高齡患者PFNA治療股骨轉子間骨折的顯性和隱性失血量臨床研究*

伍見鋒葉頌霖張際平

高齡患者PFNA治療股骨轉子間骨折的顯性和隱性失血量臨床研究*

伍見鋒①葉頌霖①張際平①

目的：探討應用PFNA治療高齡患者股骨轉子間骨折的顯性與隱性出失血情況。方法：回顧性分析本院2011年4月-2015年4月應用PFNA治療的80例高齡股骨轉子間骨折患者的臨床資料，記錄患者術前、術后第1、2、3天HCT和Hb的變化，依據患者不同年齡、性別及骨折分型進行對比及統計學分析。結果：所有患者PFNA治療術中顯性失血（106.23±18.76）mL，隱性失血（596.36±138.63）mL，總失血量（702.59±155.39）mL，不同年齡、性別患者失血量比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；A3型骨折患者隱性失血明顯高于A1、A2型，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：PFNA內固定雖是微創治療，術中顯性失血較少，但術后的隱性失血量可為顯性失血的4～5倍，應特別重視術后的患者的失血情況觀察，指導臨床輸血治療，減少圍手術期并發癥并節約用血。

高齡； 股骨近端防旋髓內釘； 股骨轉子間骨折； 顯性失血； 隱性失血； 臨床用血

First-author's address：Huizhou Huakang Orthopaedic Hospital，Huizhou 516007，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.14.009股骨轉子間骨折是股骨頸基底部至小轉子水平以上部位的骨折，好發于65歲以上的老年人群，多與骨質疏松、外傷摔倒密切相關，由于轉子部血液循環豐富，骨折后極少不愈合。為了減少因長期臥床治療導致的并發癥，手術治療已成為目前治療股骨轉子間骨折的首選治療方法［1］。PFNA屬于一種新型股骨近端內固定系統，適用于各種類型的股骨轉子間骨折，具有操作簡單，固定牢固，創傷小，術中出血量少等特點，被認為是目前治療股骨轉子間骨折比較優良的治療方法［2］。但在臨床應用過程中，患者常出現嚴重血容量不足表現，通過對本院2011年4月-2015年4月應用PFNA治療的80例高齡股骨轉子間骨折患者的失血情況進行總結分析，指導臨床輸血治療，減少圍手術期并發癥的發生，現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取本院2011年4月-2015年4月應用PFNA治療的高齡股骨轉子間骨折患者80例，其中男36例，女44例。年齡65～91歲，平均（77.8±12.9）歲，其中65～80歲51例，80歲以上39例。身高150～176 cm，平均（163.2±13.5）cm，體重51～86 kg，平均體重（69.6±15.8）kg，損傷原因均為走路時跌傷，骨折類型參照AO分型，A1型骨折26例，A2型骨折32例，A3型骨折22例。術前Hb低于90 g/L的患者均少量輸血達100 g/L后行手術治療，手術時間均為傷后5～7 d。

1.2治療方法 患者入院后先行脛骨結節骨牽引，完善各項入院輔助檢查，記錄年齡、身高、體重，入院時HCT及Hb，5～7 d穩定后于手術當日復查血常規，并記錄HCT及Hb，手術方式均在腰硬聯合麻醉下，于骨科牽引床上取仰臥位，持續牽引并內收內旋患肢，用G型臂透視見骨折對位對線良好后，于股骨大轉子近端取長約5 cm縱切口，逐層分開，顯露股骨大轉子，于大轉子頂點前后1/3處沿股骨軸線置入導針，透視見導針位于股骨髓腔內，用開口器開口后再用直徑1.7 cm鉆頭擴孔，置入合適長度及大小的PFNA主釘，于導向器定點位置切取長約2 cm手術切口，置入導向器至股骨骨質，順導向器置入導針，G形臂透視見導針正側位均位于股骨頸中心及股骨頭下約1 cm處，測深，用導鉆擴孔后置入合適長度的螺旋刀片，同法再向遠端孔內擰入合適長度的螺釘，依次分層縫合手術切口，常規不置引流管，包扎。所有患者手術前維持Hb在100 g/L以上，術后當Hb低于80 g/L時予以少量輸血1～2 U。1.3 判定標準 應用Nadler方法計算術前血容量（patients blood volume，PVB）：男性PVB=0.3669×h3+0.0322×m+0.6041（其中h為身高，單位為m，m為體重，單位為kg），女性PV B=0.3561×h3+0.0331×m+0.1833［3］。應用Gross方程計算總失血量=術前PVB×（術前HCT-術后HCT）+輸血量，隱性失血量=總失血量-顯性失血量［4］。

1.4觀察指標 分別記錄不同年齡組（65～80歲及80歲以上組），不同性別組，不同骨折類型組患者手術當日、術后第1、2、3天HCT、Hb的變化，計算術后第1、2、3天的失血量。

1.5統計學處理 應用SPSS 12.0統計學軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗或方差分析（ANOVA）即F檢驗進行統計，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

平 均 手 術 時 間（66.4±14.7）min， 總 失血 量（702.59±155.39）mL， 術 中 顯 性 失 血（106.23±18.76）mL，隱性失血（596.36±138.63）mL。術后第1天隱性失血（312.3±106.2）mL，術后第2天隱性失血（186.6±86.2）mL，術后第3天隱性失血（114.8±63.5）mL。不同年齡、性別患者間顯性及隱性失血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；不同骨折分型顯性及隱性失血組間比較，A3型骨折隱性失血明顯高于A1、A2型，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明對復雜骨折術后應特別注意術后患者失血情況，及時補充血容量，糾正貧血，見表1～3。

表1　不同年齡組患者術中顯性失血和術后隱性失血情況比較（） mL

表1　不同年齡組患者術中顯性失血和術后隱性失血情況比較（） mL

組別　術中顯性失血　術后1 d隱性失血　術后2 d隱性失血　術后3 d隱性失血65～80歲組（n=51）　105.36±17.38　311.8±105.9　182.3±90.3　113.8±63.2 80歲以上組（n=39）　106.54±18.20　312.5±106.4　183.6±89.6　114.2±63.6

表2　不同性別組患者術中顯性失血和術后隱性失血情況比較（） mL

表2　不同性別組患者術中顯性失血和術后隱性失血情況比較（） mL

組別　術中顯性失血　術后1 d隱性失血　術后2 d隱性失血　術后3 d隱性失血男性組（n=36）　105.47±17.54　312.2±106.5　184.2±91.1　113.3±63.5女性組（n=44）　105.94±18.12　311.6±106.1　183.9±90.6　113.7±62.9

表3　不同骨折類型（AO分型）患者失血情況比較（） mL

表3　不同骨折類型（AO分型）患者失血情況比較（） mL

組別　術中顯性失血　術后1 d隱性失血　術后2 d隱性失血　術后3 d隱性失血A1組（n=26）　101.3±17.8　305.8±102.6　180.3±86.3　110.8±61.2 A2組（n=32）　103.4±18.3　309.4±103.7　181.5±87.2　111.7±62.1 A3組（n=22）　108.5±19.2　315.5±109.4　183.6±89.6　114.2±63.6

3　討論

PFNA是一種新型的內固定材料，治療股骨轉子間骨折的生物力學穩定好，有效的減輕了患者的疼痛并可早期下地負重行走，術中損傷小，出血較少，是目前公認的治療股骨轉子間骨折比較好的微創治療方法，尤其適用于骨質疏松、全身條件差的老年患者［5］。但患者術后的Hb常出現持續性降低，特別是術后第1天尤其明顯，Sehat等［6］于2000年率先提出了隱性失血這一概念，隱性失血是骨科手術常見的并發癥之一，是影響患者預后的一項重要因素，因此醫生應重視術后隱性失血的存在，其與年齡、骨折分型、內科相關疾病、傷后手術時間、術前抗凝等因素密切相關［7-8］。本研究統計發現PFNA治療股骨轉子間骨折的隱性失血是術中顯性失血的4～5倍，術后24 h內的隱性失血尤其明顯，由于隱性失血在術后不易發現，患者術后容易出現低血容量現象，帶來比較嚴重的危害性，應特別重視觀察患者術后失血情況并及時糾正低血容量，與馮剛［9］等認為在轉子間骨折圍手術期間，隱性失血遠大于手術期的顯性失血情況相似，術后3 d內應密切監測患者的血常規，及時發現，適當輸血治療，糾正貧血。孫海波等［10］認為PFNA治療老年股骨轉子間骨折，隱性失血是主要的失血方式，應予以重視并及時補充血容量，減少并發癥的發生。本研究通過對不同年齡、不同性別及不同骨折類型隱性失血情況的分析，發現不同年齡及性別隱性失血情況差異不大，但骨折類型不同隱性失血差異明顯，與李大鵬等［11］認為老年患者股骨轉子間骨折PFNA內固定圍手術期失血主要來自隱性失血，骨折穩定性是影響隱性失血的危險因素相似。

失血一般均有創傷所致，Smith等［12］對50例延遲手術的股骨轉子間骨折的患者進行了回顧性分析，發現傷后患者的Hb下降了20.2 g/L，傷后局部軟組織腫脹即表示失血的存在，侯國進等［13］認為股骨粗隆間處血運豐富，骨折創傷造成骨質破壞及周圍血管損傷而失血。本研究傷后至手術日復測的血常規提示Hb的下降，提示傷后一定時期內仍存在一定的失血。顯性失血一般由于手術創傷所導致，隱性失血產生的機制目前尚為完全清楚，田仁元等［14］認為手術創傷也是隱性失血的重要影響因素，減少手術創傷可減少圍手術期的隱性失血，術后隱性失血還可能與麻醉及手術創傷造成的紅細胞損傷導致的溶血有關，一般術后第1天尤其明顯，Faris等［15］認為溶血是隱性失血的主要原因之一。PFNA為髓內固定，術中擴髓對骨內膜不同程度的損傷，導致術后的隱性失血增加，卜晗等［16］等研究發現PFNA型號大小可能是股骨粗隆間骨折髓內釘內固定術術后隱性失血的一個重要因素。姚龔等［17］研究發現髓內固定較髓外固定術后隱性失血量更多。不同骨折類型由于復位的難易程度不同，以及不同手術人員對手術操作的熟練程度不同可能導致術后出現的失血情況不盡相同，不同的手術體位可能對手術時間長短，術中出血產生一定的影響，李健飛等［18］認為側臥位更適合身材肥胖、下肢短縮的患者植入PFNA內固定，縮短手術時間。老年患者本身的情況不同可能導致術后隱性失血情況不同，Foss等［19］認為患有消化道疾病及長期口服抗凝藥物的患者失血量較多，高天君等［20］認為髖部骨折患者術后常規使用抗凝藥物，延長了凝血酶原時間，從而增加了術后隱性失血。本研究針對所有患者術前均常規予以奧美拉唑護胃治療及術前停用抗凝藥物。

失血可能導致手術切口愈合困難，影響患者的術后康復，增加患者的心臟的負擔，特別是老年人的心電圖大部分都存在一定的缺血表現，臨床醫師應不要盲目的認為“微創”手術失血少，足夠重視術后的隱性失血，當Hb低于80 g/L或出現明顯的貧血癥狀時予以及時輸血治療，糾正貧血，積極的預防并發癥的發生。

本研究為回顧性分析，由于只統計了術后3 d血常規進行統計分析，對術后7 d的情況尚未進行統計分析，存在統計隱性失血的不足，為更好地指導臨床用血，降低患者的術后并發癥的出現，在以后的課題研究中將進一步進行隨機實驗及不同手術方式對高齡患者股骨轉子間骨折術后失血情況的影響。

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Clinical Study of Dominant and Hidden Blood Loss in the PFNA Treatment for Elderly Patients with Femoral Intertrochanteric Fractures

WU Jian-feng，YE Song-lin，ZHANG Ji-ping.//Medical Innovation of China，2016，13（14）：037-040

Objective：To investigate the dominant and hidden blood loss of the femoral intertrochanteric fractures in elder patients treated with PFNA.Method：Eighty cases of elder femoral intertrochanteric fractures patients treated with PFNA in our hospital from April 2011 to April 2015 were retrospective analyzed.The changes of their Hb and HCT were recorded before and first，second and third days after the operation，then which werecompared between the different ages，genders and fracture types.Result：The dominant blood loss during the PFNA treatment was about （106.23±18.76）mL，the hidden blood loss was about （596.36±138.63）mL，the total blood loss was about （702.59±155.39）mL，the difference had no significant between different ages or genders （P＞0.05）.The hidden blood loss of A3 type fractures were significantly higher than that of the A1 and A2 type，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：PFNA internal fixation is a minimally invasive treatment with less dominant blood loss，but the hidden blood loss after operation can be 4-5 times of the dominant blood loss，we should pay special attention to the blood loss in postoperative patients，guiding clinical transfusion treatment，reduce the perioperative complications and save the usage of blood.

Elder； Proximal femoral nail anti-rotation； Femoral intertrochanteric fracture；Dominant blood loss； Hidden blood loss； Clinical usage of blood

惠州市科技計劃項目（0034772150328015）

①廣東省惠州市華康骨傷醫院 廣東 惠州 516007

伍見鋒

2015-12-07） （本文編輯：劉蕾）