寒的特異性的癥狀臨床特征

郭春霞　張啟明　高　艷　王義國　牟梓君　白玉瑩　龍　捷

寒的特異性的癥狀臨床特征

郭春霞張啟明高艷王義國牟梓君白玉瑩龍捷

基于中醫(yī)癥狀病機(jī)數(shù)據(jù)庫，本文提取了能且僅能用寒直接解釋其發(fā)生機(jī)理的癥狀臨床特征，包括（周身、頭、胸、腹、腰、陰器、汗、口鼻氣、精）冷，（軀體）蜷縮，（少腹、陰器）拘急，（頭冷痛、胸冷痛、腹冷痛、軀體蜷縮、少腹拘急）得溫緩解，喜熱飲，五更（瀉），夜（尿頻）。認(rèn)為證候要素的確認(rèn)依據(jù)是其具有其他證候要素不具有的癥狀臨床特征；病機(jī)解釋是建立證候要素與癥狀臨床特征緊密關(guān)系的理論依據(jù)；溫煦機(jī)體是陽氣的特有功能；寒是病性要素而非證候本身。

病性要素； 寒； 特異性； 癥狀的臨床特征

《中醫(yī)診斷學(xué)》規(guī)劃教材的診法部分介紹癥狀的診斷意義時(shí)，常用“多屬……證候”描述，如“吐勢徐緩，聲音微弱，嘔吐物清稀者，多屬虛寒證”［1］，辨證部分介紹證候的癥狀時(shí)，常用“常見……癥狀”描述，如寒證“常見惡寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡臥，痰、涎、涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白，舌淡，苔白而潤，脈緊或遲等癥狀”［1］，即癥狀與證候之間的關(guān)系是一種統(tǒng)計(jì)意義上的密切關(guān)系，而不是必然關(guān)系。那么，能否找到某證候的特異性癥狀，即該癥狀出現(xiàn)時(shí)必能診斷為該證候呢？本文以寒為例，借助中醫(yī)癥狀病機(jī)數(shù)據(jù)庫，提出了證候要素的確認(rèn)依據(jù)是其具有能且僅能用該證候要素作出直接病機(jī)解釋的癥狀臨床特征。

1　定義的確認(rèn)

1.1病機(jī)

病機(jī)是關(guān)于病因與證候之間、證候與證候之間、證候與癥狀之間因果關(guān)系的中醫(yī)理論解釋，是一個(gè)由論題、論據(jù)和論證方式三要素組成的論證過程［2］，如“脾陽虛證為什么出現(xiàn)五更泄瀉”是論題，“脾主運(yùn)化，黎明之前陽氣未振，天人相應(yīng)”是論據(jù)，論證方式是演繹推理，即“各種原因?qū)е缕㈥柼摚⑦\(yùn)化水濕功能失職，故于五更黎明陽氣未振之時(shí)發(fā)生泄瀉”。

1.2特異性的癥狀臨床特征

癥狀的臨床特征是指具有診斷意義的癥狀的組成部分［3］，包括部位特征、性質(zhì)特征、功能特征和影響因素4個(gè)方面。如“腹部冷痛遇寒加重”的部位特征是“腹部”，性質(zhì)特征是“冷痛”，影響因素是“遇寒加重”。

某癥狀的臨床特征能且僅能用某證候要素作出直接病機(jī)解釋，或者說，該癥狀的臨床特征僅對(duì)該證候要素的診斷有貢獻(xiàn)，則將該癥狀的臨床特征稱為該證候要素特異性的癥狀臨床特征。

2　研究資料的歸納整理

（1）選取內(nèi)容、觀點(diǎn)被學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)同的，以證候、癥狀群、病機(jī)解釋為主要內(nèi)容的10本當(dāng)代中醫(yī)權(quán)威著作［1，4-12］作為研究資料，包括中醫(yī)高等院校規(guī)劃教材、國家行政管理部門組織編寫的專用工具書等。（2）以證候、癥狀群、病機(jī)解釋、參考文獻(xiàn)、錄入員為字段名，以電子表格形式建立數(shù)據(jù)庫，去除重復(fù)共獲得800個(gè)條目。（3）將癥狀群拆分為癥狀的臨床特征，如將“咳痰稀白”拆分為癥狀的功能特征咳痰，性質(zhì)特征（痰）稀、（痰）白。（4）以王永炎［13］團(tuán)隊(duì)提出的29個(gè)證候因素和朱文鋒［14］團(tuán)隊(duì)提出的53個(gè)證素作為備選證候要素，根據(jù)癥狀的臨床特征和備選證候要素，將病機(jī)解釋進(jìn)行拆分。如將“咳痰稀白”的病機(jī)解釋“寒痰阻肺”拆分為肺司呼吸，各種原因致肺失清肅，津液停聚故見咳痰；寒邪不傷津液，故咳痰質(zhì)稀、色白。這就分別建立了證候要素-病機(jī)-癥狀的臨床特征三者之間一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系，即肺-失于清肅，津液停聚-咳痰，寒-不傷津液-（痰）稀、（痰）白。最終獲得了包含12407個(gè)條目的中醫(yī)癥狀病機(jī)數(shù)據(jù)庫，作為本文的研究對(duì)象。

3　特異性癥狀臨床特征的提取步驟

3.1與寒有關(guān)的癥狀臨床特征

在12407個(gè)條目中，選取用寒做出病機(jī)解釋的癥狀臨床特征，如“流涕質(zhì)清”的病機(jī)解釋為“風(fēng)寒束表，肺失清肅，故鼻竅流涕；寒邪不傷津液，故流涕質(zhì)清”，（流涕）質(zhì)清即屬于用寒做出病機(jī)解釋的癥狀臨床特征。

3.2能用寒作出直接病機(jī)解釋的癥狀臨床特征

在能用寒作出病機(jī)解釋的癥狀臨床特征中，有的能用寒作出直接病機(jī)解釋，例如陽虛軀體失于溫煦則畏寒；有的只能用寒作出間接病機(jī)解釋，如寒邪傷陽或素體陽虛，氣化不利，水液停聚故出現(xiàn)汗、膿、淚、涕、痰、涎、嘔吐物、帶下、精、尿的清稀量多。寒邪傷陽或素體陽虛是間接病機(jī)，水液停聚才是直接病機(jī)。

3.3能且僅能用寒作出直接病機(jī)解釋的癥狀臨床特征

在能用寒作出直接病機(jī)解釋的癥狀臨床特征中，有的僅能用寒作出直接病機(jī)解釋，有的還能用其他證候要素作出直接病機(jī)解釋。如面黃晦黯，即陰黃可以用寒、濕、瘀血等多種陰邪解釋，而不僅僅是寒。

4　研究結(jié)果

（1）與寒有關(guān)的癥狀臨床特征有188個(gè)。

（2）能用寒作出直接病機(jī)解釋的癥狀臨床特征有8個(gè)：面黃晦黯，（周身、頭、胸、腹、腰、陰器、汗、口鼻氣、精）冷，（軀體）蜷縮，（少腹、陰器）拘急，（頭冷痛、胸冷痛、腹冷痛、軀體蜷縮、少腹拘急）得溫緩解，喜熱飲，五更（瀉），夜（尿頻）。

（3）能且僅能用寒作出直接病機(jī)解釋的癥狀臨床特征有7個(gè)：（周身、頭、胸、腹、腰、陰器、汗、口鼻氣、精）冷，（軀體）蜷縮，（少腹、陰器）拘急，（頭冷痛、胸冷痛、腹冷痛、軀體蜷縮、少腹拘急）得溫緩解，喜熱飲，五更（瀉），夜（尿頻）。

5　討論

張景岳認(rèn)為“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽”。人體的陽氣可被理解為分解代謝產(chǎn)生的能量［15-16］，陽氣具有的溫煦機(jī)體的功能是精、血、津、液都不具備的特有功能。

證候是對(duì)疾病某一階段的病理生理變化的整體反應(yīng)狀態(tài)的概括［17］，常表現(xiàn)為一組癥狀。證候要素是構(gòu)成證候名稱的基本要素，分為病位要素和病性要素兩類［14］。證候?qū)?yīng)的每一個(gè)癥狀都應(yīng)能用病位和病性要素作出全面的病機(jī)解釋。例如脾陽虛出現(xiàn)腹部發(fā)涼的病機(jī)解釋是“脾居腹中，陽氣具有溫煦作用，脾陽虛，故見腹部發(fā)涼”，其中，脾居腹中是癥狀部位“腹部”的病機(jī)解釋，陽虛失于溫煦是癥狀性質(zhì)“發(fā)涼”的病機(jī)解釋。

圖1　病性要素寒的特異性的癥狀臨床特征及其病機(jī)解釋

但是，在《中醫(yī)診斷學(xué)》列出的寒證的癥狀群中，不是所有癥狀的信息都能用寒來解釋的，如能用寒解釋小便的清長、大便的稀溏，即腎陽虛氣化不利，水液停聚故見小便的清長；脾陽虛運(yùn)化失職，水液停聚故見大便的稀溏，但不能用寒解釋清長的小便和稀溏的大便，因?yàn)樾”阒荒苡媚I的主水功能解釋，大便只能用脾的主運(yùn)化功能解釋。于是本文提出了癥狀臨床特征的概念，相應(yīng)的，寒就是病性要素而非證候本身，因?yàn)樗荒芙忉屜嚓P(guān)癥狀的一部分而非癥狀本身。

基于中醫(yī)癥狀病機(jī)數(shù)據(jù)庫，本文篩選出能且僅能用寒作出直接病機(jī)解釋的癥狀臨床特征：陽氣不足（產(chǎn)熱減少）或感受寒邪（散熱增多），機(jī)體或其排出物失于溫煦，故見周身、頭、胸、腹、腰、陰器、汗、口鼻氣、精的冷；軀體蜷縮或少腹、陰器的拘急是人體為減少陽氣損耗（散熱）而作出的順應(yīng)性反應(yīng)，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為是寒性收引所致；遇寒則陽氣損耗增多（散熱增多），得溫則陽氣損耗減少（散熱減少），故見頭冷痛、胸冷痛、腹冷痛、軀體蜷縮、少腹拘急得溫緩解，喜熱飲；五更黎明之前自然界陽氣未振，天人相應(yīng)，故脾陽虛，水濕停聚之人易在五更黎明時(shí)分出現(xiàn)泄瀉；夜間自然界陰寒較盛，天人相應(yīng)，故腎陽虛，氣化不利之人常在夜間尿頻。詳見圖1。

概言之，證候要素的確認(rèn)依據(jù)是其具有其他證候要素不具有的癥狀臨床特征。病機(jī)解釋是建立證候要素與癥狀臨床特征緊密關(guān)系的理論依據(jù)。溫煦機(jī)體是陽氣的特有功能，（周身、頭、胸、腹、腰、陰器、汗、口鼻氣、精）冷，（軀體）蜷縮，（少腹、陰器）拘急，（頭冷痛、胸冷痛、腹冷痛、軀體蜷縮、少腹拘急）得溫緩解，喜熱飲，五更（瀉），夜（尿頻）中的任何一個(gè)出現(xiàn)時(shí)都可直接診斷為寒。寒是病性要素而非證候本身。

［1］ 朱文峰.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：144-208.

［2］ 于東林，張啟明，張磊，等.中醫(yī)病機(jī)的內(nèi)涵探討［J］.中醫(yī)雜志，2014，55（6）：537-538.

［3］ 于東林，張磊，王義國，等.證候要素的診斷依據(jù)是癥狀的臨床特征［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（12），1624-1625.

［4］ 程紹恩，夏恩洪.中醫(yī)證候診斷治療學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1993：31-664.

［5］ 趙金鐸.中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：81-211.

［6］ 張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：38-286.

［7］ 歐陽锜.中醫(yī)癥證病三聯(lián)診療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：90-188.

［8］ 王憶勤.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.北京：高等教育出版社，2012：113-135.

［9］ 鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：107-140.

［10］ 《中醫(yī)學(xué)》編輯委員會(huì).中國醫(yī)學(xué)百科全書：中醫(yī)學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1997：634-661.

［11］ 江育仁.中醫(yī)兒科學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：28-138.

［12］ 羅元愷.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1986：36-165.

［13］ 張志斌，王永炎.證候名稱及分類研究的回顧與假設(shè)的提出［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，26（2）：4.

［14］ 朱文鋒.證素辨證學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：36-208.

［15］ 張啟明，田欣.定義兩個(gè)能使中醫(yī)理論定量化的重要概念［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)理論雜志，1999，增刊（中）：14.

［16］ 潘遠(yuǎn)根.陰陽的能量特性解讀［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29（6）：3-7.

［17］ 王永炎，張啟明，張志斌.證候要素及其靶位的提取［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，30（1）：6.

（本文編輯：董歷華）

R241

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.026

國家科技重大專項(xiàng)（2012ZX10005010-004）；國家“十二五”科技支撐計(jì)劃（2012BAI25B07）；中國中醫(yī)科學(xué)院第九批自主選題（Z0408）

712046 咸陽，陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系［郭春霞（碩士研究生）、高艷］；中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所（張啟明、王義國、牟梓君）；山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院（白玉瑩）；廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（龍捷）

郭春霞（1974-），女，2013在讀碩士研究生。研究方向：高脂血癥的中西醫(yī)治療規(guī)律研究。E-mail：gcxlaw@163.com

張啟明（1964-），博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)理論的定量和實(shí)證研究。E-mail：zhang_ 917@126.com

2015-11-25）