臨床路徑式教學(xué)法在呼吸內(nèi)科教學(xué)查房中的應(yīng)用

楊　莉溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)：呼吸內(nèi)科，浙江溫州325000

臨床路徑式教學(xué)法在呼吸內(nèi)科教學(xué)查房中的應(yīng)用

楊莉
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)：呼吸內(nèi)科，浙江溫州325000

目的分析呼吸內(nèi)科教學(xué)查房中臨床路徑式教學(xué)法的應(yīng)用效果。方法選擇2013～2014年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)：呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)生46名為研究對(duì)象，根據(jù)教學(xué)方式的不同將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各23名。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，觀察組采用臨床路徑式教學(xué)法，實(shí)習(xí)時(shí)間為2周。實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行相關(guān)知識(shí)考核，比較兩組的課堂效果及教學(xué)滿意度。結(jié)果觀察組實(shí)習(xí)生專業(yè)基礎(chǔ)理論評(píng)分[（45.26±2.64）分]、病例處理能力[（24.36±1.29）分]以及基本操作能力評(píng)分[（16.25±1.28）分]均顯著高于對(duì)照組[（41.26±3.22）、（21.62± 1.34）、（15.26±1.36）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和自覺(jué)性[（4.35±0.42）分]、查閱資料能力[（4.29±0.37）分]、專業(yè)理論知識(shí)理解[（3.89±0.26）分]、臨床邏輯思維能力[（4.19±0.76）分]以及有效溝通和交流能力評(píng)分[（3.98±0.61）分]均顯著高于對(duì)照組[（2.79±0.54）、（2.85±0.37）、（3.11±0.28）、（3.46±0.28）、（2.26± 0.37）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。觀察組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度（87.6%）顯著高于對(duì)照組（56.5%），差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。結(jié)論呼吸內(nèi)科查房教學(xué)中，采用臨床路徑式教學(xué)法能夠提高教學(xué)質(zhì)量，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)教學(xué)的滿意度，值得在臨床教學(xué)中推廣。

臨床路徑；呼吸內(nèi)科；教學(xué)查房；邏輯思維

[Abstract]Objective To ana1yze the app1ication effect of c1inica1 pathway teaching method in teaching rounds of Respiratory Department of Interna1 Medicine.Methods 46 interns from 2013 to 2014 in the First Affi1iated Hospita1 of Wenzhou Medica1 University were se1ected as study objects.They were divided into the observation group(23 cases) and the contro1 group(23 cases)according to the different ways of teaching.Contro1 group was taken education of traditiona1 teaching method,observation group was taken c1inica1 pathway teaching method.After the internship,re1evant know1edge of the two groups was assessed;teaching effect and teaching satisfaction of the two groups were compared. Results Professiona1 theories[(45.26±2.64)scores],case management capabi1ity[(24.36±1.29)scores],and basic operation abi1ity[(16.25±1.28)scores]of interns in the observation group were significant1y higher than those of the contro1 group[(41.26±3.22),(21.62±1.34),(15.26±1.36)scores],the differences were statistica11y significant(P＜0.05).Learning initiative and consciousness[(4.35±0.42)scores],data access capabi1ity[(4.29±0.37)scores],specia1ized theory know 1edge understanding[(3.89±0.26)scores],c1inica1 1ogica1 thinking abi1ity[(4.19±0.76)scores]and effective communication and communication abi1ity[(3.98±0.61)scores]of interns in the observation group were significant1y higher than those of the contro1 group[(2.79±0.54),(2.85±0.37),(3.11±0.28),(3.46±0.28),(2.26±0.37)scores],the differences were statistica11y significant(P＜0.05).Satisfaction rate of interns in the observation group(87.6%)was significant1y higher than that of the contro1 group(56.5%),the difference was statistica11y significant(P＜0.05).Conclusion C1inica1 pathway method can improve the qua1ity and the satisfaction of teaching ward round in Respiratory Department of Interna1 Medicine.It is worthy of popu1arizing in c1inica1 teaching.

[Key words]C1inica1 pathway;Respiratory medicine;Teaching rounds;Logica1 thinking

臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，可以提高醫(yī)療服務(wù)，減少資源浪費(fèi)[1]。臨床路徑最早提出時(shí)僅是一種單病種質(zhì)量管理辦法，近些來(lái)逐漸應(yīng)用于我國(guó)臨床工作中，并在發(fā)達(dá)國(guó)家中得到推廣[2]。將臨床路徑理念引入到教學(xué)工作中[3-5]，以臨床路徑為平臺(tái)組織教學(xué)即為臨床路徑式教學(xué)法。1995年臨床路徑法被首次應(yīng)用于教學(xué)中，指出其能夠顯著提高臨床動(dòng)手能力，強(qiáng)化成本意識(shí)[6]。國(guó)內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)，采用臨床路徑教學(xué)法對(duì)強(qiáng)化質(zhì)量控制理念起重要作用[7-8]。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)：（以下簡(jiǎn)稱“我：”）呼吸內(nèi)科查房實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生在學(xué)校所學(xué)的理論比較局限，無(wú)法滿足臨床工作的需求，在開(kāi)展教學(xué)工作中，實(shí)施臨床路徑式教學(xué)法，取得了很好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013～2014年我：呼吸內(nèi)科普通病區(qū)的實(shí)習(xí)醫(yī)生46名為研究對(duì)象，根據(jù)教學(xué)方式的不同將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各23名。其中，觀察組女13名，男10名；年齡22～24歲，平均（22.3±1.6）歲；均為本科學(xué)歷；入學(xué)成績(jī)?yōu)椋?5.6±5.1）分；對(duì)照組女11名，男12名；年齡22～25歲，平均（22.9±1.3）歲；均為本科學(xué)歷；入學(xué)成績(jī)?yōu)椋?4.3±6.9）分。兩組實(shí)習(xí)生性別、年齡、入學(xué)成績(jī)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》呼吸系統(tǒng)疾病，分別采用慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺癌等為教學(xué)內(nèi)容，選擇有代表性病例進(jìn)行授課。兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生代教老師均由科室主治醫(yī)師以上職稱人員組成。所有課程均由帶教經(jīng)驗(yàn)豐富教師進(jìn)行講授。實(shí)習(xí)時(shí)間為2周，共3個(gè)課時(shí)。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，由教師講授病歷資料、診斷分析以及問(wèn)題解決等。

觀察組給予臨床路徑式教學(xué)法。第一階段為疾病介紹階段。帶教教師向?qū)嵙?xí)生準(zhǔn)備呼吸內(nèi)科某種疾病醫(yī)學(xué)版文本，根據(jù)醫(yī)學(xué)版文本一些診斷、鑒別診斷以及固定程序等進(jìn)行提問(wèn)，如：確診胸膜炎主要方法、活檢注意問(wèn)題、胸腔積液產(chǎn)生原因、不同類型如何鑒別等。結(jié)合患者具體表現(xiàn)，分析文本中容易出現(xiàn)的問(wèn)題，如：在疾病治療中患者容易產(chǎn)生何種并發(fā)癥、具體表現(xiàn)、原因、治療原則、能否采取糖皮質(zhì)激素治療等。第二階段為自學(xué)準(zhǔn)備階段。實(shí)習(xí)生盡快熟悉該病的基本信息，根據(jù)病例信息整理自己的意見(jiàn)，明確該疾病診斷、鑒別以及治療等，形成更加系統(tǒng)的思維模式，提高經(jīng)診治處理水平。實(shí)習(xí)生自己查閱病史，掌握第一手資料，增加對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)。實(shí)習(xí)生自己查閱相關(guān)文獻(xiàn)，參考教學(xué)發(fā)放的資料，將前期所學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)結(jié)合病例進(jìn)行分析，擬定自己需要指導(dǎo)的問(wèn)題，并進(jìn)行獨(dú)立思考。第三階段為討論階段。教學(xué)中，實(shí)習(xí)生匯報(bào)自己對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，討論患者從發(fā)病到轉(zhuǎn)歸的整個(gè)過(guò)程。第四階段為總結(jié)階段。此階段可能會(huì)有不少實(shí)習(xí)生還存在疑問(wèn)，同時(shí)帶課教師根據(jù)實(shí)習(xí)生的具體討論情況設(shè)置問(wèn)題，針對(duì)實(shí)習(xí)生解答進(jìn)行總結(jié)，要求實(shí)習(xí)生查明問(wèn)題原因，并介紹新知識(shí)，通過(guò)觀看病例，增強(qiáng)實(shí)習(xí)生對(duì)疾病的理解。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

實(shí)習(xí)結(jié)束后，對(duì)兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核，分析臨床路徑式教學(xué)法的教學(xué)效果。①實(shí)習(xí)生客觀成績(jī)?cè)u(píng)分：對(duì)兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的考核，均參加統(tǒng)一出科命題考試，總分為100分，考試題目依照傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)考試評(píng)價(jià)方法，包括專業(yè)基礎(chǔ)理論（50分）、病例處理能力（30分）和基本操作能力（20分）。②課堂效果評(píng)價(jià)：采用自編問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，共包括5個(gè)項(xiàng)目，即學(xué)習(xí)主動(dòng)性和自覺(jué)性、查閱資料能力、專業(yè)理論知識(shí)理解能力、有效溝通和交流能力、臨床邏輯思維能力，每個(gè)項(xiàng)目均分為3個(gè)等級(jí)，顯著提高計(jì)5分，能夠提高但用處不大計(jì)3分，沒(méi)有什么幫助計(jì)1分。③實(shí)習(xí)生滿意度調(diào)查：采用自編問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，為4個(gè)等級(jí)，包括非常滿意、滿意、一般和不滿意，滿意度=非常滿意+滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組實(shí)習(xí)生專業(yè)基礎(chǔ)理論、病例處理能力以及基本操作能力評(píng)價(jià)

觀察組實(shí)習(xí)生專業(yè)基礎(chǔ)理論評(píng)分、病例處理能力以及基本操作能力評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組實(shí)習(xí)生專業(yè)基礎(chǔ)理論、病例處理能力以及基本操作能力評(píng)價(jià)（分，±s）

表1　兩組實(shí)習(xí)生專業(yè)基礎(chǔ)理論、病例處理能力以及基本操作能力評(píng)價(jià)（分，±s）

組別人數(shù)專業(yè)基礎(chǔ)理論病例處理能力基本操作能力觀察組對(duì)照組t值P值23 23 45.26±2.64 41.26±3.22 4.607 0.000 24.36±1.29 21.62±1.34 7.065 0.000 16.25±1.28 15.26±1.36 2.542 0.015

2.2兩組實(shí)習(xí)生課堂效果評(píng)價(jià)

觀察組實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)主動(dòng)性和自覺(jué)性、查閱資料能力、專業(yè)理論知識(shí)理解能力、有效溝通和交流能力以及培養(yǎng)臨床邏輯思維能力方面評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組實(shí)習(xí)生課堂效果評(píng)價(jià)（分，±s）

表2　兩組實(shí)習(xí)生課堂效果評(píng)價(jià)（分，±s）

組別人數(shù)學(xué)習(xí)主動(dòng)性和自覺(jué)性查閱資料能力專業(yè)理論知識(shí)理解能力臨床邏輯思維能力有效溝通和交流能力觀察組對(duì)照組t值P值23 23 4.35±0.42 2.79±0.54 10.936 0.000 4.29±0.37 2.85±0.37 13.198 0.000 3.89±0.26 3.11±0.28 9.790 0.000 4.19±0.76 3.46±0.28 4.323 0.000 3.98±0.61 2.26±0.37 11.562 0.000

2.3兩組實(shí)習(xí)生滿意度評(píng)價(jià)

觀察組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組實(shí)習(xí)生滿意度評(píng)價(jià)[n（%）]

3　討論

以往的呼吸內(nèi)科教學(xué)查房采用的是傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即每2周進(jìn)行1次教學(xué)查房[9]。臨床教學(xué)查房是結(jié)合具體病例分析判斷的一種教學(xué)方法，是教學(xué)與臨床的有機(jī)結(jié)合[10-12]。臨床教學(xué)查房是實(shí)施技術(shù)主導(dǎo)、提高專業(yè)技術(shù)水平活動(dòng)方式之一，利用臨床常見(jiàn)病癥進(jìn)行教學(xué)[13]，向?qū)嵙?xí)生講解臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇見(jiàn)的問(wèn)題，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生分析和解決問(wèn)題，提高其學(xué)習(xí)能力以及解決問(wèn)題的能力，并逐漸形成獨(dú)立的臨床診療思維[14]。

以往我：呼吸內(nèi)科教學(xué)查房中一般采用傳統(tǒng)教學(xué)查房模式，由教師預(yù)先準(zhǔn)備選擇病例，對(duì)疾病的相關(guān)理論進(jìn)行完整講解，并穿插一些提問(wèn)。傳統(tǒng)的教學(xué)模式開(kāi)展中，師生定位明確[15]，實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)完全在固定模式下實(shí)現(xiàn)，教學(xué)內(nèi)容過(guò)于枯燥，實(shí)習(xí)生往往是被動(dòng)參與教學(xué)過(guò)程[16]，不少實(shí)習(xí)生的臨床知識(shí)仍然停留在見(jiàn)習(xí)時(shí)的水平，對(duì)于解決問(wèn)題能力并無(wú)太大的作用。現(xiàn)代教育要求向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)出具有創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力的醫(yī)學(xué)人才，因此在教學(xué)中，應(yīng)以實(shí)習(xí)生為中心，整合傳統(tǒng)教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)和信息技術(shù)，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行講解。在教學(xué)活動(dòng)中，教師作為組織者、幫助者而存在，為實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)提供必要的學(xué)習(xí)情境，提高實(shí)習(xí)生主動(dòng)性和積極性。我：在臨床教學(xué)查房中引入臨床路徑理念，針對(duì)呼吸內(nèi)科某種疾病監(jiān)測(cè)、治療等制訂嚴(yán)格的診療順序、診療計(jì)劃，從而減少資源浪費(fèi)。臨床路徑教學(xué)法的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在不少報(bào)道中有體現(xiàn)，田代印等[17]將臨床路徑的教學(xué)方法應(yīng)用于小兒呼吸內(nèi)科教學(xué)中，結(jié)果顯示臨床路徑的教學(xué)方法具有一定的優(yōu)勢(shì)和較好的效果，且隨著越來(lái)越多的學(xué)生參加到這種教學(xué)方法中來(lái)，對(duì)小兒呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)將起到一定的積極作用，研究結(jié)果指出采用臨床路徑教學(xué)能夠提高理論知識(shí)成績(jī)、操作能力以及滿意度[18]。我：在呼吸內(nèi)科教學(xué)查房中采用臨床路徑式教學(xué)法，組織實(shí)習(xí)生模擬征詢，組織臨床教學(xué)內(nèi)容，與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，取得了較好的教學(xué)效果。結(jié)果顯示，觀察組實(shí)習(xí)生課堂效果各指標(biāo)評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），教學(xué)滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），與以往的報(bào)道結(jié)果[18]一致。付強(qiáng)等[19]研究結(jié)果表明，采用臨床路徑教學(xué)法有利于轉(zhuǎn)變教師的教學(xué)模式，教師能夠教導(dǎo)實(shí)習(xí)生學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)，在臨床教學(xué)階段，逐漸轉(zhuǎn)變實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)態(tài)度，通過(guò)逐步訓(xùn)練，提高實(shí)習(xí)生完全獨(dú)立學(xué)習(xí)能力。

臨床路徑教學(xué)法在改變實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)態(tài)度方面有很大的幫助，臨床路徑教學(xué)法能夠提供更加程序化的診療計(jì)劃[20-24]，教師教學(xué)更加方便，實(shí)習(xí)生也能夠在積累知識(shí)的同時(shí)勇于創(chuàng)新。從本研究可以看出，采用臨床路徑式教學(xué)法能夠提高實(shí)習(xí)生獲取知識(shí)能力、臨床思維能力以及創(chuàng)新能力等。這是因?yàn)榕R床路徑式教學(xué)法要求實(shí)習(xí)生提前準(zhǔn)備與疾病相關(guān)的資料，因此實(shí)習(xí)生需要初步了解疾病的診斷和治療；教學(xué)中要求實(shí)習(xí)生進(jìn)行討論，實(shí)習(xí)生需自行查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行獨(dú)立臨床思維活動(dòng)；在討論環(huán)節(jié)，通過(guò)討論加深對(duì)疾病的理解，使實(shí)習(xí)生獲取知識(shí)的能力大大提高。臨床路徑教學(xué)法是醫(yī)務(wù)工作者總結(jié)出來(lái)的一種教學(xué)方法，與常規(guī)教學(xué)比較，實(shí)習(xí)生具有更加清晰的臨床思維，能夠?qū)⒆约核鶎W(xué)與臨床實(shí)際結(jié)合在一起，更加全面地獲取知識(shí)，并進(jìn)行歸納總結(jié)，提高臨床思維能力。臨床路徑式教學(xué)法強(qiáng)調(diào)自學(xué)過(guò)程，在教學(xué)中不斷啟發(fā)實(shí)習(xí)生提出問(wèn)題，分析疾病的病因、診治、轉(zhuǎn)歸，提高實(shí)習(xí)生自主探索創(chuàng)新能力。

綜上所述，在呼吸內(nèi)科查房教學(xué)中采用臨床路徑式教學(xué)法能夠提高教學(xué)效果，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)教學(xué)的滿意度，具有推廣價(jià)值。

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APPlication of clinical Pathway teaching method in teaching rounds of ResPiratory DePartment of Internal Medicine

YANG Li
Department of Respiratory Medicine,the First Affi1iated Hospita1 of Wenzhou Medica1 University,Zhejiang Province, Wenzhou325000,China

G643

A

1673-7210（2016）04（a）-0142-04

浙江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（LQ13H010002）。

楊莉（1978.12-），女，醫(yī)學(xué)博士；研究方向：慢性阻塞性肺疾病與肺動(dòng)脈高壓。

（2015-11-18本文編輯：程銘）