開腹膽囊切除術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石的術后并發癥分析

蔡清倫，陳　翔，牟　燕，樊福勝（.重慶市武隆縣長壩中心衛生院40859；.重慶市急救醫療中心肝膽科40004）

開腹膽囊切除術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石的術后并發癥分析

蔡清倫1，陳翔2，牟燕1，樊福勝1
（1.重慶市武隆縣長壩中心衛生院408529；2.重慶市急救醫療中心肝膽科400014）

目的對比分析腹腔鏡膽囊切除術和開腹膽囊切除術治療膽囊結石的術后并發癥的原因、預防及處理。方法回顧性分析2005年1月至2011年12月重慶市武隆縣長壩中心衛生院收治的786例獲得隨訪的膽囊結石患者臨床資料。根據手術方式不同將納入研究的786例患者分為腹腔鏡組（腹腔鏡膽囊切除術，531例）和開腹組（開腹膽囊切除術，255例）。術后隨訪觀察2～9年，對比分析兩組患者治療療效及并發癥發生情況。結果腹腔鏡組出現各種并發癥共116例（21.8%），開腹組出現各種并發癥共75例（29.4%），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石更加安全，且創傷小、恢復快、術后并發癥少，具有臨床推廣價值。

腹腔鏡；膽囊切除術；膽囊切除術后綜合征；結石；手術后并發癥

膽囊結石是世界范圍內的一種常見疾病，其發病率隨著人民生活水平的提高，還有繼續上升的趨勢。隨著腹腔鏡技術的普及，腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石越來越成為各級醫院治療膽囊結石的首選方法。但相對于傳統的開腹膽囊切除術，腹腔鏡膽囊切除術創傷小且恢復快，具有明顯的優勢，但部分患者同樣會出現各種術后并發癥。本文就本院近年來開展的腹腔鏡膽囊切除術和開腹膽囊切除術的遠期療效和并發癥作一回顧分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2005年1月至2011年12月重慶市武隆縣長壩中心衛生院收治的1 024例膽囊結石患者的臨床資料，隨訪時間2～9年，期間有238例失訪，失訪原因：電話號碼停機、居住地址改變、聯系方式改變、患者拒絕隨訪復查等。其余786例均獲得隨訪，均簽署知情同意書，其中男371例，女415例；右上腹疼痛病史1～12年。納入標準：（1）年齡18～70歲；（2）B超、CT、MRI等影像學診斷膽囊結石。根據手術方式不同將納入研究的786例患者分為腹腔鏡組（腹腔鏡膽囊切除術，531例）和開腹組（開腹膽囊切除術，255例）。兩組患者年齡、病程、癥狀、結石情況等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般情況比較

1.2方法

1.2.1手術方法（1）腹腔鏡組：均采用全身麻醉，三孔法穿刺進腹后，保持氣腹壓力控制在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腔鏡并常規探查腹腔臟器；注意分離膽囊周圍粘連，組織鉗提起膽囊壺腹部暴露膽囊三角；明確膽囊管、膽總管和右肝動脈三角關系后，在靠近膽囊頸部鈍性分離膽囊動脈并用鈦夾阻斷，電凝切斷膽囊動脈的遠端；繼續分離膽囊管并用2枚鈦夾阻斷膽囊管，從中斷開膽囊管，采用電凝將膽囊從膽囊床小心剝離并止血，然后從劍突下孔取出。（2）開腹組：大多采取持續硬膜外阻滯麻醉方法，也可采用全身麻醉，采用右肋緣下斜切口進腹后常規探查腹腔臟器；注意分離膽囊周圍粘連，組織鉗提起膽囊壺腹部暴露膽囊三角；明確膽囊管、膽總管和右肝動脈三角關系后，在膽囊頸部分離出膽囊動脈，4號線結扎切斷，繼續鈍性分離膽囊管，在距膽總管0.5 cm處用4號線結扎雙重膽囊管，遠端止血鉗鉗夾膽囊管后從中斷開膽囊管，采用電凝將膽囊從膽囊床小心剝離并止血，移除膽囊，是否放置腹腔引流管可根據術中具體情況。

1.2.2觀察指標（1）對術后并發癥進行統計分析，包括膽囊切除術后綜合征（PCS）、肝外膽管損傷、膽汁瘺、術后腸梗阻、肝外膽管結石、術后腹瀉、反流性食道炎、反流性胃炎。

1.3統計學處理應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者術后并發癥發生情況比較腹腔鏡組出現各種并發癥共116例（21.8%），開腹組出現各種并發癥共75例（29.4%），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組患者PCS、術后腹瀉、反流性食道炎、反流性胃炎發生率顯著低于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但兩組肝外膽管損傷、膽汁瘺、術后腸梗阻、肝外膽管結石等手術并發癥比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組患者術后并發癥發生情況比較［n（%）］

2.2兩組患者術后隨訪情況兩組中并發PCS的大部分患者經保守治療好轉或治愈，其中有5例嚴重的PCS患者進行內鏡治療［十二指腸乳頭括約肌切開（EST）］治療后治愈；術后腹腔出血中有1例重新開腹止血，其余保守止血治療治愈；3例膽汁瘺的經引流觀察保守治療治愈；術后腸梗阻、腹瀉，反流性胃炎和反流性食道炎均采取保守療法治愈或好轉；肝外膽管結石患者首先采取十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP）聯合EST取石，內鏡取石未成功者采用膽道探查取石T引流手術治療。

3　討　論

膽囊結石病的全球患病率在10%左右，其中膽囊膽固醇結石膽管疾病的主要類型［1］。目前膽囊切除術，包括腹腔鏡和開腹進行的膽囊切除仍然是治療膽囊結石的主要方法，雖然隨著手術技術的進步，膽囊切除手術創傷有所減少，但是不管是開腹還是腹腔鏡膽囊切除，不可避免地會出現術后并發癥［2-3］。解放軍總醫院黃曉強等［4］統計了39 238例膽囊切除術后患者，其中發生手術相關的膽管損傷、膽管瘺、胃腸道損傷及術后腹腔出血、膿腫等嚴重手術并發癥409例，發生率1.04%。腹腔鏡膽囊切除術創傷小且出血少，是一種安全、可靠的手術方法［5］。本研究中，腹腔鏡手術中肝外膽管損傷、術后腹腔出血、膽汁瘺、術后腸梗阻、肝外膽管結石相關并發癥與開腹手術沒有明顯差異，可能與本研究樣本量較小有關，隨著腔鏡手術的操作熟練程度的不斷提高，這些手術相關的并發癥應該會逐漸減少。

由于膽囊是重要的消化器官和免疫器官，膽囊切除后也會帶來長期的不良后果［6-7］。膽囊切除術后近期和遠期并發癥主要有PCS、肝外膽管損傷、膽汁瘺、術后腸梗阻、肝外膽管結石、術后腹瀉、反流性食道炎、反流性胃炎、結腸癌等。其中PCS是指膽囊切除術后患者原有的結石性膽囊炎癥狀沒有消失，或原有癥狀基礎上有新的癥狀出現，其中包括膽管炎癥方面的癥狀如右上腹絞痛、發熱、黃疸等；另外，有患者會出現非特異性的消化道癥狀，如上腹飽脹不適感、腹部隱痛不適、食欲減退、反酸噯氣、大便規律和形狀改變等［8-9］。PCS最常見的癥狀是反復發作的上腹疼痛，大多數患者不伴有黃疸和發熱等現象，疼痛位置較局限于膽囊周圍腹部，疼痛性質類似于膽囊切除前的疼痛不適感。PCS肝功檢查可無異常改變，部分患者上腹疼痛癥狀可自行緩解。大部分學者認為Oddi括約肌功能障礙是PCS發生的主要原因［10］。膽囊切除后PCS發病率為10%～30%，PCS多發于膽囊切除術后幾周或幾個月之內，可能因飲酒、吸煙、精神刺激、進油膩性食物等因素誘發［11-12］。本研究中，腹腔鏡組PCS發生率較低，可能是由于腹腔鏡膽囊切除是戳孔進腹，術中對膽總管干擾較小，膽管周圍組織破壞輕微，且術后疼痛較輕，胃腸功能恢復較快。開腹組由于腹壁創口大，術后疼痛較重，患者不愿過早下床活動，肛門排氣時間及禁食時間相對較長，加重膽道順應性下降，可能是開腹膽囊切除病后PCS發生率較高的原因。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術是外科治療膽囊結石的首選方法，相比傳統的開腹膽囊切除術，沒有增加手術相關的并發癥，而且術后遠期療效優于開腹膽囊切除術。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.040

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1009-5519（2016）07-1068-02

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