的另一種工作壓力，特別對于部分年老的村醫，更是一種額外的工作負擔。在這種情況下，由于地區醫療衛生管理部門沒有足夠的財力另行招聘專職的文案管理人員，只能將這部分增加的工作壓到村衛生室及其醫務人員頭上，而基層醫療衛生工作人員的工資待遇水平卻無法得到相應的提升，使得整個基層醫療衛生體系出現了組織激勵不足的困境。

隨著《規范》的推行和相關衛生監督法律法規的落實，國家針對基層公共衛生服務工作和衛生監督執法工作進行規范化管理的同時，也增加了大量的行政管理事務和監督執法事項。但是，從基層的醫療衛生工作經驗來看，這些新增的服務工作并沒有完全滿足基層人民的醫療衛生需求，不僅浪費了大量的行政資源，還造成了社會群眾的反感和抵觸。在S鎮，許多村醫反映當前開展的部分基層公共衛生服務項目太過務虛，形式化問題嚴重，不僅沒有起到服務民眾的效果，還成了村衛生室工作的額外負擔。以健康教育服務項目為例，《規范》要求村衛生室和社區衛生服務中心（站）需要定期在機構場所中設置健康教育宣傳欄，對宣傳欄的數量、面積和內容都做出了詳細規定，還要求每2個月至少進行1次內容更新，并對該服務工作提出了具體的考核要求。在實際考核過程中，S鎮衛生院要求村衛生室拍照記錄每次宣傳內容，并登記歸檔形成文字材料，以作為該項工作的考核依據。在上級單位的嚴格要求下，各村衛生室村醫不得不依照要求完成上述工作。但根據村醫們的反映，這些他們辛苦開設的宣傳欄并沒有達到應有的宣傳教育效果，因為平時幾乎沒有村醫會特意留意這些展板上的內容。顯然，上述經驗反映出當前基本公共衛生服務工作的一種實踐問題，具體表現為政府醫療衛生服務供給與社會實際醫療衛生需求之間的錯位，這種錯位的形成原因主要在于基層醫療衛生機構片面形式化地執行醫療衛生法律法規和相關政策，從而忽略了基層社會對醫療衛生的真正切實需求。

基層公共衛生符合和衛生監督執法的實踐，主要是相關基層政策執行組織體系的運作實踐。基層政策執行組織體系的良好運轉，體現了國家能力的發展。而基層政策執行組織體系的實踐困境，則體現了當前國家能力的發展限度和缺陷。在實踐中，國家能力是多樣而具體的，基層政策執行組織體系的整體結構只是其中的一個具體面向。在此之外，組織的運行成本、組織人員的積極性、組織與社會的關系都會影響著政策執行組織體系運轉的有效性，進而影響著其所承載的國家能力的具體效度。

四、國家能力視野下的公共政策執行

王紹光、胡鞍鋼將國家能力概括為國家將自己意志、目標轉化為現實的能力，并細分為汲取、調控、合法化和強制等四種能力。［6］其后王紹光又將國家能力分為強制、汲取、濡化、認證、規制、統領、再分配、吸納和整合八種能力。［7］（p8-9）以上述學者對于國家能力的分析和理解為基礎，可以對國家能力的基層實踐形成更為細化的認識。

近年來，國家在公共醫療衛生領域，特別在基層公共醫療衛生領域中投入了大量的建設資金和治理資源，既推動了基層公共醫療衛生服務的長足發展，也實現了對基層公共衛生工作的有效管理，達到了治理和服務的雙重目標。國家不僅制定和頒布了一系列關于基本公共衛生服務和衛生監督執法的公共政策和法規，還建立了一整套完善的基層醫療衛生部門組織體系，以作為國家權力在基層運作的媒介和觸手。

在落實基本公共衛生服務和進行衛生監督執法的實踐中，規范體系和組織體系均發揮了基礎性的作用。規范體系包括涉及公共衛生服務和衛生監督執法的相關法律法規和公共政策，這為基本公共衛生服務和衛生監督執法提供了必要的執行基準和工作目標，是國家意志在公共醫療衛生領域的表達和表現；組織體系則包括涉及公共衛生服務和衛生監督執法的相關行政性部門和半行政化單位、個人等，這些機構及其個人為基本公共衛生服務和衛生監督執法工作提供了必要的執行力量和社會條件，是國家意志最終得以實現的物質性和組織性保障。在實踐中，規范體系和組織體系相輔相成，若沒有公共醫療衛生規范體系作為醫療衛生部門的管理依據和執法依據，基層的基本公共衛生服務和衛生監督執法工作便失去了方向和目的，也喪失了自身合法性的依據；若沒有醫療衛生部門組織體系對公共醫療衛生法律法規的適用和執行，基層的基本公共衛生服務和衛生監督執法工作便只能是紙上的條文，成為了空有規范效力而沒有社會實效的“死法”。

國家能力的發展，離不開規范體系（包括公共政策和法規）的建立和推行，也離不開基層相關職能部門的組織建設和有效運轉。這套基層政策執行組織體系的建立和運轉，不僅為國家相關公共政策在基層的貫徹提供了基本組織保障，還使得基層行政工作得以逐漸向專業化和規范化的方向發展。尤其是，通過吸納基層社會中的半行政性機構和人員，并向其輸入專業化的規范和技術，使得現代化的國家意志得以在基層轉化為社會現實。在此過程中，國家不僅完善了基層的行政體系，也有效激發了社會自身的活力，兩者優勢互補，促成了國家能力的增長與實現。下圖展現了國家能力的這種運作機制：

從當前基層基本公共衛生服務和衛生監督執法的相關實踐來看，國家醫療衛生公共政策和相關法律法規在基層得到了較為良好的貫徹。這得益于國家現代化發展后國家能力的增長，也彰顯著國家能力在基層社會的實現和發展。陳柏峰對城建規劃區違建執法的研究表明，違建執法的困境指向的是當前該領域國家能力的不足現實。［8］（p20-38）以此為參考思路，S鎮的公共醫療衛生工作實踐表明，以《規范》為準則的基本公共服務和衛生監督執法在基層的落實，則可謂是國家能力滲透和擴張的成功案例。

在S鎮，基本公共衛生服務和衛生監督執法協管的實踐雖然仍帶有濃厚國家強制能力的性質，但同時也體現了國家的調控能力和再分配能力，展現出當前國家能力內涵中的諸多更具現代化的特征與面向。從工作性質來看，公共醫療衛生事業不僅是兼具強制性和行政性的工作，也是兼具服務性和社會性的工作。從《規范》規定的12項內容和S鎮落實《規范》的經驗可知，我國的公共醫療衛生事業已經進入到一個更貼近基層社會、更強調服務社會的發展階段。這說明，當前國家著力于完善基層的基本公共衛生服務和衛生監督執法的實踐，是國家能力走向多元、深入社會的具體發展表現。

在上述過程中，應該看到，公共醫療衛生事業的具體特征，以及國家能力的發展趨勢，對當前基層公共醫療衛生職能部門的組織體系提出了更高的要求。由此可見，對于當前的中國而言，在國家能力發展的過程中，組織體系的完善和運轉是一個更為切實和緊迫的問題。特別在我國已經建成中國特色社會主義法律體系的情況下，要想在基層社會貫徹落實相關法律規范（包括公共政策），就必須著力完善基層政策執行組織體系的構成與實踐。其中，不僅要合理利用國家所投入的資源，完善組織激勵機制。還要更多地汲取社會資源，保持行政性和半行政性結合的優勢，強化基層政策執行的組織體系。更要在基層政治執行組織體系和基層社會之間建立密切聯系，及時調整政策執行過程出現的偏差，保障公共政策的落實能夠真正滿足基層民眾的需求。

［1］Skocpol，Theda，“Bring the State back in： Strategies of Analysis in Current Research”，in E-vans，Peter B.，Rueschemeyer，Dietrich，Skocpol，Theda，Bringing the State back，Cambridge；New York：Cambridge University Press（1985）.

［2］張長東.國家治理能力現代化研究——基于國家能力理論視角［J］.法學評論，2014，（3）.

［3］［美］米格代爾.強社會與弱國家［M］.張長東，等，譯.南京：江蘇人民出版社，2009.

［4］［美］邁克爾·曼.社會權力的來源［M］.劉北成，李少軍，譯.上海：上海人民出版社，2007.

［5］［美］吉爾茨.地方性知識.闡釋人類學論文集［M］.北京：中央編譯出版社，2000.

［6］王紹光，胡鞍鋼.中國國家能力報告［M］.沈陽：遼寧人民出版社，1993.

［7］王紹光.國家治理與基礎性國家能力［J］.華中科技大學學報（社會科學版），2014，（3）.

［8］陳柏峰.城鎮規劃區的違建執法困境及其解釋——國家能力的視角［J］.法學研究，2015，（1）.

責任編輯 申 華

D63；R19

A

1003-8477（2016）08-0022-09

陳柏峰（1980—），男，中南財經政法大學法學院教授、博士生導師；劉楊（1989—），男，中南財經政法大學法學院博士研究生。

國家社會科學基金重點項目“國家治理能力視野下的鄉鎮執法權配置與運行研究”（15AFX008）。

①根據學術慣例，文中出現的人名、地名一律進行了技術處理。