基于事件容器的電子病歷時(shí)限質(zhì)控算法設(shè)計(jì)

朱小兵（長(zhǎng)沙南方職業(yè)學(xué)院 現(xiàn)代信息與物流系，長(zhǎng)沙 410208）

基于事件容器的電子病歷時(shí)限質(zhì)控算法設(shè)計(jì)

朱小兵
（長(zhǎng)沙南方職業(yè)學(xué)院 現(xiàn)代信息與物流系，長(zhǎng)沙 410208）

根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際應(yīng)用，針對(duì)目前大多數(shù)醫(yī)療信息化平臺(tái)的電子病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限質(zhì)量控制不夠精準(zhǔn)，以及可能引發(fā)一系列醫(yī)療事故的問(wèn)題，提出了一種基于事件容器的電子病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限質(zhì)量控制算法。

電子病歷；事件容器；時(shí)限質(zhì)控；醫(yī)療信息化；算法

0　引言

病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限是指完成病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容所規(guī)定的時(shí)間范圍，這是病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)與否的主要評(píng)價(jià)依據(jù)，也是病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容之一［1］。近年來(lái)，隨著信息化的發(fā)展，各種醫(yī)療信息化平臺(tái)如雨后春筍不斷涌現(xiàn)并投入實(shí)踐，也伴隨著醫(yī)療事故出現(xiàn)。由于不同病情、不同階段，各種病程記錄之間存在錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系［2］，目前大多數(shù)醫(yī)療信息化平臺(tái)對(duì)電子病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限質(zhì)量控制不夠精準(zhǔn)，這成了電子病歷質(zhì)量控制一直難以解決的問(wèn)題，也是引發(fā)醫(yī)療事故的原因之一。本研究根據(jù)衛(wèi)生部對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，設(shè)計(jì)了基于事件容器的電子病歷時(shí)限質(zhì)控算法，是目前電子病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限質(zhì)量控制的方法之一。

1　事件容器概念及數(shù)據(jù)來(lái)源

“事件”二字在漢語(yǔ)詞典中的解釋是有一定社會(huì)意義或影響的大事情。然而，在物理學(xué)中，事件的解釋是由它的時(shí)間和空間所指定的時(shí)空中的一點(diǎn)，事件是由信息子排布引發(fā)的。從這些解釋中可以看出事件包含時(shí)間和空間。本研究中“事件”二字也包含了時(shí)間和空間?；颊咴卺t(yī)院的一次診療活動(dòng)和患者在醫(yī)院的一次病情變化被看作是一個(gè)事件。事件的空間是醫(yī)院，事件的時(shí)間是患者在醫(yī)院的一次診療活動(dòng)或患者在醫(yī)院的一次病情變化的時(shí)間，事件的主體是患者。事件容器是存放患者在院的一系列診療活動(dòng)記錄和病情變化記錄的關(guān)系型數(shù)據(jù)表的集合，包含了患者相關(guān)信息，如患者編號(hào)、姓名、患者入院信息、患者一系列診斷信息、患者病情狀態(tài)變化信息以及患者出院信息等等［3］。本研究中的事件容器是由事件基表，患者事件容器表和時(shí)限質(zhì)量控制規(guī)則表三項(xiàng)組成。

目前醫(yī)療信息化平臺(tái)主要是由電子病歷系統(tǒng)（EMR）、HIS、RIS、LIS、PACS等系統(tǒng)錯(cuò)綜復(fù)雜地關(guān)聯(lián)在一起［4］。這些業(yè)務(wù)子系統(tǒng)在運(yùn)行過(guò)程中收集著患者的信息，這些信息時(shí)時(shí)刻刻影響著臨床醫(yī)生的診斷。本研究基于事件容器的電子病歷時(shí)限質(zhì)控算法可以及時(shí)準(zhǔn)確地提醒、提示、引導(dǎo)臨床醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑、就診、書(shū)寫(xiě)電子病歷等活動(dòng)，同時(shí)為醫(yī)生節(jié)省了書(shū)寫(xiě)電子病歷時(shí)間，還可以避免醫(yī)療事故的發(fā)生。事件容器中的數(shù)據(jù)主要來(lái)自于多個(gè)系統(tǒng)（如HIS、RIS、LIS、PACS），而且這些系統(tǒng)不是一個(gè)公司開(kāi)發(fā)出來(lái)的，標(biāo)準(zhǔn)不一，系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)傳遞困難重重。因此，為了確保事件容器中記錄的唯一性和最新性，在數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)中特意引入了一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)我們把它稱之為臨床數(shù)據(jù)中心［5］，用來(lái)存放患者在院的一系列診療活動(dòng)記錄和病情變化記錄以及系統(tǒng)相關(guān)信息。事件容器數(shù)據(jù)來(lái)源及與其他系統(tǒng)之間關(guān)系如圖1所示。

圖1　事件容器數(shù)據(jù)來(lái)源及與其他系統(tǒng)之間關(guān)系

2　事件容器的構(gòu)成

基于事件容器的電子病歷時(shí)限質(zhì)控算法執(zhí)行過(guò)程中涉及到方方面面的內(nèi)容，比如有患者入院出院活動(dòng)、診療活動(dòng)、病情狀態(tài)等。為了便于實(shí)現(xiàn)，在數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)中，把患者在院的一系列診療活動(dòng)以及入出院等看作為活動(dòng)（FLAG為1），把患者在院的一系列病情變化情況看成是狀態(tài)（FLAG為0）。為了更進(jìn)一步了解此算法，首先了解事件容器的構(gòu)成，事件容器主要由以下幾個(gè)主要關(guān)系數(shù)據(jù)表組成。

2.1事件基表及結(jié)構(gòu)

事件基表如表1所示，此表主要記錄患者的一系列活動(dòng)和患者一系列病情狀態(tài)變化情況，比如表中NAME字段為“入院”、“手術(shù)”、“出院”等，在設(shè)計(jì)過(guò)程中表示的是一系列活動(dòng)；NAME字段也可以為“一般”“病重”“病?！?，表示患者在院的病情狀態(tài)變化情況。這個(gè)表中內(nèi)容與醫(yī)院有關(guān)，是患者事件容器表的基表。

表1　事件基表及結(jié)構(gòu)

2.2患者事件容器表及結(jié)構(gòu)

患者事件容器表如表2所示，此表按照狀態(tài)或活動(dòng)發(fā)生時(shí)間順序記錄患者在院的病情狀態(tài)變化情況和在院的一系列的診療活動(dòng)。患者事件容器表能全面記錄患者在院的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者在醫(yī)院病情狀態(tài)變化和診療活動(dòng)。

表2　患者事件容器表及結(jié)構(gòu)

2.3時(shí)限質(zhì)量控制規(guī)則表及結(jié)構(gòu)

基于事件容器的電子病歷時(shí)限質(zhì)量控制規(guī)則表（簡(jiǎn)稱為時(shí)限質(zhì)控規(guī)則表）如表3所示，此表是根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，以及電子病歷質(zhì)量流程控制中的時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系5類30項(xiàng)中要求而設(shè)計(jì)的［6］。為了便于算法實(shí)現(xiàn)，在設(shè)計(jì)過(guò)程中把5類30項(xiàng)病程記錄劃分為2大類：一類是周期書(shū)寫(xiě)病歷規(guī)則，如日常病程記錄，階段小結(jié)記錄等；一類是非周期書(shū)寫(xiě)病歷規(guī)則，如首次病程記錄，出院記錄等。其中，周期書(shū)寫(xiě)病歷又可以劃分為2種：一種是與患者狀態(tài)有關(guān)的病歷規(guī)則，比如“日常病程記錄”即與患者狀態(tài)有關(guān)，又是周期書(shū)寫(xiě)的記錄；一種是與患者狀態(tài)無(wú)關(guān)的病歷規(guī)則。在設(shè)計(jì)過(guò)程中分別用P_STATE_ID和WRITE_CYCLE來(lái)表示規(guī)則相關(guān)情況。比如WRITE_CYCLE=1表示周期書(shū)寫(xiě)病歷規(guī)則，否則為非周期書(shū)寫(xiě)病歷規(guī)則，P_STATE_ID=1表示此周期書(shū)寫(xiě)規(guī)則與患者狀態(tài)有關(guān)。時(shí)限質(zhì)控規(guī)則時(shí)間TIME_VALUE的值來(lái)源于《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)病程記錄創(chuàng)建時(shí)間要求?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)、扣分優(yōu)先級(jí)和規(guī)則扣分值是按照不同醫(yī)院、不同的科室來(lái)設(shè)置，主要是方便質(zhì)控科量化考核。

表3　電子病歷時(shí)限質(zhì)量控制規(guī)則表及結(jié)構(gòu)

3　時(shí)限質(zhì)控算法設(shè)計(jì)

3.1算法的主要功能

基于事件容器的電子病歷時(shí)限質(zhì)控算法主要功能是患者從入院到出院這段時(shí)間內(nèi)，所有診療活動(dòng)后或所有病情狀態(tài)變化后，電子病歷時(shí)限質(zhì)控系統(tǒng)能及時(shí)準(zhǔn)確地提醒、提示、引導(dǎo)醫(yī)生或護(hù)士開(kāi)醫(yī)囑、診療、書(shū)寫(xiě)電子病歷等活動(dòng)。如能及時(shí)提醒主治醫(yī)生或護(hù)士哪些病歷記錄需要在什么時(shí)間內(nèi)書(shū)寫(xiě)，還有哪些病歷需要補(bǔ)充多少份，并提示主治醫(yī)生或護(hù)士目前還有多少時(shí)間會(huì)超時(shí)和已經(jīng)超時(shí)的病歷有哪些，超時(shí)了多少時(shí)間、超時(shí)了需要補(bǔ)寫(xiě)多少份；然后引導(dǎo)主治醫(yī)生或護(hù)士如何去完成相應(yīng)工作?；谑录萜鞯碾娮硬v時(shí)限質(zhì)控算法流程圖2所示。

圖2　基于事件容器的電子病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限質(zhì)控算法流程

3.2算法的設(shè)計(jì)思路

根據(jù)患者編號(hào)讀取患者事件容器相關(guān)數(shù)據(jù)，然后篩選出周期書(shū)寫(xiě)病歷記錄（用臨時(shí)P_WC表表示）與非周期書(shū)寫(xiě)記錄（用臨時(shí)P_NWC表表示）；同時(shí)，讀取時(shí)限質(zhì)控規(guī)則表相關(guān)數(shù)據(jù)，篩選出周期書(shū)寫(xiě)病歷規(guī)則（用臨時(shí)E_WC表表示）與非周期書(shū)寫(xiě)規(guī)則（用臨時(shí)E_NWC表表示）。然后，分周期書(shū)寫(xiě)病歷規(guī)則與非周期書(shū)寫(xiě)規(guī)則兩種情況監(jiān)控病歷的書(shū)寫(xiě)情況。

3.2.1非周期書(shū)寫(xiě)病歷記錄時(shí)限質(zhì)控算法

非周期書(shū)寫(xiě)病歷記錄時(shí)限質(zhì)控算法流程如3所示。

首先依次從非周期書(shū)寫(xiě)規(guī)則中讀取每條時(shí)限質(zhì)控規(guī)則，判斷此時(shí)限質(zhì)控規(guī)則中的事件是否在非周期書(shū)寫(xiě)記錄中，若不存在，繼續(xù)讀取下一條時(shí)限質(zhì)控規(guī)則，若存在，按時(shí)間順序依次讀出非周期書(shū)寫(xiě)記錄中事件，再判斷此事件是否在不同時(shí)間里發(fā)生過(guò)，如果有多個(gè)此事件，就是依次計(jì)算出此時(shí)限質(zhì)控規(guī)則對(duì)應(yīng)的電子病歷記錄的創(chuàng)建情況，包括正常情況和超時(shí)情況。如果此事件在非周期書(shū)寫(xiě)記錄中只有一條，那么只計(jì)算此事件之后，病歷記錄創(chuàng)建的情況，包括正常情況和超時(shí)情況。

最后，直至非周期書(shū)寫(xiě)規(guī)則記錄讀取結(jié)束，否則繼續(xù)重復(fù)執(zhí)行非周期書(shū)寫(xiě)病歷記錄時(shí)限質(zhì)控算法。

圖3　非周期書(shū)寫(xiě)病歷記錄時(shí)限質(zhì)控算法流程

3.2.2周期書(shū)寫(xiě)病歷記錄時(shí)限質(zhì)控算法

周期書(shū)寫(xiě)病歷記錄時(shí)限質(zhì)控算法流程如4所示。

圖4　周期書(shū)寫(xiě)病歷記錄時(shí)限質(zhì)控算法流程

此情況以患者狀態(tài)無(wú)關(guān)和有關(guān)2種情況進(jìn)行處理。

1）如果此時(shí)限質(zhì)控規(guī)則對(duì)應(yīng)的電子病歷記錄創(chuàng)建與患者狀態(tài)無(wú)關(guān)情況，先計(jì)算此規(guī)則記錄已經(jīng)創(chuàng)建的份數(shù)（用N表示），事件觸發(fā)時(shí)間和當(dāng)時(shí)的時(shí)間差（用T表示）；再計(jì)算應(yīng)該創(chuàng)建的份數(shù)（用M表示），其中M=T/C*S（C是病歷書(shū)寫(xiě)周期時(shí)間，S是表示在C時(shí)間內(nèi)需要書(shū)寫(xiě)的病歷份數(shù)），判斷N與M大小，可以計(jì)算此規(guī)則對(duì)應(yīng)的電子病歷記錄書(shū)寫(xiě)的情況，包括正常情況和超時(shí)情況。如果N＜M表示書(shū)寫(xiě)超時(shí)，否則為正常書(shū)寫(xiě)。

2）如果此時(shí)限質(zhì)控規(guī)則對(duì)應(yīng)的電子病歷記錄創(chuàng)建與患者狀態(tài)有關(guān)情況，此情況分患者在住院期間狀態(tài)沒(méi)發(fā)生變化與發(fā)生變化兩種情況進(jìn)行處理。

a.如果此患者在住院期間病情狀態(tài)無(wú)變化，首先計(jì)算此記錄已經(jīng)創(chuàng)建的份數(shù)（用N表示），該事件觸發(fā)時(shí)間和當(dāng)時(shí)的時(shí)間差（用T表示）；此記錄應(yīng)該創(chuàng)建的份數(shù)（用M表示），其中M=T/C*S（C是病歷書(shū)寫(xiě)周期時(shí)間，S是表示在C時(shí)間內(nèi)需要書(shū)寫(xiě)的病歷份數(shù)），根據(jù)N與M大小，計(jì)算此規(guī)則對(duì)應(yīng)的電子病歷記錄書(shū)寫(xiě)的情況，包括正常情況和超時(shí)情況。如果N＜M表示書(shū)寫(xiě)超時(shí)，否則為正常書(shū)寫(xiě)。

b.如果患者在住院期間病情狀態(tài)發(fā)生變化，首先獲得患者在院此病情狀態(tài)發(fā)生變化的次數(shù)（用n表示），然后分n階段計(jì)算相應(yīng)電子病歷記錄創(chuàng)建情況。首先計(jì)算第1階段情況，先找出下一個(gè)狀態(tài)變化時(shí)間（用T1表示），當(dāng)前事件狀態(tài)時(shí)間（用T2表示），計(jì)算兩個(gè)時(shí)間差（用T表示，其中T=T1-T2）；再計(jì)算應(yīng)該創(chuàng)建的份數(shù)用M1表示，其中M1=T/C*S（C是病歷書(shū)寫(xiě)周期時(shí)間，S是表示在C時(shí)間內(nèi)需要書(shū)寫(xiě)的病歷份數(shù)）；再計(jì)算第2個(gè)階段情況得到M2、一直計(jì)算到第n個(gè)階段得到Mn，此病例記錄創(chuàng)建份數(shù)為M=M1+M2+…Mn。然后計(jì)算此規(guī)則記錄已經(jīng)創(chuàng)建的份數(shù)（用N表示），再判斷N與M大小可以獲得此規(guī)則對(duì)應(yīng)的電子病歷記錄書(shū)寫(xiě)的情況，包括正常情況和超時(shí)情況。如果N＜M表示書(shū)寫(xiě)超時(shí)，否則為正常書(shū)寫(xiě)。

最后，直至周期書(shū)寫(xiě)規(guī)則記錄讀取結(jié)束。否則繼續(xù)重復(fù)執(zhí)行周期書(shū)寫(xiě)病歷記錄時(shí)限質(zhì)控算法。

4　時(shí)限質(zhì)控算法實(shí)踐

基于事件容器的電子病歷時(shí)限質(zhì)控流程是完全符合衛(wèi)生部對(duì)電子病歷質(zhì)量控制的流程，在電子病歷質(zhì)控結(jié)果產(chǎn)生前，能及時(shí)準(zhǔn)確地提醒、提示、引導(dǎo)醫(yī)生或護(hù)士開(kāi)醫(yī)囑、診療、書(shū)寫(xiě)電子病歷等活動(dòng)。這樣大大減少了主管醫(yī)生、質(zhì)控醫(yī)生、科室主任三級(jí)病歷審核工作，大幅度地提高了電子病歷質(zhì)量。本研究是源于某上市醫(yī)療科技有限公司的產(chǎn)學(xué)科研項(xiàng)目，目前該算法的升級(jí)版本已嵌入到該公司的電子病歷系統(tǒng)產(chǎn)品中向省內(nèi)外醫(yī)院推廣應(yīng)用。該算法在湖南某醫(yī)院上線運(yùn)行后，通過(guò)分析2012年10月至2013年9月期間內(nèi)電子病歷質(zhì)控結(jié)果，并針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限合格率和病歷書(shū)寫(xiě)合格率兩項(xiàng)對(duì)全院21個(gè)科室的出院病人電子病歷檔案進(jìn)行檢查分析，其中病歷書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)95.9%，病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限合格率達(dá)99.01%，并大大減少該醫(yī)院的醫(yī)療事故。

5　結(jié)語(yǔ)

綜上所述，基于事件容器的電子病歷時(shí)限質(zhì)控算法的設(shè)計(jì)與實(shí)施，能及時(shí)準(zhǔn)確地提醒、提示、引導(dǎo)醫(yī)生或護(hù)士開(kāi)醫(yī)囑、診療、書(shū)寫(xiě)電子病歷等活動(dòng)，并可減少醫(yī)院的醫(yī)療事故。隨著國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的不斷出臺(tái)和完善及信息化技術(shù)水平的不斷發(fā)展，電子病歷質(zhì)量控制一直難以解決的問(wèn)題會(huì)一一解決。在互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代，基于事件容器的電子病歷時(shí)限質(zhì)控算法的設(shè)計(jì)必將為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和不斷前進(jìn)貢獻(xiàn)巨大的力量。

［1］鄒崇祺，鄭友麗，溫俊，等.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限質(zhì)量控制研究與應(yīng)用［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，20（4）:210-211.

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TheAlgorithmic Design of the Time-limit Quality Control of the Electronic Medical Record Based on Events Container

ZHU Xiao-bing
（Department of Modern Information and Logistics，Changsha Nanfang Professional College，Changsha，410208，China）

On the basis of hospital practices，the thesis purports to present an algorithmic design of the time-limit quality control of the electronic medical record based on events container to deal with the medical accidents caused by the lack of accuracy of the control in most medical information platforms.The algorithm is reasonable，practical and referable.

electronic medical record；events container；time-limit quality control；medical informatization；algorithm

R197.323.1

A

1673-1891（2016）02-0024-04

10.16104/j.issn.1673-1891.2016.02.007

2016-03-09

朱小兵（1978—），男，湖南雙峰人，碩士，講師，軟件設(shè)計(jì)師，研究方向：醫(yī)療信息化、軟件工程。