急性胰腺炎局部并發癥定義及治療的演變

金夢　錢家鳴　蘆波　張慧敏　吳東　楊紅

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·綜述與講座·

急性胰腺炎局部并發癥定義及治療的演變

金夢錢家鳴蘆波張慧敏吳東楊紅

急性胰腺炎(AP)是臨床常見急腹癥，我國總體病死率4.6%，重癥患者病死率可高達15.6%～30%[1]。AP患者的臨床經過有兩個死亡高峰[2]，除早期全身器官衰竭所致的死亡高峰外，在病程晚期(發病2周后)胰腺及胰周的局部并發癥逐漸顯現，部分患者可繼發感染導致病情二次加重，此為AP患者死亡的第2個高峰。文獻報道胰腺壞死及其繼發的并發癥占AP患者死亡病因的70%～86%[3]。故AP局部并發癥對預后有著重要影響。本文將重點闡述近年來AP局部并發癥概念和診治策略的演變，加深臨床醫師對AP局部并發癥的認識。

一、急性胰腺炎局部并發癥概念的演變

1990年以前對于AP局部并發癥的認識較為混亂，以“胰腺膿腫”為例，有學者回顧1956年至1987年間45篇提及AP局部病變的文獻，僅11篇明確提出了胰腺膿腫的定義，且所有定義均不相同[4]。1992年亞特蘭大標準[5](以下稱1992年標準)首次對AP局部并發癥做出定義，分為以下4種：(1)急性液體積聚：發生于病程早期，胰腺內或胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。(2)假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。(3)感染性壞死：即在胰腺壞死的基礎上合并感染。(4)胰腺膿腫：胰腺內或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，為病程晚期表現。

但自1992年以來，以增強CT為代表的影像技術發展迅速，同時經皮穿刺引流、內鏡下引流、微創手術引流等微創技術的發展為AP患者的臨床診治帶來有力支持，故臨床工作者對其局部并發癥的認識發生了變化。2012年新亞特蘭大標準[2](以下稱2012年標準)對局部并發癥的概念做出了修訂(圖1)，其改動主要在于以下3點：(1)對急性液體積聚的成分做出界定，以是否含有固體壞死物質分為急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection, APFC)和急性壞死物積聚(acute necrotic collection, ANC)；(2)強調胰腺局部并發癥隨病程的變化，分為早期并發癥和晚期并發癥，其中APFC和ANC為AP發病4周以內的早期并發癥，胰腺假性囊腫和包裹性壞死(walled off pancreatic necrosis, WOPN)為AP發病4周后的晚期并發癥；(3)強調胰腺炎各期、各類并發癥均有繼發感染的可能，不再將感染性胰腺炎、胰腺膿腫等作為獨立并發癥。依據2012年標準[2]，各并發癥定義如下。

圖1　急性胰腺炎局部并發癥概念的演變

1．早期并發癥：(1)APFC：指病程早期出現于胰腺周圍的富含胰酶的液體滲出，30%～50%的患者在發病48 h內即可出現。其影像學特點為無壁、內容物均質，以正常筋膜為界。(2)ANC：同樣出現于AP早期，其內包含兩種成分，一種為急性胰周積聚的液體，另一種為胰腺組織和(或)胰周組織壞死(在增強CT中表現為一區或多區的無強化組織)。病程早期的胰腺壞死在影像學上不易與脂肪浸潤區分，二者均表現為低密度、無強化，故需在長期隨訪后做出診斷。

2．晚期并發癥：(1)胰腺假性囊腫：繼發于APFC。主要特點為有囊壁包裹，內容物均質、無固體成分。AP繼發的假性囊腫與慢性胰腺炎繼發的假性囊腫有所不同，此類囊腫與胰管交通少見，無胰管狹窄表現[6]。(2)WOPN：繼發于ANC，取代既往“機化性胰腺壞死”、“胰腺假性囊腫合并壞死”和“中央空洞型壞死”等模糊而易混淆的概念。其影像學特點為有囊壁形成，增強CT可見囊壁強化，內含不均勻的壞死物。

3．概念更新：胰腺膿腫方面，2012年標準弱化了該定義的地位，因其指僅有膿液(液體密度)而無壞死組織，即繼發感染的胰腺假性囊腫，其囊壁比無菌性假性囊腫更厚、更不規則，極為少見。2012年標準強調，感染在AP中并非一個獨立的并發癥，而是在胰腺炎的各個階段均有可能繼發。在病程中出現2次發熱、復發性腹痛、白細胞增多、血清胰酶活性再次升高、器官功能障礙加重時，需考慮并發感染可能。

此外，近年對其他AP局部并發癥的認識也逐漸深入，包括血栓事件、假性血管瘤、胃排空障礙、結腸壞死等，腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS)也是AP患者常見并發癥之一。

二、急性胰腺炎局部并發癥治療理念的改變

近幾年來AP局部并發癥治療策略從既往“以外科治療為核心”的治療方案逐漸轉變為“早期重癥監護、晚期干預”理念。

早在20世紀初，隨著麻醉技術的發展，有學者開始嘗試用開腹手術和紗布引流治療重度急性胰腺炎[7]。在隨后的30年中，手術逐漸成為胰腺炎的治療手段之一，但卻面臨著超過50%的死亡率。1960至1970年曾有學者試圖通過廣泛切除胰腺及壞死物達到早期根治的目的，但是因過高的死亡率而被棄用。上世紀90年代，Bradley等[8]的一項前瞻性研究表明，未繼發感染的壞死性胰腺炎患者即使合并呼吸功能衰竭、腎功能衰竭也能通過非手術治療緩解，自此人們逐漸意識到手術并非局部并發癥唯一有效的治療手段，手術在AP局部并發癥治療中的地位逐漸下降。近年來，隨著影像學技術的創新以及介入技術的發展，AP局部并發癥的治療再次迎來了重大變革，數項介入和微創技術得到愈加廣泛的應用，如經內鏡逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)，細針抽吸(fine needle aspiration, FNA)，經皮或內鏡下引流胰周積液、假性囊腫和胰腺膿腫，超聲血管造影和導管栓塞技術治療AP合并出血等。

1．APFC和胰腺假性囊腫：目前普遍認為APFC可在發病數周內自行消失，無需干預，僅在合并感染時才有穿刺引流的指征[9]。

假性囊腫的治療方面，早年臨床醫師即認識到大多胰腺假性囊腫無需特殊干預[10]，1990年Singer等[11]提出“watch and wait”策略。目前研究普遍認為，無菌的假性囊腫約60%可自行吸收[12]，部分假性囊腫可以自行與膽管、腸道相通從而達到自行緩解。如囊腫持續增大或出現明顯壓迫癥狀時，推薦通過ERCP或磁共振胰膽管成像判斷解剖結構，可采取內鏡下支架置入術[13]或經皮穿刺引流[14]治療。其中，胰腺假性囊腫的內鏡治療首先由Baron等[15]于1996年報道，通過內鏡將鼻胰引流管(管徑通常為10F)置入腹膜后，路徑包括經胃和經十二指腸兩種，成功率可達80%，但由于其操作技術要求較高，目前臨床應用尚不廣泛。傳統手術已經極少被應用于假性囊腫，但胰頭或胰體部的胰腺瘺管有時仍需要手術干預[16]。

2．ANC和WOPN：就ANC而言，因壞死物質的存在持續刺激炎癥反應，既往建議早期手術清除，認為尤其適用于并發器官衰竭的患者，可提高其生存機會，但手術死亡率可高達50%～65%[3, 17]。現今，對于AP患者的手術干預實際已達成廣泛共識——盡可能延緩干預時間，發病后3～4周后為最佳時機。此時壞死組織已被包裹，可達到一次清除的目的，降低了術中出血、胰漏、周圍重要結構破壞的風險，減少了胰腺內分泌和外分泌功能的損傷。

微創手術的提出被認為能夠減輕對患者的物理創傷，但早期研究并未發現患者死亡率和并發癥的顯著下降。隨著腹膜后路徑的出現，研究報道微創手術成功率上升至60%～100%，死亡率僅為0～27%[18-19]，但這些研究的入選患者存在偏倚，無法與手術患者直接比較。同時微創手術也存在其局限性，多部位病灶的患者往往需面臨多次手術。故目前對于微創手術仍建議在病程4周以后進行，并依據患者情況制定個體化手術方案。

此外，內鏡治療技術也被應用于WOPN的患者，但其中40%患者引流后繼發感染，且45%的患者出現了嚴重的并發癥，如出血、胃穿孔等，目前開展較少，且缺乏多中心大樣本數據[15]。

對并發胰腺壞死的患者而言，約30%患者需面臨胰管漏或胰管離斷綜合征的問題，因其嚴重影響患者治療效果和生存質量[20-21]。胰管漏或胰管離斷綜合征的患者會面臨反復腹腔積液、胰源性腹水、胰腺皮膚瘺管等多種長期并發癥。治療方面，除充分內科治療外，首選內鏡下引流、內鏡下支架置入術，無效者或難度較大者可考慮外科手術治療。

3．局部并發癥合并感染：當臨床懷疑局部并發癥繼發感染時，如患者存在發熱、腹痛及腹膜炎體征，或影像學見液體或壞死物內氣體影，可無需FNA穿刺即診斷繼發感染；若證據不足，可考慮經皮FNA，并行革蘭染色和細菌培養。

既往感染性胰腺壞死被認為是壞死清創術的絕對指征，但也同時面臨著術后高死亡率、高并發癥的問題[22-23]。2010年一項88例隨機對照研究[24]比較了開腹壞死清創術和“step-up”(經皮引流+必要時微創手術清除壞死物)治療策略，證實“step-up”方法能夠降低43%的死亡率，其中有35%的患者僅需經皮穿刺引流即可治愈。一項納入了12項研究共324患者的meta分析[25]顯示，感染性胰腺壞死的患者采取非手術治療(支持治療、抗生素和經皮導管引流)約有64%的成功率，死亡率為12%。

在各項非手術治療手段中，經皮導管引流作為主要的治療手段有50%的成功率。1998年Freeny等[26]首次報道了一系列采用CT引導下經皮穿刺引流治療的感染性AP患者。經皮穿刺引流除能夠引出感染的壞死物之外，還能通過大管徑(28F)引流管進行積極的灌洗，可使47%的患者避免手術[27]。Mann等[28]在此基礎上進一步探索出在大管徑引流管基礎上結合網籃、圈套等技術，86.2%(25/29)的患者治療有效。盡管在介入治療下，仍有約26%患者需要進一步清創術或其他手術，但介入穿刺引流至少能夠為手術爭取更多的時機，盡可能地幫助患者平穩過渡至壞死物被完整包裹。

但需注意，雖然微創手術和介入穿刺引流具有創傷小、恢復快的優點，但部分重癥胰腺炎患者往往壞死組織范圍較廣，微創清除及引流難以達到理想效果，多次引流又會增加感染的風險，故治療方式的選擇仍應結合患者實際情況、病變范圍、營養狀態等多因素評估決定。

綜上所述，隨著AP局部并發癥概念的更新，其治療理念也逐漸發生變化。臨床工作者需重視AP患者的局部并發癥，定期隨訪，依據不同患者的并發癥種類采取合適的干預策略，以改善患者預后。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.04.016

100730北京，中國醫學科學院,北京協和醫學院,北京協和醫院消化科

楊紅，Email: hongy72@163.com

2015-09-06)