經導管國產封堵器介入治療膜周部室間隔缺損患兒的療效隨訪

蔣威，胡暉，王飛，莫展，黃葆瑩（廣東省佛山市第一人民醫院 .兒科；.心內科；.超聲診療中心，廣東 佛山 58000）

經導管國產封堵器介入治療膜周部室間隔缺損患兒的療效隨訪

蔣威1，胡暉2，王飛3，莫展3，黃葆瑩1
（廣東省佛山市第一人民醫院 1.兒科；2.心內科；3.超聲診療中心，廣東 佛山 528000）

目的隨訪觀察經導管國產封堵器介入治療膜周部室間隔缺損（PMVSD）患兒的療效及并發癥。方法選擇2011年7月-2014年12月該院使用國產封堵器行介入治療的PMVSD患兒52例，所有患兒在X線透視及超聲下行室間隔缺損（VSD）封堵術治療，術后即刻行左心室、升主動脈造影，超聲心動圖評價治療效果。術后1 d、1、3、6、12及24個月及以后每隔1年定期復查，評價短期及中遠期療效，包括經胸超聲心動圖評價分流和返流情況，心臟大小及心功能情況。同時行心電圖檢查觀察有無心律失常。結果①48例患兒治療成功，4例未能封堵成功，手術成功率92.31%。②對48例患兒進行了臨床隨訪，中位隨訪時間23.6個月（12～48個月）。其中，4例患者術后1 d存在微量或少量殘余分流，即刻殘余分流率8.33%，術后殘余分流量逐漸減少，術后1個月2例分流完全消失，2例仍存在微量或少量分流，殘余分流率4.17%。6例患兒出現傳導阻滯，其中右束支傳導阻滯5例，左束支傳導阻滯1例。1例患兒出現交界性室性異搏心率，心律失常發生率為14.58%。術后24個月新出現微量或少量返流2例，無封堵器脫落、血栓栓塞、感染性心內膜炎或猝死等。③患兒術后12和24個月的心臟大小均較術后1d增大（P<0.05），但均在正常范圍內。而術后12個月、24個月、術后1 d與術前的心功能比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論經導管國產封堵器介入治療小兒膜周部室間隔缺損成功率較高，術后并發癥發生率低，中遠期療效確切，值得臨床推廣應用。

室間隔缺損；封堵器；介入；隨訪

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是先天性心臟病中最常見的類型，約占先天性心臟病的25%～30%，其中70%左右為膜周部室間隔缺損（perimembranous ventricular septal defect，PMVSD）[1]。外科開胸手術治療被認為是VSD的經典方法，但開胸手術對患者創傷較大，經導管封堵介入治療是近年來在臨床上開始應用的又一種治療VSD新方法，具有創傷小、療效確切、術后并發癥低等優點，在部分類型的室間隔缺損適應證上，效果優于開胸手術治療方法[2-3]。

目前，臨床上治療PMVSD主要采用美國Amplezer膜周部VSD偏心型封堵器，其價格昂貴，也影響了該法的推廣應用[4]。近年來，我國自行研發了國產封堵器，大大降低了治療費用[5]。為探討經導管國產封堵器介入治療PMVSD患兒的中、長期療效，筆者對在佛山市第一人民醫院接受國產封堵器介入治療的患兒進行了隨訪觀察，現報道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

選擇2011年7月-2014年12月本院使用國產封堵器行介入治療的PMVSD患兒52例。納入標準：①所有患兒經超聲心動圖檢查確診為單純膜周部室間隔缺損；②年齡>3歲，體重>10kg；③左向右分流；④無主動脈瓣返流。排除標準：①活動性心內膜炎或存在其他感染性疾病；②導管路徑或封堵器安裝部位存在靜脈血栓；③合并出血性疾病；④存在心功能不全或肝腎功能異常者。其中，男性22例，女性30例；年齡3～12歲，平均（6.8±2.3）歲。VSD直徑（5.02±2.13）mm；VSD類型：單純VSD 48例（92.30%），外科術后殘余漏2例（3.85%），復合畸形2例（3.85%）。

1.2主要器材

國產VSD封堵器（深圳先健科技有限公司生產），封堵器腰部直徑4～20mm，長度2mm。輸送器材由輸送鞘（6～12 F）、擴張管、推送管、負載導管和旋轉器組成。

1.3治療方法

10歲以下患兒進行全身麻醉，10歲以上患兒應用1%利多卡因局部麻醉，所有患兒行經皮右側股動脈、股靜脈穿刺，先完成心導管檢查，然后將豬尾導管送至主動脈根部和左心室，完成升主動脈及左心室造影，確定VSD類型、大小及缺損位置等。確認存在介入治療適應證后建立靜脈軌道。首先將5 F右冠狀動脈造影導管經股動脈送入左心室，將導管逆時針旋轉，使其通過缺損部位進入右心室，在導管內向肺動脈導入260cm導絲，將網籃套住導絲后將其從股靜脈拉出體外。將輸送長鞘沿動靜脈軌道送至左心室，選擇合適型號的國產封堵器進行VSD封堵，在超聲心動圖引導結合X線透視下放置封堵器，隨后聽診確定胸骨左緣3～4肋間收縮期雜音是否消失，5min后行左心室和主動脈造影，確認封堵器形態和位置是否良好，有無殘余分流和反流現象，確認良好后逆時針旋轉輸送導絲，釋放封堵器。

術后給予常規抗感染治療，24 h內給予低分子肝素2次，術后口服阿司匹林3～5 mg/（kg·d），共6個月。

1.4術后隨訪及觀察指標

術后即刻行左心室、升主動脈造影，超聲心動圖評價治療效果。所有患者術后進行隨訪，分別于術后1 d、1、3、6、12和24個月以及術后每隔1年定期復查，評價短期及中遠期療效，包括經胸超聲心動圖評價分流和返流情況，心臟大小情況即左心房（left atrium，LA）、右心房（right atrium，RA）、左心室（leftventricle，LV）及右心室（right ventricle，RV）厚度、左心室舒張末期直徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD），心臟功能情況即射血分數（ejection fraction，EF）、左室短軸縮短分數（fractional shortening，FS）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、心輸出量（cardiac output，CO）。同時行心電圖檢查觀察有無心律失常。

1.5統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析。試驗資料主要為多時點重復觀測資料，數據以均數±標準差（±s）表示，均行正態及球型性檢驗。多時點綜合分析為單因素重復測量方差分析，兩兩時點間的比較采用差值t檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1手術情況及并發癥

52例接受治療的患兒中，48例患兒治療成功，共植入封堵器48枚，4例放棄封堵，手術成功率為92.31%。放棄封堵原因為：術中出現中-大量主動脈瓣狹返流3例，術中發現肺動脈高壓1例。4例患兒在術后即刻存在微量或少量殘余分流，即刻殘余分流率為8.33%。之后殘余分流量逐漸減少，1個月后2例分流完全消失，2例仍存在微量或少量分流，殘余分流率為4.17%。7例患兒出現心率失常，其中6例患兒出現傳導阻滯，包括右束支傳導阻滯5例，左束支傳導阻滯1例，1例患兒出現交界性室性異搏心率，心率失常發生率為14.58%。術后12個月新出現微量或少量返流2例，無封堵器脫落、血栓栓塞、感染性心內膜炎或猝死等。

2.2術后隨訪

48例患兒完成中長期隨訪，中位隨訪時間23.6個月（12～48個月）。

2.3術后心臟大小情況

患者術后1 d、12及24個月的LA厚度、LV厚度、RA厚度、RV厚度、LVEDD不完全相同，差異有統計學意義（P<0.05）。兩兩比較發現，患者術后12 和24個月的心臟大小指標均較術后1 d增大，差異均有統計學意義（P<0.05），但均在正常范圍內；而術后12與24個月指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。詳見表1。

2.4術后心臟功能情況

患兒術后12個月、術后24個月、術后1 d與術前EF、FS、SV及CO水平比較差異無統計學意義（P>0.05），提示患兒術后心臟功能表現正常，詳見表2。

表1　患兒術后不同時期心臟大小指標比較 （n=48，±s）

表1　患兒術后不同時期心臟大小指標比較 （n=48，±s）

觀察指標LVDD/cm Y0：術后1d　21.12±8.34　16.07±5.78　43.56±20.12　21.87±10.55　3.55±0.67 Y1：術后12個月　25.87±12.45　22.87±11.67　60.52±28.77　27.54±12.67　3.98±2.12 Y2：術后24個月　27.64±13.67　23.81±12.42　62.14±28.09　28.94±14.13　4.03±2.22LA/mlRA/mlLV/mlRV/ml重復測量方差分析H-F調整系數　0.9680　0.6808　1.0067　1.0301　0.9482調整后F值，P值　16.391，0.000　43.748，0.000　63.338，0.000　47.025，0.000　2.985，0.087調整后t值，P值Y1 vs Y0　4.695，0.000　6.886，0.000　8.819，0.000　7.793，0.000　1.990，0.050 Y2 vs Y0　5.257，0.000　7.026，0.000　9.771，0.000　9.017，0.000　2.001，0.047 Y2 vs Y1　1.426，0.160　1.893，0.064　0.982，0.331　1.737，0.089　0.225，0.823

表2　患兒術后不同時期心臟功能指標比較 （n=48±s）

表2　患兒術后不同時期心臟功能指標比較 （n=48±s）

觀察指標CO/（L/min）Y0：術前　64.75±5.73　35.38±5.45　50.87±18.65　4.13±1.23 Y1：術后1 d　65.12±6.87　35.26±5.24　48.96±17.85　3.97±1.18 Y2：術后12個月　64.88±7.02　34.45±5.87　48.81±22.75　3.90±1.32 Y3：術后24個月　64.32±6.75　34.12±5.34　47.89±21.09　3.92±1.37EF/%FS/%SV/ml重復測量方差分析H-F調整系數　0.9793　0.8250　0.9929　0.9326調整后F值，P值　0.953，0.388　1.688，0.242　1.850，0.161　1.500，0.286

3　討論

PMVSD是VSD的常見類型，也是先天性心臟病中最常見的類型，其自然病程差異很大。小缺損閉合率高，大缺損閉合率低，隨肺動脈壓的升高可以引起不同程度的癥狀，嚴重者可發生心力衰竭死亡[6-7]。由于PMVSD靠近主動脈瓣、房室瓣及傳導纖維等重要結構，對其進行封堵治療可能引起一系列并發癥，因此對于PMVSD的經導管治療是臨床上富有挑戰性的問題[8]。1988年美國人Lock率先應用雙傘閉合器治療PMVSD，取得了成功，隨后出現的各種封堵器械開始應用于PMVSD的治療[9-11]。國產封堵器由于治療費用大大低于進口封堵器，主觀感覺臨床實踐上效果大體一致，近年來越來越受到青睞，極大促進了VSD介入治療術在我國的發展。

本研究結果顯示，52例患者有48例患兒治療成功，4例放棄封堵，技術成功率92.31%。放棄封堵原因為：術中出現中-大量主動脈瓣狹返流3例，術中發現肺動脈高壓1例。分析放棄封堵的原因筆者認為患者的篩選對于PMVSD的介入治療至關重要。國外有研究報道對于VSD患者術前進行經胸心臟彩超檢查可以預測手術成功率[12]，而筆者認為對于PMVSD患者在接受手術治療前應進行經胸心臟彩超檢查，對于存在中-大量主動脈瓣狹返流、肺動脈高壓或主動脈瓣返流的患兒不適合進行封堵器介入治療。

從手術安全性和術后并發癥來看52例接受國產封堵器介入治療的PMVSD患兒中無1例死亡，術后主要并發癥是殘余分流。研究表明，殘余分流的發生率為3.1%～7%，并且不易治療，嚴重的患者需要進行2次手術，本研究中4例患者術后即刻出現殘余分流，即刻殘余分流率為8.33%，術后1個月2例分流完全消失，2例仍存在微量或少量分流，殘余分流率4.17%。殘余分流均為微量-少量，隨著隨訪時間的延長，殘余分流能進一步下降，且這種微量-少量的殘余分流對心臟大小及其功能均無影響，無需進行2次手術。發生殘余分流的患者主要原因是：一方面是封堵器過小及多孔型室缺，不能完全覆蓋入口；另一方面，術中的二維成像圖的造影中未能顯示缺損孔。因此，術者需要進行多角度的觀察，對于室缺位置進行確認，并選擇合適大小的封堵器。此外，還可能發生心律失常，研究中7例患者出現心律失常，心律失常發生率為14.58%。主要原因是封堵器可能會影響心臟肌肉組織，升高組織興奮性，臨床多表現為加速性室性自主心律，但是對于預后并無不良影響[13]。

從封堵治療的中長期隨訪來看，48例患兒無封堵器脫落、血栓栓塞、感染性心內膜炎或猝死等。患兒術后12及24個月左右心房心室厚度及LVEDD均較術后1d顯著增大，但均在正常范圍內。正常情況下封堵治療阻斷了心室水平的分流，患者術后體循環血流量增加，肺循環血流量減少，從而改變了VSD患兒自然病程，心臟增大得以阻止[14-15]。但本研究中的患者術后心臟增大，這主要由于患者均為12歲以下兒童，其心臟大小隨生長發育而增大所致。患兒術后12個月、術后24個月、術后1 d與術前心功能指標比較差異無統計學意義，表明手術后兒童心功能并未發生影響。目前，學術界對于經導管封堵器治療PMVSD是否能引起心功能改變仍沒有定論。國外有研究報道患兒心臟大小和心功能在術后短期內發生改變，但大多研究為短期觀察，對手術后長期觀察較少[16]。本研究通過對患兒術后24個月的觀察發現患兒術后心功能無顯著變化，其原因可能是所選擇患兒術前心功能尚處于正常范圍，因此封堵后患兒心功能并未發生改變。證實封堵手術不會影響患兒心功能，手術安全有效。

雖然本研究的樣本量較少，無對照組進行比較研究，且為單中心報道，試驗結果并不具有代表性，還需要進一步的多中心大型隨機對照實驗來完成，但是研究結果提示了經導管國產封堵器治療膜周部室間隔缺損患兒具有良好的臨床療效，且并發癥發生率下降，不影響患兒的心臟正常功能，可以為臨床醫師在治療PMVSD方面提供思考方向，并在臨床上進行推廣應用。

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（王榮兵編輯）

Follow-up of transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect children with modified doubel-disk occluder device

Wei Jiang1，Hui Hu2，Fei Wang3，Zhan Mo3，Bao-ying Huang1
（1.Department of Pediatrics；2.Department of Cardiology；3.Ultrasonic Diagnosis and Treatment Center，the First People's Hospital，Foshan，Guangdong 528000，China）

Objective To follow up effect of the transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect （PMVSD）children with modified doubel-disk occluder device.Methods 52 cases of PMVSD children who received interventional treatment using domestic occluder monitored by X-ray and ultrasound from July 2011 to December 2014 were analyzed.The therapeutic effects were evaluated immediately after the implantation by angiography of left ventricular and aortic，and ultrasound cardiogram.1 days，1 month，3 months，6 months，12 months，24 months follow-ups were performed to evaluate the short-term，mid-term and long-term efficacy，in which transthoracic echocardiography was used to diagnosis of shunt and regurgitation and to detect cardiac size and function，and electrocardiogram was performed to inspect the.Arrhythmia.Results Of the 48 successfully treated patients，4 cases failed to be implanted，the success rate was 92.31%.Follow-up of 48 patients were completed，and the median follow-up time was 23.6 months（12～48 months）.Postoperative trace or small residual shunt immediately were found in 4 patients so that the residual shunt rate was 8.33%.Then postoperative residual volume reduced gradually1 monthslater，2 cases of shunt disappeared completely，but there were still 2 cases existing small quantity residual，and the residual shunt flow rate was 4.17%.There were totally 6 cases of atrioventricular block，5 of which suggested right bundle branch block，and with 1 case having left bundle branch block and with 1 case occurring borderline idioventricular rhythm.The incidence of arrhythmia was 14.58%.There were 2 new cases of trace or a small amount of reflux.No shedding of occluder，infective endocarditis，and thromboembolism occurred.The cardiac size on postoperative 12 month and 24 month significantly increased compared with that of 1 day（P＜0.05），which were within the normal range.The cardiac function on postoperative 12 month，24 month and1 day were found no significantly difference to the preoperative condition（P＞0.05）.Conclusion Transcatheter domestic occluder in transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect in children was successful at a comparatively high rate，and appeared a low incidence of postoperative complications，and the long-term curative effect was reliable，worthy of clinical application.

ventricular septal defect；occluder device；interventional；follow up

R 541.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.026

1005-8982（2016）04-0119-05

2015-08-18