以肺部感染控制窗為切換點有創-無創序貫機械通氣治療重癥肺炎的臨床效果觀察

戚黎明

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以肺部感染控制窗為切換點有創-無創序貫機械通氣治療重癥肺炎的臨床效果觀察

戚黎明

目的探究以肺部感染控制窗為切換點有創-無創序貫機械通氣治療重癥肺炎的臨床效果。方法選取2014年6月—2015年6月宜興市人民醫院收治的重癥肺炎患者120例，根據隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組60例。兩組患者均給予有創機械通氣治療，待出現肺部感染控制窗時觀察組患者切換為無創機械通氣，對照組患者繼續行有創機械通氣。比較兩組患者機械通氣時間、ICU入住時間、總住院時間、呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率、病死率，治療前后肺功能指標〔氧合指數(PaO2/FiO2)、呼吸頻率(RR)、肺靜態順應性(Cst)、血管外肺水指數(EVLWI)〕及乳酸(Lac)水平。結果觀察組患者機械通氣時間、ICU入住時間、總住院時間均短于對照組，VAP發生率及病死率均低于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者PaO2/FiO2、RR、Cst、EVLWI比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者PaO2/FiO2、Cst高于對照組，RR、EVLWI低于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者Lac水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后對照組患者Lac水平高于觀察組(P<0.05)。結論以肺部感染控制窗為切換點有創-無創序貫機械通氣治療重癥肺炎的臨床效果確切，能有效縮短患者住院時間，降低VAP發生率，改善肺功能。

肺炎；呼吸，人工；肺部感染控制窗；治療結果

戚黎明.以肺部感染控制窗為切換點有創-無創序貫機械通氣治療重癥肺炎的臨床效果觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(2)：103-105.[www.syxnf.net]

Qi LM.Clinical effect of sequential non-invasive and invasive mechanical ventilation on severe pneumonia guided by pulmonary-infection-control-window[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(2)：103-105.

重癥肺炎是呼吸內科常見的危重癥，臨床表現為氣促、咳嗽、呼吸困難及肺部濕啰音[1]。重癥肺炎起病急驟，且易并發多種并發癥，嚴重威脅患者的生命安全。機械通氣是臨床常用的重癥肺炎輔助治療方式，但常規性氣管插管為有創操作，機械通氣時間過長易增加患者呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率及病死率[2]。有臨床研究顯示，有創-無創序貫機械通氣能有效降低長期機械通氣患者的并發癥發生率[3]。而影響序貫通氣成功與否的關鍵因素是有創機械通氣與無創機械通氣切換時機的選擇，有研究指出，以肺部感染控制窗作為有創-無創序貫機械通氣切換點能有效提高患者的治療效果[4]。本研究旨在探究以肺部感染控制窗為切換點有創-無創序貫機械通氣治療重癥肺炎患者的臨床效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月—2015年6月宜興市人民醫院收治的重癥肺炎患者120例，納入標準：(1)符合2001年美國胸科學會(ATS)制定的重癥肺炎的診斷標準；(2)經胸部X線檢查確診，血清肺炎支原體IgM抗體(MP-IgM)呈陽性；(3)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)肺結核、支氣管哮喘等呼吸系統疾病患者；(2)入組前接受過免疫抑制劑、免疫調節劑及糖皮質激素等藥物治療患者。根據隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組60例。對照組中男38例，女22例；年齡20～58歲，平均年齡(28.6±2.1)歲；病程3～7 d，平均病程(5.2±0.8)d。觀察組中男34例，女26例；年齡20～62歲，平均年齡(29.8±2.8)歲；病程3～7 d，平均病程(4.9±0.8)d。兩組患者性別(χ2=0.856)、年齡(t=0.189)、病程(t=0.886)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過宜興市人民醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1有創機械通氣兩組患者氣管插管最初4～12 h內行輔助-控制模式，而后改為同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式。根據患者通氣狀況、血氣分析結果和通氣耐受性及時調整吸入氧濃度、潮氣量。患者初始吸氣壓力為0.294 kPa，呼氣壓力為0.490 kPa，每5～15 min調整1次壓力，吸氣及呼氣壓力每次增加0.098 kPa，吸氣壓力不超過2.450 kPa，呼氣壓力為0.490～2.450 kPa。

1.2.2肺部感染控制窗判斷標準(1)有創機械通氣1～2 d后胸片顯示患者支氣管肺部感染較之前明顯吸收，無明顯融合斑；(2)痰量較之前明顯減少，痰液從白色轉為淺色，黏稠度降低至Ⅱ度以下；(3)同時合并以下指征中的一項：①外周血白細胞計數≤10×109/L；②體溫較之前下降且低于38 ℃。當患者符合上述條件時可將機械通氣支持SIMV頻率下調至10～12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。

1.2.3觀察組通氣方式待觀察組患者出現肺部感染控制窗后，拔除氣管內導管，改為經鼻面罩雙水平氣道正壓通氣，Harmony無創呼吸機由美國Respironic公司提供。根據患者呼吸情況調整壓力水平，動脈血氧分壓(PaO2)65～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸頻率(RR)≤28 次/min，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)45～60 mm Hg。將呼氣末正壓調至4～6 cm H2O，待患者可自主呼吸后撤離無創呼吸機。

1.2.4對照組通氣方式待對照組患者出現肺部感染控制窗后繼續行有創機械通氣，模式為SIMV+PSV，逐漸將PSV水平調至5～7 cm H2O，穩定4 h后撤機拔管。

1.3觀察指標分別于治療前后采用美國GEM Premier 3000血氣分析儀測定兩組患者的氧合指數〔PaO2/吸入氧濃度(FiO2)〕、RR、肺靜態順應性(Cst)及乳酸(Lac)，采用脈搏指示連續心排血量儀監測血管外肺水指數(EVLWI)。比較兩組患者機械通氣時間、ICU入住時間、總住院時間、VAP發生率、病死率，治療前后肺功能指標(PaO2/FiO2、RR、Cst、EVLWI)及Lac水平。

2　結果

2.1兩組患者機械通氣時間、ICU入住時間、總住院時間、VAP發生率及病死率比較觀察組患者機械通氣時間、ICU入住時間、總住院時間均短于對照組，VAP發生率及病死率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1兩組患者機械通氣時間、ICU入住時間、總住院時間、VAP發生率及病死率比較

Table 1Comparison of mechanical ventilation time,ICU stays,total hospital stays,incidence of VAP and mortality between the two groups

組別例數機械通氣時間(x±s,d)ICU入住時間(x±s,d)總住院時間(x±s,d)VAP〔n(%)〕病死率〔n(%)〕對照組607.25±2.1217.85±2.7822.85±3.4519(31.67)14(23.33)觀察組604.02±1.4511.85±3.0214.89±3.584(6.67)4(6.67)t(χ2)值7.0215.7897.78512.102a6.536aP值0.0000.0000.0000.0000.011

注：a為χ2值；VAP=呼吸機相關性肺炎

2.2兩組患者治療前后肺功能指標比較治療前兩組患者PaO2/FiO2、RR、Cst、EVLWI比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者PaO2/FiO2、Cst高于對照組，RR、EVLWI低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2　兩組患者治療前后肺功能指標比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；PaO2/FiO2=氧合指數，RR=呼吸頻率，Cst=肺靜態順應性，EVLWI=血管外肺水指數

2.3兩組患者治療前后Lac水平比較治療前對照組患者Lac水平為(1.72±0.62)g/L，觀察組為(1.74±0.65)g/L，差異無統計學意義(t=0.107，P>0.05)；治療后對照組患者Lac水平為(1.50±0.58)g/L，高于觀察組的(1.12±0.56)g/L，差異有統計學意義(t=5.236，P<0.05)。

3　討論

重癥肺炎是呼吸內科常見的危重癥，其起病急驟，臨床常采用機械通氣輔助治療，但并發癥發生率較高。有創機械通氣由于在氣管內留置導管，會導致細菌沿氣管-支氣管上行或氣囊滯留物下行，從而引起肺部感染，導致患者病情反復，遷延不愈[5]。而無創正壓通氣對重癥肺炎患者具有較好的治療效果，可使部分患者免于氣管插管。由于無創正壓通氣不會引起急性呼吸衰竭，即無須遵循“插管-上機-撤機-拔管”的順序，提高了序貫通氣在技術上的可能性[6]。

有臨床研究顯示，在確保患者機械通氣治療效果的前提下，盡量縮短留置導管時間有助于降低相關并發癥的發生率，因此有創-無創序貫機械通氣應運而生[7]。然而，有創-無創序貫機械通氣治療的難點是有創機械通氣與無創機械通氣的切換時機，過早將有創機械通氣轉為無創機械通氣會因無創機械通氣無法維持而需再次行氣管插管，過晚轉為無創機械通氣則會增加VAP的發生風險，影響治療效果[8-9]。因此選擇合適的撤機時機及方式對縮短氣管內導管留置時間、降低VAP發生率、提高呼吸機機械通氣效果具有重要意義[10]。Luo等[11]認為對有創機械通氣患者合理應用抗生素治療后，在感染6～7 d時均可有效控制，這個階段即為肺部感染控制窗。肺部感染控制窗期間患者引流問題不突出，但呼吸肌疲勞較明顯，患者仍需要接受較高水平的通氣支持。

本研究結果顯示，觀察組患者機械通氣時間、ICU入住時間、總住院時間均短于對照組，VAP發生率及病死率均低于對照組；表明以肺部感染控制窗為切換點有創-無創序貫機械通氣能有效降低重癥肺炎患者VAP發生率及病死率，縮短住院時間。分析原因可能如下：(1)無創機械通氣能有效緩解呼吸肌疲勞，從而增強患者氣道自潔能力[12]；(2)無創機械通氣不需建立人工氣道，有助于聲門閉合、保留患者咳嗽能力，避免聲門下間隙及口咽部細菌定植，此外，患者經口部進食可避免鼻飼反流所致的誤吸；(3)肺部感染控制窗時期患者痰液引流問題明顯改善，而呼吸肌疲勞問題較明顯，因此需要提高患者通氣支持水平，而此時撤離有創機械通氣改為無創機械通氣可降低VAP發生率，有利于改善患者預后[13]。治療前兩組患者PaO2/FiO2、RR、Cst、EVLWI間無差異，治療后觀察組患者PaO2/FiO2、Cst高于對照組，RR、EVLWI低于對照組；表明以肺部感染控制窗為切換點有創-無創序貫機械通氣較有創機械通氣能明顯改善患者肺功能。治療前兩組患者Lac水平間無差異，治療后對照組患者Lac水平高于觀察組；表明以肺部感染控制窗為切換點有創-無創序貫機械通氣能有效降低重癥肺炎患者體內Lac水平，間接提示治療效果良好。

綜上所述，以肺部感染控制窗為切換點有創-無創序貫機械通氣治療重癥肺炎的臨床效果確切，能有效縮短患者住院時間，降低VAP發生率，改善肺功能，值得臨床借鑒。

[1]周澤云,吳紅梅.序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并嚴重Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果與護理[J].重慶醫學,2012,41(22):2336-2337.

[2]劉敏.危重癥專職護理小組在慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者行序貫機械通氣治療中的作用[J].中華護理雜志,2012,47(10):886-889.

[3]馬德花,侯明,鮑海詠，等.無創-有創-無創序貫機械通氣在治療高海拔地區甲流重癥肺炎中的回顧性分析[J].實用醫學雜志,2012,28(21):3587-3589.

[4]Pérez-Granda MJ,Barrio JM,Munoz P,et al.Impact of four sequential measures on the prevention of ventilator-associated pneumonia in cardiac surgery patients[J].Crit Care,2014,18(2):53-58.

[5]Li-dong S,Chang-sheng G,Zi-yu Z.Explore the influence of BMI in the optimal time of weaning from sequential mechanical ventilation for severity chronic obstructive pulmonary disease[J].BMC Emerg Med,2013,18(2):78-80.

[6]Oh DK,Lee MG,Choi EY,et al.Low-tidal volume mechanical ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome caused by pandemic influenza A/H1N1 infection[J].J Crit Care,2013,28(4):358-364.

[7]張雪彥,趙曄.有創-無創序貫機械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究[J].臨床肺科雜志,2012,17(3):420-421.

[8]崔曉瓊,李彤,周權，等.序貫機械通氣對老年急性左心衰竭患者血流動力學的影響[J].中華老年心腦血管病雜志,2014,16(3):263-266.

[9]梁永鋒.有創與無創序貫機械通氣治療危重肺心病呼吸衰竭的療效比較[J].中國老年學雜志,2015,35(11):3026-3028.

[10]焦陽.重癥患者二種機械通氣撤離模式的比較[J].中國煤炭工業醫學雜志，2013，16(1)：61-62.

[11]Luo Z，Zhan Q,Wang C.Noninvasive positive pressure ventilation is required following extubation at the pulmonary infection control window: a prospective observational study[J].Clin Respir J,2014,8(3):338-349.

[12]Song RR,Qiu YP,Chen YJ,et al.Application of fiberoptic bronchscopy in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease during sequential weaning of invasive-noninvasive mechanical ventilation[J].World J Emerg Med,2012,3(1):29-34.

[13]Wakim LM,Smith J,Caminschi I,et al.Antibody-targeted vaccination to lung dendritic cells generates tissue-resident memory CD8 T cells that are highly protective against influenza virus infection[J].Mucosal Immunol,2015,8(5):1060-1071.

(本文編輯：毛亞敏)

214200江蘇省宜興市人民醫院呼吸內科

R 563.1

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.02.031

2015-10-29；

2016-01-06)