高強度聚焦超聲治療巨大子宮肌瘤的安全性及有效性研究*

高　朵，鄒建中△，陳　驪，鄒　敏，熊　郁（.重慶醫科大學生物醫學工程學院/省部共建國家重點實驗室培育基地/重慶市超聲醫學工程重點實驗室/重慶市生物醫學工程學重點實驗室，重慶40006；.重慶醫科大學附屬第一醫院海扶醫院婦科，重慶40）

·論著·

高強度聚焦超聲治療巨大子宮肌瘤的安全性及有效性研究*

高朵1，鄒建中1△，陳驪2，鄒敏2，熊郁2
（1.重慶醫科大學生物醫學工程學院/省部共建國家重點實驗室培育基地/重慶市超聲醫學工程重點實驗室/重慶市生物醫學工程學重點實驗室，重慶400016；2.重慶醫科大學附屬第一醫院海扶醫院婦科，重慶401121）

目的探討高強度聚焦超聲（HIFU）治療巨大子宮肌瘤（GUR）的安全性及有效性，為臨床合理治療GUR提供依據。方法選取2011年6月至2015年5月在重慶醫科大學附屬第一醫院海扶醫院行HIFU治療的GUR患者50例，治療后第1天復查增強MRI測得并計算肌瘤消融率，治療后6個月進行隨訪，比較治療前、后瘤體大小的變化，隨訪臨床癥狀改善情況；統計治療后疼痛、下肢放射痛、陰道分泌物異常等不良反應情況，按國際介入放射治療學會（SIR）標準評價治療相關的不良反應；評估治療的有效性及安全性。結果50例患者共52個肌瘤均順利接受HIFU消融治療，治療中均出現灰度改變，術后消融率為（77.8±14.9）%。治療后6個月隨訪，肌瘤體積均小于治療前，縮小率為（59.6± 20.8）%，差異有統計學意義（P＜0.05）。臨床癥狀均有不同程度的改善。治療后無嚴重并發癥發生。結論HIFU對GUR的治療安全、有效，可以作為臨床上GUR的治療方案之一。

平滑肌瘤/治療；高強度聚焦超聲；安全性；有效性

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤之一，當肌瘤較大時會引起腹痛、月經紊亂、不孕不育、周圍器官壓迫等癥狀，嚴重影響女性身體健康及生活質量［1-2］。巨大子宮肌瘤（GUR）一般指肌瘤最大直徑大于7.0 cm，主要源自患者未及時診治拖延而致［3］。高強度聚焦超聲（HIFU）作為一種新的無創腫瘤治療技術，能有效破壞靶組織，而對周圍正常組織無損傷［4］，已廣泛用于臨床子宮肌瘤的治療。本研究主要通過分析近年來經HIFU治療的GUR患者，就HIFU治療對GUR的臨床價值進行分析。

1　資料與方法

1.1一般資料選取重慶醫科大學附屬第一醫院海扶醫院2011年6月至2015年5月，經臨床診斷GUR，肌瘤最大直徑大于7.0 cm的患者50例，年齡20～51歲，平均（39.7±6.5）歲；肌瘤52個，直徑7.0～15.0 cm，平均（8.8±1.8）cm；肌瘤體積96.6～748.3 cm3，平均（263.8± 161.7）cm3。其中76.0%（38/50）的患者有不同程度的臨床癥狀，包括月經紊亂、痛經、壓迫癥狀、貧血等。術前檢查排除手術禁忌證。

1.2方法

1.2.1治療設備采用重慶海扶醫療科技股份有限公司生產的JC型聚焦超聲腫瘤治療系統。

1.2.2治療方法患者術前腸道、皮膚準備，治療時取俯臥位，通過機載超聲系統對靶肌瘤定位，在鎮靜鎮痛下以點輻照方式進行消融治療，治療過程中實時超聲監控，治療后即可行超聲造影，治療后第1天行增強MRI檢查。

1.2.3評價指標（1）技術有效性評估指標：治療中超聲監控靶肌瘤的灰度變化；治療前及治療后第1天行增強MRI檢查，T2信號加權像及術后增強T1信號加權像測量靶肌瘤的三維徑線，計算靶肌瘤體積（V）及無灌注體積；治療后6個月行MRI和（或）彩色多普勒超聲檢查以評價GUR體積縮小情況。計算公式：①V= 0.523 3×D1×D2×D3（D1、D2、D3為肌瘤的3個徑線）；②肌瘤消融率=治療后靶肌瘤非灌注區體積/靶肌瘤體積× 100%；③靶肌瘤縮小率=（治療前靶肌瘤體積-隨訪時肌瘤體積）/治療前肌瘤體積×100%。（2）臨床有效性評估指標：治療后隨訪患者臨床癥狀改善人數及情況。（3）安全性評估指標：通過不良反應發生率及嚴重程度評估治療安全性。不良反應主要包括疼痛、皮膚灼熱及治療后陰道分泌物、排尿異常等。①不良反應嚴重程度依據國家介入放射治療學會（SIR）標準評價。A級：無需治療，無不良后果；B級：有簡單的治療，無不良后果；C級：有必要住院治療，但住院時間小于或等于48 h；D級：有重要的治療，護理等級增加，住院時間大于48 h；E級：永久性后遺癥；F級：死亡。SIR A～B級為一般不良反應；SIR C～D級為重要不良反應；SIR E～F級為嚴重不良反應。②不良反應發生率按照與治療過程相關性5級（肯定無關、可能無關、可能有關、很有可能有關、肯定有關）進行分析，不良反應發生率=后3級發生總人數/總人數×100%。

1.3統計學處理應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，正態分布資料采用t檢驗，非正態分布資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1技術有效性

2.1.1治療時間及強度所有肌瘤的治療時間為30～316 min，平均（118.8±10.9）min；輻射時間為300～4 750s，平均（1 529.0±988.0）s；治療強度為432～1 068 s/h，平均（758.0±163.0）s/h。

2.1.2HIFU治療后影像學評價所有患者均于HIFU治療后即刻行超聲造影，并在治療后第1天行增強MRI檢查（圖1），測量并計算消融體積。52個肌瘤，平均消融率為（77.8±14.9）%，治療后靶肌瘤消融率大于或等于70%的肌瘤41個，占78.8%。術后6個月隨訪，靶肌瘤體積為（108.3±87.9）cm3，與治療前［（263.8±161.7）cm3］相比，靶肌瘤體積縮小率在50%及以上者共36個肌瘤，治療有效率為69.2%（36/52），肌瘤縮小率為（59.6±20.8）%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖1　HIFU術后復查MRI圖像

2.2臨床有效性在50例患者中，治療前月經量增多28例，痛經9例，壓迫癥狀明顯11例，貧血10例。治療后6個月時隨訪50例患者，上述癥狀改善，見表1。

表1　50例患者治療后6個月臨床癥狀改善情況

2.3安全性術后不良反應：所有患者治療2 h后均可自由活動。治療后50例患者共發生39次不良反應，發生總例數為27例，隨著時間延長，癥狀均逐漸緩解。不良反應發生率為52.0%（26/50），無重要及嚴重不良反應發生，見表2。

表2　GUR患者治療后的不良反應及其與超聲消融治療的關系

3　討　論

GUR是女性生殖器官中最常見的腫瘤之一，當肌瘤較大時會引起腹痛、月經紊亂、不孕不育、周圍器官壓迫癥狀。有研究報道，GUR引起腎衰、心搏驟停致猝死的案例。由于巨大肌瘤解剖上的特點，既往主流治療方式是子宮全切術，雖能根治肌瘤，但破壞了生殖器官結構，對患者身心創傷較大，近年來更傾向于肌瘤剔除術，雖能保留子宮，但因瘤體較大，術式選擇、術中止血、子宮切口縫合方法及對后期妊娠仍需進一步研究。本研究主要分析HIFU對GUR的臨床價值。

本次HIFU消融的52個肌瘤，平均消融率為（77.8± 14.9）%，治療后靶肌瘤消融率大于或等于70%的肌瘤41個，占78.8%。有研究表明，肌瘤術后消融率與遠期肌瘤縮小呈正相關，且影響癥狀緩解持續時間［5-6］。另有研究表明，針對GUR 2年臨床累積復發率，HIFU消融70%患者與手術切除患者術后一致，可見HIFU作為完全非侵入性的治療手段，治療效果與手術治療并無區別。經HIFU消融壞死后的肌瘤逐漸在體內被吸收，甚至完全消失。本研究結果顯示，術后6個月隨訪，肌瘤縮小率為（59.6±20.8）%，治療有效率69.2%，與子宮動脈栓塞術術后肌瘤縮小結果基本一致［7］。說明HIFU對GUR治療的臨床有效性，但如何提高治療療效仍有待研究。

本研究中HIFU治療后不良反應發生率為52.0%，低于文獻報道的66.7%［8］，其中有15例在治療后出現了下腹部及骶尾部疼痛，均能忍受，有學者認為，下腹痛與肌瘤直徑、治療平均功率、治療時間呈正相關［9］；有17例患者出現陰道異常排液，考慮GUR多鄰近宮腔，且瘤體大，治療強度大，術中能量刺激內膜引起，其中1例術前MRI提示為黏膜下肌瘤，陰道較多血性分泌物，已有研究證明黏膜下GUR HIFU術后陰道分泌物較多，甚至有壞死組織經陰道排出；以上不良反應均未予以特殊處理，癥狀能逐漸緩解。治療后有5例患者出現下肢放射痛，考慮與瘤體大，神經節段較高，術中神經刺激有關，予以地塞米松靜脈注射后4例患者在1～3 d內緩解，另1例患者術后間斷左下肢酸脹及右下肢發熱持續約半年，不影響行走；1例患者術后出現眩暈，伴視物旋轉，查體無特殊，追問病史，患者自訴有梅尼埃病，考慮與HIFU治療無關；術后2例患者感腹部包塊較前變硬，考慮肌瘤壞死變性；1例患者出現排尿疼痛，考慮術中安放尿管時尿道輕度損傷，多飲水排尿后癥狀緩解；1例患者術后出現尿潴留，考慮治療過程中神經刺激引起，予以繼續留置尿管，12 h后拔除尿管后小便自解。此次研究未見治療后皮膚損傷、腸道損傷等嚴重不良反應。

HIFU作為完全非侵入性的無創治療，是將體外發射的超聲波在體內病灶內聚焦，使組織局部溫度瞬間升高而發生凝固性壞死，最終瘤體逐漸被機體溶解吸收或纖維化，治療疾病同時不損傷子宮完整性及功能，不損傷卵巢，故而對子宮、卵巢及垂體間激素分泌功能不產生明顯影響。有研究表明，HIFU消融效果受肌瘤血供、生長位置及聲通道影響，研究表明，HIFU對缺乏血供肌瘤效果顯著，多數巨大肌瘤血供較少，能量沉積較易，多能得到滿意消融，術后6個月隨訪肌瘤縮小及癥狀改善均明顯；GUR因瘤體較大，聲通道建立好，而對周圍器官損傷較小，術后無重要及嚴重不良反應發生。

另本次研究中，術后1例患者成功妊娠并順利行剖宮產術，雖目前有關于HIFU治療GUR后妊娠結局得到改善的報道［10］，但臨床數據有限，需要更進一步的規范化研究。

HIFU作為一種非侵入的治療，針對GUR療效顯著，能縮小肌瘤體積，有效緩解臨床癥狀，且安全性高。由于本研究樣本含量較小，有必要在此基礎上進一步開展工作，完善并規范超聲消融治療GUR的臨床方案。

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［10］鄒敏，鄧勇斌，熊郁，等.高強度聚焦超聲消融治療子宮肌瘤后妊娠結局分析［J］.中國超聲醫學雜志，2014，30（3）：254-258.

Study on safety and efficacy of high intensity focused ultrasound in treatment of giant uterine fibroids*

Gao Duo1，ZouJianzhong1△，ChenLi2，ZouMin2，XiongYu2（1.CollegeofBiomedicalEngineering，ChongqingMedical University/State KeyLaboratory of Ultrasound Engineering in Medicine Co-founded by Chongqing and Ministry，Chongqing Key Laboratory of Biomedical Engineering，Chongqing 400016，China；2.Department of Gynecology，Chongqing Haifu Hospital，First Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 401121，China）

ObjectiveTo investigate the safety and effectiveness of high intensity focused ultrasound（HIFU）in the treatment of giant uterine fibroids（GUF）to provide evidence for its clinical rational treatment.MethodsTotally 50 patients with GUF treated with HIFU in the Chongqing Haifu Hospital from June 2011 to May 2015 were selected.The enhanced MRI was reexamined on 1 d after treatment for measuring and calculating the fibroids ablation rate.Follow up was performed for 6 months after treatment.The change of tumor size was compared between before and after treatment，the improvement situation of clinical symptoms was followed up.The adverse reactions situation of pain after treatment，radiating pain of lower limbs and vaginal abnormal discharge was performed the statistics.The treatment related adverse reactions were evaluated according to the criteria of the InternationalSociety for InterventionalRadiotherapy（SIR）.The effectiveness and safety of treatment were evaluated.Results Total 52 GUF in 50 cases were smoothly received the HIFU ablation therapy，the grey scale change was observed during treatment，the postoperative ablation rate was（77.8±14.9）%.The tumor volume was smaller than before treatment by 6-month follow up with the shrinkage rate of（59.6±20.8）%，and the difference was statistically significant（P＜0.05），the clinical symptoms were improved in different degrees.No serious complications occurred after treatment.ConclusionHIFU is safe and effective for the treatment of GUF and can be used as one of treatment schemes in clinic.

Leiomyoma/therapy；High intensity focused ultrasound；Security；Validity

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.002

A

1009-5519（2016）05-0642-03

國家自然科學基金項目（81127901）；國家重點基礎研究發展計劃項目（2011CB707900）。

高朵（1990-），碩士研究生，主要從事超聲診斷及治療方面的研究。

△，E-mail：zoujz@haifu.com.cn。

（2016-01-21）