口服復(fù)方苯硝那敏引起煙酸缺乏癥一例

舒春梅　于　娟　李　媛　汪會峰

病例報告

口服復(fù)方苯硝那敏引起煙酸缺乏癥一例

舒春梅于娟李媛汪會峰

臨床資料 患者，女，57歲。雙手及腕部紅斑、水腫1月余，水皰半月。患者約1個月前因腹瀉自行服用止瀉藥物，1天后左手背部出現(xiàn)一花生米大圓形水腫型紅斑，后逐漸擴(kuò)大至鵪鶉蛋大，自行外用“皮炎平軟膏”，效果不佳。紅斑逐漸擴(kuò)大至整個左手，水腫加重，右手背、雙膝部出現(xiàn)類似皮損。20天前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“固定性藥疹”，給予“潑尼松、氯雷他定”等藥物治療，皮損未見好轉(zhuǎn)。半月前雙手及腕部逐漸出現(xiàn)約鵪鶉蛋大水皰，皰壁松弛，皰液清亮，水腫加重，伴淡黃色滲出液及膿性分泌物，皮損不伴癢痛。為求明確診治來我院。患者發(fā)病來，精神煩躁易怒，腹瀉，每天5～6次，為褐色糊狀便，食欲差。患“癲癇”病已30余年，長期口服復(fù)方苯硝那敏片（3片，日3次）控制病情。3年前左側(cè)股骨頭骨折，現(xiàn)行動不便，長期臥床。入院查體:中年女性，精神淡漠，心肺腹（-），神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。雙手及腕部腫脹，可見境界清楚的紫紅色斑疹，其上結(jié)痂、干燥，皮損境界清楚（圖1）。右手腕部雞蛋大水皰，皰壁薄，已破潰。雙膝伸側(cè)見鵪鶉蛋、雞蛋大水腫性紅色斑片，中央水皰已破潰形成糜爛面，對稱分布，有少量滲液，部分結(jié)痂。口、眼、外陰部黏膜未見皮損。

輔助檢查:ESR 32mm/h，血常規(guī):紅細(xì)胞3.43× 1012/L↓，血紅蛋白116 g/L，平均紅細(xì)胞壓積:35.5↓，平均紅細(xì)胞體積:10.3.5fL↑；尿、大便常規(guī):正常；生化:AST 48.4 U/L↑，ALT 86.2 U/L↑，白蛋白33.8 g/L↓。心電圖、胸片結(jié)果正常，顱腦CT提示:左側(cè)顳葉、右側(cè)枕葉部分軟化灶，右側(cè)上頜竇炎。

圖1　雙手及腕部腫脹，可見境界清楚的紫紅色斑疹，其上結(jié)痂，干燥，左手背部及右手腕部大皰已干癟，結(jié)痂

左側(cè)手腕部組織病理示:表皮大部脫失，真皮淺層血管充血，淋巴細(xì)胞、少許中性粒細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤（圖2）。

診斷:煙酸缺乏癥。

圖2　表皮大部脫失，真皮淺層血管充血，淋巴細(xì)胞、少許中性粒細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤（HE，×100）

治療:給予煙酸100 mg、復(fù)合維生素B1片、葉酸片5 mg、復(fù)方甘草酸苷3粒，日3次口服，維生素B120.5 mg肌注，日1次及局部外用藥等對癥處理。3天后患者皮損、腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)。患者精神狀態(tài)亦有改善。繼續(xù)治療13天，皮損基本消退，無腹瀉，帶藥出院。

討論 煙酸缺乏癥又稱陪拉格（Pellagra）、糙皮病，是煙酸或前體色氨酸缺乏引起的一種疾病，臨床以皮炎、舌炎、腸炎、精神異常和周圍神經(jīng)炎為特征表現(xiàn)。根據(jù)致病原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性為飲食中煙酸或色氨酸攝入不足引起，好發(fā)于以玉米為主食的貧困地區(qū)；繼發(fā)性包括酗酒、厭食、類癌綜合征、胃腸手術(shù)后、某些代謝性疾病如Hartnup病、長期服用藥物如異煙肼等［1］。近年來，HIV感染、結(jié)核等被報道與本病相關(guān)。

本例患者因癲癇長期口服復(fù)方苯硝那敏片，此藥由苯巴比妥、硝西泮、馬來酸氯苯那敏、維生素B6、羊腦粉組成。長期口服苯巴比妥可能干擾色氨酸-煙酸的代謝通路，導(dǎo)致機(jī)體煙酸缺乏，從而導(dǎo)致煙酰胺合成不足，而煙酰胺為煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinucleotide，NAD，又稱輔酶I II）和煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADP，又稱輔酶II）的前體，NAD和NADP廣泛參與糖、脂肪和蛋白質(zhì)等的代謝，因此煙酸的缺乏導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂［2］。本病例初次發(fā)病時有服用止瀉藥史，手部發(fā)生水腫性紅斑誤診為固定性藥疹，后因病情持續(xù)發(fā)展，皮炎、腹瀉、精神癥狀越發(fā)突出，合并巨幼細(xì)胞性貧血，肝功損害（考慮藥物性），病理征陰性，顱腦CT無新發(fā)病灶，病理提示非特異性炎癥改變，確診為煙酸缺乏癥。

本病例臨床上需要長期使用巴比妥類藥物如癲癇患者等，需要嚴(yán)密隨訪，警惕煙酸缺乏發(fā)生的可能性，必要時早期加用煙酸、葉酸、復(fù)合維生素B等藥物，防止嚴(yán)重代謝性皮膚病的發(fā)生。

［1］趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009.1026-1027.

［2］萬朋杰，鄭捷.煙酸缺乏癥的研究進(jìn)展［J］.實用皮膚病學(xué)雜志，2011，4（12）:219-222.

（收稿:2013-12-13）

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，山東濱州，256603